血水互結證與當歸芍藥散的應用探析?

侯江淇，徐世杰

(1.山東中醫藥大學，濟南250355;2.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京100700)

血水互結證與當歸芍藥散的應用探析?

侯江淇1，徐世杰△

(1.山東中醫藥大學，濟南250355;2.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京100700)

血水互結證最早見于《金匱要略》，其形成途徑主要有3種，治療方劑有大黃甘遂湯、赤小豆當歸散等，其中當歸芍藥散臨床應用較為廣泛。徐世杰研究員臨證治療各科病證常辨病與辨證相結合，現僅以其運用當歸芍藥散治驗二則探析血水互結證。

血水互結;當歸芍藥散;徐世杰

血水互結證最早見于《金匱要略》，其證候表現復雜，可見于多種疾病的不同階段，為現代疾病中常見證候，因此探索其病機及證候特點具有重要的現實意義。徐世杰研究員多年從事中醫理論和臨床研究，諳熟各家學說，在臨床上常能病證結合、古方今用，有效地治療多種疑難雜癥，現僅從其運用當歸芍藥散的經驗，探討血水互結的證候特點。

1 血水互結的證候特點

生理情況下，血液和水液皆為水谷精微所化，互相滋養，為人體各項生理活動的物質基礎，如果由于某種原因導致血液或水液的運行障礙，則會引起血水互結證的發生。《金匱要略·水氣病脈證并治》［1］中提到“血不利則為水”，唐容川在《血證論》［2］中指出:“病血者未嘗不病水，病水者亦未嘗不病血也”，說明血液運行障礙與水液敷布障礙互為因果、相兼為病而成血水互結的病理狀態。氣、血、津液三者皆源于脾胃運化的水谷精微，血與津液在體內的運行依賴于氣，故血和水的病變必與氣有關。如唐容川認為“水病則累血，血病則累氣”［2］，臨床表現為以血為主或是以水為主的病機特點。根據血、水病變的先后順序又有血分、水分之別，如張仲景所言:“經水先斷，后病水，名曰血分”，“先病水，經水后斷，名曰水分”。

血水互結病證的形成，一般說來有先病血后病水、先病水后病血和血水同病3種途徑。先病血后病水指先有瘀血停滯，進而阻滯水液代謝，造成水液稽留;先病水后病血指水液敷布失常而停滯于局部，阻滯血液運行，進而導致瘀血的發生;血水同病則血瘀與水停的發生無明顯的先后之分，臨證常可兼見血與水的病證。

關于治療血水互結的方藥，《金匱要略·婦人雜病脈證并治》明確提出:“婦人少腹滿如墩狀，小便微難，生后者，此為水與血并結在血室也，大黃甘遂湯主之”，以大黃破血、甘遂逐水、峻劑攻邪。此外，張仲景根據血水所結不同部位擬定赤小豆當歸散、當歸貝母苦參丸、當歸芍藥散、蒲灰散等方血水同治，其中當歸芍藥散應用較廣。

2 當歸芍藥散方證特點

當歸芍藥散首見于《金匱要略》，在“婦人妊娠病脈證并治”和“婦人雜病脈證并治”篇中主治“婦人懷妊，腹中冤痛”以及“婦人腹中諸疾痛”，張仲景只提出了大概適用范圍，對于本方的證治特點并未作詳細闡述。《類聚方廣義》［3］言其治“妊娠、產后，下利腹痛，小便不利，腰腳麻痹無力”，其中所提到的下利、腹痛、小便不利等癥狀，提示血不利水亦不利的病機。陸淵雷［4］云:“用苓、術、澤瀉則知證有小便不利或水氣之變”;《青州醫談》直言該方證“要是因血滯而水亦滯者也”，并注此為“因郁血而腹內有水腫”，明確了本方證血水互結的病機。

后世醫家通過以方測證及臨證經驗，歸納出本方主要證候為肝郁脾虛、血水互結，主要功效為疏肝健脾、養血利水、和血止痛且止痛效果尤佳，臨床表現多俱水腫、痛癥及血液回流不暢癥。現代臨床研究表明，當歸芍藥散除用于婦科疾病外，還廣泛用于其他系統疾病，如神經系統的梅尼埃病、老年癡呆，循環系統的高脂血癥，消化系統的腸易激綜合征，免疫系統的類風濕關節炎等［5］。

當歸芍藥散以歸芍養血行血，苓術健脾益氣，川芎行氣活血，澤瀉利水，雖僅6味藥，但扶正祛邪、肝脾氣血皆治，凡屬氣血水運行失常病候及相關痛癥皆可辨證選用。《金匱要略今釋》［4］載:“芎、歸、芍藥足以和血疏肝，苓、術、澤瀉足以運脾勝濕，此即后人逍遙散之藍本也。”相較而言，逍遙散用柴胡更重于疏肝健脾，本方以川芎、澤瀉則重在理血利水。桂枝茯苓丸亦為活血利水之劑，但以活血消癥為主，兼溫陽化氣，利水之力不足。

3 典型病案

案1:鹿某，男，41歲，2014年9月30日初診:主訴右側輸尿管結石20多年，每1～2年發作疼痛1次，近1個月加劇，腹痛難忍。9月15日于某醫院行激光碎石術，術后僅排出若干微小碎石。B超示雙腎多發低密度灶。癥見右側少腹隱痛，夜間盜汗，舌暗紅苔薄膩有白涎，脈弦滑。處方:金錢草50 g，郁金15 g，生內金30 g，當歸10 g，川芎15 g，赤芍15 g，川牛膝15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，秦艽15 g，知母10 g，黃柏10 g，炒白術30 g，桂枝10 g，柴胡15 g，阿膠10 g，14付水煎服，并囑多飲水。

10月14日二診:服藥4 d后，即10月4日夜間覺少腹脹痛，飲水啤酒各1瓶后，于10月5日凌晨排出黃豆大結石1枚，其后腹痛大減，舌紅體胖、苔薄黃膩、脈細滑。處方:金錢草30 g，郁金15 g，生內金30 g，川芎10 g，赤芍15 g，川牛膝10 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，知母10 g，黃柏10 g，炒白術15 g，桂枝10 g，丹皮10 g，丹參20 g，7付水煎服。

按:本案辨病為石淋，濕瘀互結證，治以清利濕熱、化瘀排石兼養陰止痛，方以三金排石湯合當歸芍藥散。該患者的泌尿系結石屬于中醫石淋范疇，石淋多為正虛邪實之病，治宜分緩急，急則治標，通淋排石為先。鹿某患病20余年，下焦濕熱蘊結，煉液成石，有形實邪阻滯脈絡、氣血運行失常留而為瘀。瘀血與結石互阻，尿道不通，不通則痛，故小便難下，少腹作痛，當辨為血水互結之證。濕瘀日久化熱，邪熱傷陰，可見盜汗之象。金錢草、海金沙、雞內金為治療結石之“三金藥”，其中金錢草為利尿排石要藥。現代藥理實驗證實，金錢草含多糖成分可抑制尿路結石主要成分水草酸鈣的結晶，還可使血液、尿液偏酸性，使結石溶解。雞內金的化石作用在《醫學衷中參西錄》［6］中被描述為“雞內金……味酸而性微溫，中有瓷、石、銅、鐵皆能消化”，能消臟腑各處之積，其有健脾益胃之功還有扶正以祛邪之效。久病多氣郁血滯，郁金為血分之氣藥，可疏肝行氣活血，助金錢草、雞內金排石，《神農本草經疏》［7］稱郁金調氣行血之力能“破惡血，治血淋尿血”。

少腹為肝經所過之處，肝血不足、經脈失養或肝氣郁結、氣血運行不暢都可致少腹作痛。木郁克土，脾運不及，水液停滯而為水濕，苔膩有白涎均為其征象。故在用三金排石治標的同時，合用當歸芍藥散疏肝健脾、和血利水而止腹痛。

結石堵塞絡脈日久，膀胱氣化不利，桂枝之用同五苓散中桂枝之意，即溫陽化氣，助膀胱氣化功能的恢復;濕熱日久傷陰，仿豬苓湯用阿膠，“生新去瘀，于腎中養陰”［8］。知母、黃柏清利下焦濕熱，養下焦之陰，合桂枝又寓滋腎丸意，浚其源而安其流，復腎主水之職。柴胡重用15 g疏肝郁、散肝火;秦艽與川牛膝通利小便，引濕熱下行，導石外出，全方共奏排石祛瘀、行氣利水而不傷陰之功。

案2:魯某，女，38歲，2013年7月6日初診:主訴雙眼瞼浮腫半年余，局部紅腫、脫屑無瘙癢，經期腫甚，各項生化檢查無異常。近日因面部皮膚護理失當致皮膚過敏，面部皮膚潮紅，口角及雙耳廓時流膿水。經期常提前4～5 d且量少，末次月經6月25日～6月29日。舌暗紅且邊紫，苔薄白，脈弦滑。處方:茯苓皮30 g，炒白術30 g，澤瀉15 g，川芎10 g，當歸15 g，生白芍15 g，香附15 g，烏藥10 g，陳皮10 g，杏仁10 g，白蒺藜30 g，白鮮皮30 g，桑皮20 g，知母10 g，黃柏10 g，肉桂3 g，7付水煎服。7月13日復診時紅腫盡消，繼以調經為主。

按:本案辨病為水腫，血水互結證，方用當歸芍藥散合滋腎丸加減。患者以水腫就診，水腫為病與肺脾腎及三焦的水液代謝功能相關。經為血，血不利則為水，患者雙眼瞼浮腫經期加重，可知為經血藏泄失常而病及津液運行之候。患者經期常提前且經量少，為陰虛有熱之征;舌暗紅且邊紫，為血行不暢、日久成瘀之象，瘀血停留、氣及津液運行受阻而為水腫。主方以當歸芍藥散和肝養血、健脾利水，使血行則水化，改茯苓為茯苓皮增強行水之力。以滋腎丸治水之主，導水下行，同時益肺以滋水之上源。茯苓皮、桑皮、白鮮皮以皮走皮，為治標之藥;杏仁肅降肺氣;桑皮瀉肺消腫，復其行水之職;面腫多兼風邪，白鮮皮還可祛風止癢;香附為女科之主帥，疏肝行氣而調經，與烏藥合用散婦人血凝氣滯，全方肺脾肝腎同治，共奏和血利水之功。

［1］漢·張仲景.金匱要略［M］.北京:人民衛生出版社，2005:54.

［2］清·唐宗海.血證論［M］.太原:山西科學技術出版社，1996: 130.

［3］日·尾臺榕堂.類聚方廣義［M］.北京:學苑出版社，2009: 215.

［4］陸淵雷.金匱要略今釋［M］.北京:人民衛生出版社，1955: 425-427.

［5］王建輝，張碩.難病奇方系列叢書·當歸芍藥散［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2013.

［6］張錫純.醫學衷中參西錄［M］.石家莊:河北科學技術出版社，1985:132.

［7］明·繆希雍.神農本草經疏［M］.北京:中醫古籍出版社，2002:337.

［8］清·羅美.古今名醫方論［M］.天津:天津科學技術出版社，2000:81，117.

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2015-11-09

中國中醫科學院科技創新團隊建設項目(YS1307)

侯江淇(1988-)，女，醫學博士，從事中醫基礎理論研究。

△通訊作者:徐世杰(1966-)，男，研究員，博士研究生導師，從事中醫基礎理論、中醫各家學說、中西醫結合基礎及中醫臨床研究，Tel:010-84042537，E-mail:xushijie6666@sohu.com。