腎性貧血的中醫藥治療探討

李一北，馮占榮

(江蘇省沭陽縣中醫院，江蘇沭陽223600)

腎性貧血的中醫藥治療探討

李一北，馮占榮△

(江蘇省沭陽縣中醫院，江蘇沭陽223600)

腎性貧血是慢性腎臟病(CKD)最常見的并發癥，常見于CKD3期以上患者。主要因促紅細胞生成素(EPO)不足和(或)代謝產物、尿毒癥毒素蓄積影響骨髓造血所致。目前西醫療效并不令人滿意，而長期貧血狀態是患者生活質量下降的重要原因。本病屬于中醫虛勞、腎勞范疇，為本虛標實證，病機為脾腎衰敗，濕濁瘀血內阻影響氣血化生所致。其中脾腎虧虛是病變基礎，濕濁瘀血是病情演變的重要病理因素。治宜標本兼顧，給予中藥補脾益腎和絡泄濁等治療可明顯減輕臨床癥狀，提高患者生活質量。

慢性腎臟病;腎性貧血;中醫藥治療

腎性貧血是慢性腎臟病(CKD)最常見的并發癥，也是導致CKD進展和增加心血管并發癥的重要危險因素，主要是因促紅細胞生成素(EPO)不足和(或)代謝產物、尿毒癥毒素蓄積影響骨髓造血所致［1］。一般而言，腎性貧血的程度與患者腎功能損害程度呈正相關，往往CKD3期以上的患者才會發生腎性貧血，而CKD 1、2期患者的貧血以營養不良更為多見［2］。目前西醫主要給予鐵劑、葉酸、刺激紅細胞生成藥物(ESAs)及腎衰一體化等治療。而ESAs極易加重高血壓及出現EPO抵抗，臨床療效并不令人滿意。

1 病因病機

腎性貧血最常見于CKD3期以上患者，即慢性腎功能不全失代償期、腎衰竭期及尿毒癥期，根據其臨床表現，屬于中醫“水腫”“腰痛”“癃閉”“關格”“虛勞”等范疇。中醫雖無腎性貧血之病名，但基本屬于“腎勞”和“虛勞”范疇［3］。從疾病的發生與演變來看，腎性貧血屬于本虛標實、虛實夾雜證。我們認為，本病為正氣虧虛，初起病位在脾腎，日久可損及心肝肺。在疾病早期，以脾腎氣虛為主，隨之病情進展，陽氣漸虧繼而陽損及陰，耗損陰液，由氣及血、由輕至重，最終可導致陰陽兩虛。脾胃為水谷之海，氣血生化之源，一旦脾胃受損、運化失常則無以化生氣血，從而出現氣血虧虛等貧血癥狀。正如《脾胃論》云:“百病皆由脾胃衰而生。”腎為“先天之本”、“主藏精”、“主骨生髓”，因精血同源，腎虛則腎精虧耗，精不能生髓，髓不能生血，精血不能互生，則無以化生血液。脾主運化水谷精微，為“后天之本”，人體一身氣血化生都賴先天腎精充足和后天脾胃的運化，故脾腎虧虛、精血化生不足則導致貧血。可見，脾腎虧虛為腎性貧血的根本原因，治療當脾腎雙補，補益先后天之本。

《景岳全書》記載:“腎氣虛則五臟六腑皆失所恃，而陰陽病變無所不至，腎中精氣不足，則五臟功能均有所損，氣血運行不暢，氣滯血瘀水停，聚濕成痰成濁，濕濁內蘊，郁而化熱，灼爍真陰，致精血耗傷，甚者可生風動。”病至晚期則脾腎衰敗，氣化不利，濕濁瘀血壅塞三焦。其中脾腎虧虛是諸臟虛損的核心，濕濁瘀血是病情演變的重要病理因素，濁毒彌漫三焦對其病機轉變尤為關鍵。若濁毒上犯心肺、邪陷心包，可見神昏嗜睡、痙厥譫語;若下擾肝腎，易致肝腎陰虛、虛風內動，可見眩暈、抽搐甚則神昏。此二證多見于尿毒癥期，病情危篤，需要配合中西醫各種搶救治療。而濁阻中焦，胃失和降，見惡心嘔吐、口中臭穢、脘腹脹滿、便秘、舌苔厚膩，為臨床最多見。此時患者癥狀雖較明顯，但病情并非十分危重，治之往往較易獲效。血瘀、濕濁為本病的重要病理產物，濕濁、瘀血內停，耗傷攻伐氣血，可加重腎性貧血。濁毒是多種原因導致臟腑功能失調、氣血津液運行失常的病理產物，濁毒之邪常膠著難解，氣血津液為之敗壞，臟腑絡脈氣血為之耗竭，臟腑組織形成不可逆損傷，疾病纏綿形成頑證痼疾［4］。此皆為標實證，若病情進展迅速，表現為標實重癥，可給予“急則治其標”。現代醫學亦認為［5］，腎性貧血應綜合治療，重點在治療腎衰竭，血液透析極為重要，能去除尿毒癥毒素，減輕其對骨髓的造血抑制，減少紅細胞破壞，改善貧血。這與中醫藥治療標實證有異曲同工之妙。

腎性貧血患者大都病程漫長，由于臟腑功能衰憊，正氣虧虛，由氣及血、氣血瘀滯、腎絡痹阻而成瘀血，“久病入絡為血瘀”，可見瘀血證是最常見的邪實證候之一。瘀血內停，氣機郁滯更甚，瘀血阻絡，血不歸經，瘀血不去，新血不生，往往加重病情。王紹華等［3］研究證實，腎性貧血邪實證中以血瘀證最為多見，其貧血也最難糾正。

2 治法探討

在慢性腎臟病過程中，正虛邪實貫穿始終，正虛是臟腑氣血陰陽虧虛，其中尤以脾腎氣虛、脾腎陰陽兩虛為多見，在邪實中以血瘀、濕濁為主。我們認為，治療腎性貧血應以標本兼顧為治療原則，以補腎健脾益氣、平補脾腎陰陽作為治本之法，活血和絡、化濕泄濁為治標之法，使邪去正安，以達到“祛邪匡正”的治療目的。筆者所在醫院據此病因病機創立了治療腎性貧血的協定方:生黃芪15～40 g，黨參15 g，蒼白術各12 g，云茯苓15 g，炒薏苡仁30 g，土茯苓30 g，川斷15 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，當歸20 g，雞血藤30 g，三七粉3 g (分2沖服)，仙鶴草30 g，六月雪20 g。若脾腎陽虛明顯、食納尚佳，可酌加血肉有情之阿膠、鹿角膠、紫河車等以填補腎精，仙茅、淫羊藿、巴戟天等補益腎陽;若肝腎陰虛明顯，可加用熟地黃、炒白芍、懷山藥、炙黃精、山萸肉等滋陰養血;若以標實證為主，當據水濕、濕濁、瘀血等輕重分別予以施治。

本方以黃芪、黨參、白術健脾益氣生血。如《溫病條辨·治血論》云:“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。”川斷、桑寄生、杜仲、菟絲子、枸杞子平補腎之陰陽，蒼術、茯苓、薏苡仁、土茯苓、六月雪化濕泄濁排毒。《血證論》云:“瘀血不去，則新血斷無生理。”故選補血活血之當歸、雞血藤，活血化瘀之三七，此外三七還具有補虛強壯的作用，常用于治療虛損勞傷。現代藥理研究發現［6］，三七能促進多功能造血干細胞增殖，具有造血作用;仙鶴草又名脫力草，不僅能收斂止血還可祛瘀生新、補虛強壯。全方以補脾益腎、和絡泄濁為主，用之臨床常可獲得滿意療效。

3 臨證體會

3.1 重視顧護胃氣

臨證需時時顧護胃氣，如《不居集》云:“虛勞日久，諸藥不效，而所賴以無恐者，胃氣也。”在病情穩定階段及腎功能不全早期可給予參苓白術散健脾益氣養血以防微杜漸。在疾病各階段，均可在辨證論治的基礎上酌加陳皮、佛手、谷麥芽、神曲、蒼術等理氣和胃、健脾助運之品。脾胃為氣血化生之源，藥物的作用也依賴于脾胃的敷布與轉輸，這時脾胃功能的強弱往往決定了疾病發生發展及預后。

3.2 應用血肉有情之品

腎性貧血多因脾腎衰敗、腎精虧虛所致，故不少醫家喜用血肉有情之品，如阿膠、鹿角膠、龜板膠、紫河車、鹿血等。此類藥材主要來源于人或動物的某一組織器官或動物整體，相對于植物類補益藥物，因其補虛之效顯著而在中醫防治疾病中廣泛應用。慢性腎臟病患者正氣虧虛、免疫力低下，常表現出虛弱、不足、衰退等表現，服用血肉有情之品可扶助正氣，增強體質，提高機體抗病能力。臨床運用時還需配合運脾理氣和胃之品，其不僅可助脾運化，防止滋膩礙胃，還能促進吸收利用，增強療效。

3.3 有關劑型的建議

腎性貧血多見于慢性腎臟病晚期，患者常有水腫、高血壓、心功能不全等表現，主要因容量負荷過重，往往需要嚴格限水，因而中藥湯劑的運用常常受到限制。筆者認為，此時可采取中藥濃煎或顆粒劑沖服等方法。已進入尿毒癥期行規律透析(包括血液透析、腹膜透析)的患者，常不愿再服中藥治療。而大多數臨床醫師亦未重視中醫藥對此類患者的治療意義。據統計，晚期尿毒癥主要死亡原因是心腦血管并發癥，而并非腎衰竭本身。透析可清除大量代謝廢物和毒素，相當于中醫泄濁排毒法，但并不能治療患者的本虛證。且長期透析患者常常因精微物質的流失出現肝腎陰虛證，甚至風動之象。此時應詳辨氣血陰陽之偏衰，分別給予益氣、養陰、補血、溫陽等治法。可選用中藥顆粒劑或取方磨粉沖服。亦可加蜜煉制成丸、片制劑，此法服用較為方便，療效可靠，價格低廉，可長期服用。

3.4 冬蟲夏草的運用

冬蟲夏草甘溫，可補腎益精、補肺固衛。如《本草從新》記載:“甘平保肺益腎。”《藥性考》曰:“味甘性溫，秘精益氣，專補命門”，對腎性貧血本虛之病機較為適宜。一些關于冬蟲夏草治療慢性腎衰竭的臨床研究［7-8］顯示，冬蟲夏草可改善患者臨床癥狀，提高機體免疫力，穩定和保護腎功能，改善貧血，調整脂代謝紊亂，抗腎間質纖維化，保護腎小管上皮細胞，是慢性腎臟病患者很好的選擇。冬蟲夏草是稀有的名貴藥材，價格較為昂貴，現在臨床廣泛使用的是人工合成品，如百令膠囊、金水寶膠囊等。

4 典型病案

4.1 本虛為主:補益氣血兼以泄濁

案1:患者唐某，男，70歲，2013年1月10日初診:既往有2型糖尿病20年，5年前出現中等量蛋白尿，診斷糖尿病腎病，開始給予雷公藤多苷及西藥控制血糖、血壓、調脂等治療。近2年出現腎功能減退，血肌酐波動于225～380 μmol/L。近3個月來患者自覺疲乏無力、困倦懶言、頭暈、食納漸差。到某院查血常規示紅細胞2.75×1012/L，血紅蛋白55 g/L。癥見乏力、氣短懶言、面色蒼白、納差、夜寐安、大小便尚調，舌質淡胖、苔白膩、脈細。中醫診斷消渴、腎勞，辨證屬氣血虧虛、濕瘀內阻，治當益氣養血為先。處方:炙黃芪45 g，炒當歸15 g，潞黨參15 g，炒白術15 g，淮山藥15 g，仙鶴草30 g，阿膠(烊化)12 g，鹿角膠(烊化)15 g，炙甘草6 g，淡干姜10 g，香砂仁(后下)3 g，熟地黃30 g，谷麥芽(各)15 g，水煎服每日1劑，飯后2次溫服。西醫配合輸血、補充鐵劑及重組人促紅素注射液等治療。服藥半月后乏力、氣短均無，面色轉潤，但出現浮腫、小便量少，查血紅蛋白78 g/L，血肌酐430 μmol/L。患者正氣漸復，標證復顯，仍遵前法以補虛固本，上方加茯苓、薏苡仁、澤蘭化濕利水，虎杖、積雪草、六月雪、土茯苓排毒泄濁以治標。2月12日復查:患者一般情況好，血紅蛋白100 g/L。后患者定期門診復診，以本院協定方加減長期服用。隨訪患者血紅蛋白維持在110 g/L左右。

4.2 標實為主:急則治標，徐以圖正

案2:患者王某，女性，46歲，2013年5月20日就診。既往有慢性腎炎病史10余年，2年前檢查發現腎功能異常。近查腎功能示尿素氮22.4 mmol/ L，肌酐580 μmol/L，尿酸665 μmol/L;血常規示紅細胞2.9×1012/L，血紅蛋白68 g/L同，尿常規示蛋白(++)，潛血(+);B超示雙腎體積縮小，符合慢性腎功能不全表現。患者半月前勞累后出現乏力、納差，近日惡心嘔吐時作，頭暈，腰背酸痛，尿量減少，服蘇打片、愛西特等藥物未緩解。目前患者雙下肢浮腫，惡心欲吐，頭暈疲乏，腰背酸痛，納寐差，夜尿1～2行多泡沫，大便3 d未解，口干、口氣重濁，舌苔白膩，舌質淡紅，脈沉。辨證屬脾腎衰敗、濕濁內聚、三焦壅塞、濁邪上逆之關格，治當泄濁降逆以治標，選用宣清導濁湯加減。處方:晚蠶砂(包煎) 20 g，豬苓20 g，茯苓30 g，蒼白術(各)12 g，蘇葉12 g，川黃連6 g，姜半夏15 g，土茯苓30 g，六月雪30 g，澤蘭瀉(各)15 g，漢防己15 g，制大黃12 g，皂莢子6 g，寒水石30 g，濃煎頻頻呷服。西藥配以降壓、利尿、糾酸、改善微循環、對癥支持及預防感染等治療。半月后惡心嘔吐止，水腫基本消退，飲食好轉，精神較佳。改方以補脾益腎、和絡泄濁、標本兼顧。處方:生黃芪30 g，潞黨參15 g，蒼白術各15 g，云茯苓15 g，川斷20 g，桑寄生20 g，杜仲15 g，菟絲子15 g，當歸20 g，雞血藤20 g，仙鶴草30 g，土茯苓30 g，六月雪30 g，虎杖15 g，積雪草20 g，谷麥芽各15 g。以上方加減服用2個月，復查血肌酐350 μmol/L，血紅蛋白92 g/L，患者一般情況良好。

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［3］王紹華，邱模炎，欒潔，等.終末期腎臟病中醫證候特點與腎性貧血治療達標率相關性的初步研究［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2008，14(2):125-128.

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［7］李中和，劉章鎖，侯秀芳.蟲草菌絲治療慢性腎臟疾病作用機理探討［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2001，2(3):151-152.

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:1006-3250(2016)05-0712-03

2015-10-08

李一北(1988-)，男，江蘇沭陽人，醫學碩士，從事腎內科相關疾病的臨床與研究。

△通訊作者:馮占榮(1979-)，男，吉林長春人，副主任醫師，醫學碩士，從事糖尿病及其慢性并發癥的臨床與研究，Tel; 15052759801。