溫膽湯加減治療痰熱證驗案三則

王文萍

廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東　廣州　510405

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溫膽湯加減治療痰熱證驗案三則

王文萍

廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州510405

【摘要】以溫膽湯加減治療失眠、咳嗽、胸痹驗案三則，說明溫膽湯可用于治療多種內科雜病屬痰熱互結者，且療效確切，在擴大溫膽湯的應用范圍的同時，體現中醫異病同治的原則。

【關鍵詞】溫膽湯；痰熱證；失眠；咳嗽；胸痹

溫膽湯出自唐代《備急千金要方》，原主治“大病后虛煩不眠”、“膽虛痰熱不眠，虛煩驚悸，口苦嘔涎”等癥。溫膽湯現多用于治療失眠、癲狂、郁證、眩暈、胸痹等屬痰熱證者。筆者運用此方治療內科雜病，療效顯著，故介紹如下。

1失眠

患者男，35歲，2015年8曰29日診。因數日前夜晚駕車經過偏僻的森林受到驚嚇，近三日眠差，感覺恐懼難以入睡，多夢易醒，每晚睡眠時間僅2～3小時左右，白天困倦。易饑，多食則食后胃脹，胸悶，口干。大便一日一次，不通暢，質黏爛，小便可。舌紅苔黃厚，質偏干，脈滑數。診斷為不寐(痰熱擾神)。治宜清熱化痰，寧心安神。方藥：法夏10g，黃芩15g，竹茹10g，枳殼10g，茯苓20g，瓜蔞皮15g，黨參20g，藿香10g，佩蘭10g，合歡皮15g，遠志15g，甘草6g，先予3劑。服用2劑后患者欣喜告知，昨夜睡眠時間延長至6小時，其間醒來1次，并能順利再入睡。效不更方，續服5劑，患者睡眠障礙基本改善，諸癥好轉。

按：《景岳全書·不寐》云：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。”患者心虛膽怯，暴受驚嚇，又見胸悶、口干、易饑、食后胃脹、大便黏爛、舌紅苔黃厚，脈滑數，可辨為痰熱內擾，心神不安。《世醫得效方》載：“十味溫膽湯，治心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥，或異象感惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證。”溫膽湯名為“溫膽”，實為清膽，通過清熱化痰以恢復膽的清凈、溫和升發之性，從而達到溫膽目的，即羅東逸言：“和即溫也，溫之者，實涼之也。”方中以溫膽湯加減清熱化痰，寧心安神，陳皮易瓜蔞皮加強寬胸利氣，合歡皮、遠志以寧心豁痰。因發病時暑濕正盛，加藿香、佩蘭芳香化濁，化濕清暑。

2咳嗽

患者男，50歲，慢性咽炎史，吸煙史30余年，初診2016年1月16日。自訴咳嗽加重半個月，自覺咽中有刺激感，咽癢，咳嗽聲高亢有力，晨起為重，有痰，痰時黃時白，質較稠，易咯出。納眠可，餓則胃痛，食后易困倦。無疲倦乏力，精神可。無口干口苦。近日來腰有酸重感，從事體力勞動后明顯。二便正常。舌暗紅苔黃膩，脈弦滑，右寸較無力。診斷：風邪束肺，痰熱內蘊。治宜祛風止咳，清熱化痰。方藥：法夏10g，竹茹15g，黃芩20g，茯苓20g，瓜蔞皮15g，枳殼10g，防風15g，荊芥15g，黨參20g，川木瓜15g，威靈仙20g，桑寄生15g，甘草6g，先予4劑。二診患者訴咽癢、腰痛減輕，痰量減少，咳嗽減輕不明顯，舌脈同前，遂予前方減荊芥、黨參，加入紫蘇葉15g，苦杏仁15g，浙貝20g，牛膝20g。續服4劑后患者咳嗽明顯減少，咽微癢，無體力活時腰痛不明顯，苔轉黃薄膩。前后共服用12劑，癥狀基本消失。

按：《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”溫膽湯治咳嗽多以中上二焦病變為主。中焦脾胃虛衰，運化失常，聚濕成痰，郁久化熱，痰熱交結，阻滯中焦可見納差痞滿，纏綿難愈；痰隨氣升阻于咽喉，肺氣升降失常，加之冬日寒風凜冽，束其肌腠，皮毛開合失司，見咳嗽有痰、咽中異物感等。患者咳嗽聲音高亢，痰液黃白濃稠，且其舌暗紅苔黃膩，可知患者體質偏實。溫膽湯以中焦為本，清解痰熱化生之源，復中焦氣機升降，佐以行上焦之品，復肺氣宣降，從而使中上焦氣機調達，氣順則一身津液亦隨之而去。案中黃芩、瓜蔞皮、法夏、竹茹清熱燥濕化痰；黨參、茯苓健脾利濕，恢復脾胃運化之職；枳殼行氣化痰；防風、荊芥輕清上揚以祛風利咽，解除表邪；蘇葉、杏仁一升一降，以利肺氣宣肅；浙貝入肺經，清熱化痰散結；川木瓜、威靈仙、桑寄生除濕舒筋通絡，補益筋骨；牛膝利尿通淋，且能引藥行于腰背，活血通經，慮其久病生瘀之變。

3胸痹

患者男，34歲，反復胸悶痛三個月。先前曾在醫院行心臟彩超，示無明顯器質性改變，心電圖提示正常心電圖，但胸悶痛仍時作時止，時有心悸心慌。患者平素多慮，擔憂自己患重病，夜臥不安，多夢。納食減少，食后飽脹，口干，二便正常。見其舌偏暗，苔黃厚，中有裂紋，脈弦滑。診為胸痹(痰熱內阻，胸陽不振)。治宜清熱化痰，通陽宣痹。藥用：法夏10g，竹茹15g，黃芩20g，茯苓20g，薏苡仁20g，瓜蔞皮15g，枳殼10g，薤白10g，黨參20g，桂枝10g，酸棗仁20g，甘草6g。患者服藥5劑后感覺胸悶明顯減輕，感覺呼吸順暢，睡眠改善，情緒平復，繼續予溫膽湯加減治療 半個月，余癥消失。

按：胸痹的發生不外乎外邪侵襲、飲食失調、體虛勞倦、情志失調等，病機實者多見氣滯、痰凝、血瘀等邪氣閉阻胸陽，血脈不通，虛者為氣虛、陽虛、氣陰兩虛。《金匱要略》中認為胸痹的病機為“陽微陰弦“，即胸中陽微不運，下焦陰寒濁氣得以上逆，阻于胸中，不通則痛。案中患者平素多思傷脾，脾失健運，痰濁內生，與熱相結，困阻胸陽，氣機不通，不通則痛。故用溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯以清熱化痰，寬胸理氣，加桂枝以溫陽化氣，酸棗仁以安神寧心，黨參以健運脾胃。

4小結

上述三則醫案雖病不同，但均為痰熱互結所致，以溫膽湯加減清熱化熱，使利濕不傷陰，清熱不損陽，療效顯著，體現仲景異病同治的法則。臨床疾病紛繁復雜，只要以整體論治為核心，將辨病與辨證相結合，就能切合病機，一矢中的。

【中圖分類號】R289.51

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)09-0053-01

(收稿日期：2016.02.19)