中西醫護理結合骨科損傷控制理論在嚴重骨盆骨折患者中的運用

王春梅 王倩（重慶三峽中心醫院，重慶404000）

·護理·

中西醫護理結合骨科損傷控制理論在嚴重骨盆骨折患者中的運用

王春梅 王倩△
（重慶三峽中心醫院，重慶404000）

目的觀察骨科損傷控制理論在嚴重骨盆骨折患者護理中的運用。方法32例患者按照DCO理論對其實施救治，給予中西醫護理及康復指導。急救過程中重視患者病情評估，盡早判斷骨折部位及合并傷情況，控制出血，穩定骨盆，積極抗休克，確保患者得到安全救治。結果所有患者由筆者所在醫院急診科接診，完成初步檢查和治療時間為32～60min，平均（46±13）min；所有患者均安全送達相關專科繼續治療，25例患者后期于我院骨科行內固定手術，7例患者后期繼續外支架保守，最終均康復出院。結論DCO在嚴重骨盆骨折患者早期急救護理過程中具有指導性意義，可減少多器官功能衰竭造成死亡，間接提高了患者的存活率。

嚴重骨盆骨折中西醫護理骨科損傷控制理論急救

調查顯示，導致骨盆骨折的因素主要有車禍傷、高處墜落傷及擠壓傷等，其中車禍傷導致的約占85%［1］。骨盆骨折作為一種嚴重外傷，又約占骨折總數的1%～3%，50%以上伴有多發傷或合并癥，致殘率高達50%～60%［2］。若出現盆腔臟器合并傷及創傷性失血性休克或救治不當時死亡率可達10.2%［3］。因此，第一時間有效地控制骨盆骨折患者的創傷情況，將是提高骨盆骨折患者生存率的有效途徑。骨科損傷控制理論（DCO）強調早期的臨時固定（一般在24 h內），待病情穩定后再給予二期治療［4］。本研究將DCO理論融入嚴重骨盆骨折患者護理過程中，結合康復指導及治療，獲得了滿意的臨床效果，大大降低了患者死亡率及并發癥發生率。現報告如下。

1資料與方法

1.1病例選擇經急診X片和（或CT）確診為骨盆骨折，部分患者伴不同程度其他損傷。所有患者首診科室均為筆者所在醫院急診科，由急診科出診運送，急診時均伴不同程度休克癥狀，后期有骨科、康復科及其他相關科室參與。本次研究過程均獲取患者或家屬同意，并簽署知情同意書，符合本院醫學倫理委員會提出的倫理要求。

1.2臨床資料選取2012年2月至2015年12月重慶三峽中心醫院收治的骨盆骨折患者32例，其中男性18例，女性14例；年齡34～56歲，平均（42.00±12.70）歲；18例交通事故，10例墜落傷及4例擠壓傷；Tile分型［5］穩定型（A型）16例，垂直穩定旋轉不穩定型（B型）10例，垂直旋轉均不穩定型（C型）6例；28例為閉合型，4例為開放型；15例患者伴隨不同程度其他部位損傷，其中合并脊柱3例，顱腦2例，血氣胸（肋骨骨折所致）2例，尿道損傷2例，腹腔臟器3例，四肢長骨骨折3例。

1.3急救處理方法對接診患者首先應對其病情進行全面評估，最短時間內盡可能地明確受傷部位，確定最急迫危險傷情，選擇加壓包扎及填塞方法止血，然后迅速建立靜脈通路給予補液，最后針對骨折情況做好相應的固定再實施搬運。轉運過程中，針對患者病情做好密切觀察，同時根據患者的致命傷情，及時和相關科室提前做好聯系，做到盡量縮短相關專科科室治療的時間。在融入DCO理論的過程中，嚴格按照如下步驟進行：第一，建立靜脈通道，快速補液、輸血，以補充血容量，傷口清創包扎止血，并評估骨盆是否需要運用外固定架固定來控制骨盆的出血；第二，為防止其他臟器功能障礙，在控制好出血后，積極采取措施改善凝血功能，糾正酸中毒；第三，待生命體征穩定后，再根據情況評估是否給予骨盆內固定手術。

1.4護理措施1）觀察與評估：護理人員快速評估傷情，快速判斷有無通氣障礙，明確肢體遠端靜脈充盈狀況，詳細詢問病史。結合患者急診檢查結果、臨床表現、受傷情況及生命體征，判斷患者危險狀況；及時了解患者有無早期休克臨床表現，如口感、口渴、發冷等。了解胸部、腹部相關癥狀；了解肢體溫度、感覺、運動、血運情況；記錄患者脈搏、血壓、體溫和意識情況，記錄液體出入量及尿量的變化，以及甲床充盈時間及皮膚黏膜色澤及彈性情況。注意室內溫度調節（宜為20℃）；昏迷患者須保持其呼吸道通暢，給予吸氧；做好心理護理，針對患者情緒變化做好安撫，以降低負面影響；患者疼痛護理也是減輕患者情緒變化的有力措施。2）失血性休克的控制：吸氧，常規留置導尿，迅速給予生命體征監測；同時快速給予患者上肢建立多條靜脈通路，以便盡快補充血容量；當患者出現嚴重休克時，周圍靜脈往往出現塌陷的現象，給穿刺帶來困難，此時最好采取中心靜脈置管，同時檢測中心靜脈壓，確保靜脈暢通；補液時應遵循先晶體后膠體原則，并首先快速滴注平衡液［6］。早期為維持有效循環，輸液速度可達2000～3000mL/h。在中心靜脈壓監測過程中，如果出現過高，則有可能并發肺水腫，同時提示右心功能不全現象；如過低，則提示血容量低，提示需加快補液（中心靜脈壓正常值0.49～0.98 kPa）。如果針對患者出血為完全止血時，有學者認為此前不能過度提高血壓，保持平均動脈壓60mmHg即可，目的是讓機體發揮最大限度地自主止血功能，提高存活率，待止血后再行常規容量［7-9］。3）穩定骨盆、控制失血：由于骨盆骨折后，很容易出現骨折端移位，不但會加重出血，而且還可能會損傷到毗鄰臟器，因而穩定骨盆，制動骨盆就顯得非常重要。在危重期，往往僅采用簡單的外固定結合牽引來穩定骨盆，此舉不但保護了骨折端附近血管神經，也預防了繼發出血［10］。本研究中常采取外固定架對研究對象行早期穩定骨盆；在進行擇期手術前，避免過多搬動患者，對針眼處行定期消毒，隨時觀察患者病情變化；對于開放性骨盆骨折患者，填塞紗布時準確記錄數量，為防止血管不可逆損傷，盡量使用血管夾，根據血壓變化情況判斷患者有無活動性出血，有無其他臟器損傷等。4）合并傷觀察、護理：在抗休克同時，護理團隊還應協助醫生對患者行進一步檢查及確定性治療。由于骨盆骨折常合并膀胱、尿道、胸腹及脊髓等損傷，對于恥骨聯合分離及雙側恥骨支骨折的患者，其尿道損傷的發生率較高，這類患者應觀察有無排尿困難，有無血尿或無尿現象，會陰部有無腫脹，有無瘀血，同時常規留置尿管；對于女性患者，必要時可以請婦產科醫生會診；有腹脹、腹痛及腹肌緊張等情況時，應考慮腹部臟器損傷，當休克癥狀無法緩解，需觀察患者或腹部體征加重的情況，考慮剖腹探查，同時觀察腹股溝、足背部動脈搏動情況，排除股動脈及髂外動脈損傷情況，檢查肛門有無異常，下肢運動感覺有無異常，排除肛門損傷及脊髓神經損傷情況等。5）中藥用藥護理：內服外敷活血化瘀及利水消腫的中藥方：大黃、茯苓皮、懷牛膝、澤瀉、當歸、地鱉、豬苓、赤芍各15 g；枳殼、澤蘭、沒藥、柴胡、車前子、桔梗、益母草、桃仁、粉防己各12 g；若體質虛證者另加黃芪15 g；失血過多、虛證者，另加熟地黃、丹參及黨參各20 g，同時去地鱉；體質熱證者加梔子12 g；體質寒證者加川烏15 g。療程為2周，口服，每日1劑。外敷亦每日1劑。6）中醫飲食護理：中醫認為骨折患者飲食護理一般分為3個階段［11］，第1階段（術前急術后1～3周）：此階段患者氣血皆虧，無食欲或食欲不佳，患者應以清淡飲食為主，少食多餐，忌辛辣、油膩及生硬冷等刺激性食物。多食富含礦物質、纖維素及維生素等易消化食物，搭配適量果蔬預防便秘等。第2階段，病情穩定后，以雞蛋、瘦肉、雞湯等扶正之物為主。第3階段，一般指患者骨盆骨折已行內固定術后1個月左右，以高能量、高蛋白食物為主，配伍山藥、大棗、枸杞、龍眼、豬蹄等補虛之物。7）情志護理：骨盆骨折后，因傷情較為嚴重，可致患者出現恐懼與焦慮癥狀，此時醫護人員應加強患者心理護理多與患者溝通。采用中醫情志護理中的以情勝情和借情移情來降低患者憂慮、抑郁程度，轉移其注意力，從而克服抑郁，緩解憂慮等［12］；同時，醫護人員應向患者講解骨盆相關基礎知識，并將類似已經好轉的病例舉例，以鼓勵患者，聯合家屬及社會的作用，盡可能幫患者樹立戰勝疾病的信心，以便能更好地配合臨床治療和臨床護理。

1.5康復治療及指導當患者休克期過后，指導患者開始做踝關節的主動背伸、跖屈練習，必要時給予患者床旁被動按摩肢體，以預防深靜脈血栓，減少褥瘡發生率；同時結合后期常規骨盆X片了解患者情況，并指導患者盡可能早地進行床上早期其他自主活動，如直腿抬高練習，大腿水平內收外展練習，也可以運用枕頭指導患者進行床上肌肉等長收縮訓練，具體做法：將合適高度的枕頭分別置于患者的大腿下、腘窩下及小腿下，指導患者主動用力下壓枕頭，3個部位分別針對臀大肌、股四頭肌及腘繩肌進行等長收縮訓練。每次3組，15個1組，組間間隔30 s。同時結合針灸、電針、蠟療等傳統康復治療，以進一步促進血液循環，減少疼痛，消除腫脹，局部可給予艾條熏灸，促進積液吸收。

2　結果

所有患者由我院急診科接診，完成初步檢查和治療時間為32～60min，平均（46±13）min；所有患者均安全送達相關專科繼續治療，25例患者后期于我院骨科行內固定手術，7例患者后期繼續外支架保守，配合有效的中、西醫護理及康復治療，最終均康復出院。

3　討論

DCO強調早期臨時固定，病情穩定后行二期治療。手術時間太長很容易引起酸中毒、低體溫及凝血功能紊亂的死亡三聯征，進而導致多器官功能衰竭的免疫級聯反應［13］。因此，減少手術引起的二次打擊，使患者從免疫打擊中盡快恢復則顯得非常重要。DCO旨在針對于損傷的穩定和控制，減少外科手術操作的額外負擔，并采用外固定支架而非早期內固定修復骨折損傷。

本研究中運用了中藥復方藥劑的內服外敷，其作用主要是有利于瘀血積液的排出，保護組織，預防壞死。還運用中醫手段，對各個時期患者的飲食給予辨證調理，調理后患者的食欲得到增強，同時也增加飲食營養，氣血得以恢復，利于傷口愈合。針灸、推拿等治療不但能緩解患者疼痛，促進血液循環，還能減緩肌肉萎縮等。總之，護理中融入中醫思維，對患者辨證地從多角度給予循證護理，彌補了常規西醫護理的不足，促進了患者康復，提高了患者療效，改善了患者的生活品質［14-16］。

本研究將DCO理論運用于骨盆骨折患者的急救護理過程中，強調了患者的分階段救治，目標非常明確，第1階段主要以挽救生命為主，第2階段主要以穩定患者生理功能為主，最后的第3階段才是單純內固定手術治療。護理人員在各階段應把握好護理的重點，及時準確反饋患者病情信息，在進行嚴重創傷救治中奠定了基礎。在納入對象中，所有患者均為嚴重骨盆骨折病例，臨床護理中，應嚴格遵循規范的臨床護理路徑，初步檢查應控制在最短時間內完成，盡可能縮短轉至專科治療的時間。在本研究的骨盆骨折患者護理過程中，護理團隊對其實施DCO護理，為患者的治療及搶救均贏得了寶貴時間，所有患者均得到了及時有效的救治，得到了很好的臨床治療效果，在臨床護理中值得推廣。

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R248.2文獻標志碼：B

1004-745X（2016）07-1454-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.068

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2016-03-12）