馮建春燮理肝腎法臨床應用經驗?

劉春生，馮建春

(1.北京市房山區周口店鎮社區衛生服務中心，北京102405;2.首都醫科大學門診部，北京100069)

馮建春燮理肝腎法臨床應用經驗?

劉春生1，馮建春2△

(1.北京市房山區周口店鎮社區衛生服務中心，北京102405;2.首都醫科大學門診部，北京100069)

馮建春老師深諳中醫之理，臨床經驗豐富。燮理肝腎法源于《傷寒論》理和法的臨床實踐，“燮理”就是“協和治理”之意，燮理肝腎法是指調和理順、治理協調肝腎的功能狀態，在補益肝腎的同時應用疏肝理氣、宣達郁滯的藥物，補益肝腎之精兼理肝腎氣機，以期陰精盛滿，氣機流暢，臨床應用效果良好，應用廣泛。

燮理肝腎法;名醫經驗;馮建春

馮建春，醫學博士、主任醫師，師承劉渡舟、時振聲等中醫大家，熟讀《黃帝內經》《傷寒論》《金匱要略》諸書，深諳中醫之理，從事臨床40余年，對中醫理論有深刻的理解，并積累了豐富的臨床經驗。燮，本義指以木柴撥火使旺，引申泛指調和、諧和［1］。理，本義指物質本身的紋路、層次，客觀事物本身的次序，此處引申為按照事物本身的規律或依據一定的標準對事物進行加工、處置［2］。“燮理”就是“協和治理”之意，燮理肝腎法是指調和理順、治理協調肝腎的功能狀態，在補益肝腎的同時應用疏肝理氣、宣達郁滯的藥物，補益肝腎之精兼理肝腎氣機，以期陰精盛滿、氣機流暢。其法臨床應用效果良好，應用廣泛。筆者有幸跟師學習，現將其學習和應用燮理肝腎法的經驗介紹如下。

1 燮理肝腎法及其應用

1.1 定義

燮理肝腎法是指理論上基于肝腎的功能特點以及肝腎同源共儲陰血的關系，在滋補肝腎虧虛的同時，應用開合樞機、疏肝理氣的藥物，補益肝腎兼開郁疏肝，肝腎同治，使人體達到陰精盛滿、聚藏肝腎、氣機流暢、陰平陽秘的狀態，稱之為燮理肝腎法。

1.2 主要藥物組成

燮理肝腎法的藥物主要由六味地黃丸為主的藥物滋補肝腎，以及四逆散為主的藥物疏肝解郁、燮理樞機，主要藥物有生地黃(熟地黃)、山萸肉、山藥、白芍(赤芍)、川牛膝、茯苓、丹皮、澤瀉、柴胡、枳實(枳殼)、木香、砂仁、甘草等。

1.3 燮理肝腎法的主要功效

燮理肝腎，宣達氣機，滋補陰精，疏肝理氣。主治辨證為肝腎陰虛證兼見肝氣不舒、氣機郁滯的糖尿病、腎病、代謝綜合征、更年期綜合征、亞健康狀態、高血壓病、肝病、不孕不育、遺尿、過早衰老、記憶力下降、失眠、抑郁、皮膚病等。

2 燮理肝腎法的理論基礎

2.1 肝腎關系

肝腎同居下焦，肝藏血腎藏精，腎屬水為母，肝屬木為子，腎精能生肝血，肝血能滋養腎陰，肝腎之陰精盛滿，陰血充足，則全身之陰血津液充足，保證人體各種功能的正常發揮。

2.2 陽氣和陰精

《靈樞·九針十二原》曰:“陰中之少陽，肝也……陰中之太陰，腎也。”肝體屬陰為本，主藏血;少陽者，屬陽為用，是樞紐之意，其功疏泄，屬陽屬氣。是指肝臟一方面儲藏血液，一方面具有疏通、舒暢、條達、調節全身氣機的作用，是人體各種生理功能正常發揮的重要條件。腎為陰中之太陰，主藏精，司二便及前后二陰的開合。然而，腎功能的正常發揮也仰賴肝的疏泄作用，肝的疏泄功能正常，腎氣化功能正常，腎臟開合有度，清者得升，濁者得降，陽氣得行，陰氣得化，其身乃健。

總之，因為肝腎的陰液、精血之間相互資生，所以肝腎之間的關系稱為肝腎同源、精血同源。《素問·靈蘭秘典論》曰:“肝者，將軍之官”，其性剛烈，喜條達而惡抑郁，喜舒暢而惡凝滯，藏陰血而主疏泄。“腎者，作強之官”，腎臟的功能正常則人體健康強壯，如馮兆張《馮氏錦囊秘錄》:“足于精者，百病不生，窮于精者，萬邪蜂起”，說明腎精充足的重要性［3］。人體各種生理功能的正常發揮都有賴于肝臟的疏泄功能。燮理肝腎即肝腎同治，一方面滋補肝腎之陰，一方面調理肝腎氣機，以期陰精盛滿，氣機升降有度，補益肝腎是根本，燮理肝腎氣機是補益肝腎的重要部分。肝臟的疏泄功能正常則腎臟的各項功能活動正常，腎臟的功能正常可以保證腎精化生陰血，使陰血充足，肝有所藏，肝有所養又可以保證肝臟功能的正常發揮。補益肝腎精血，燮理肝腎氣機，二者相輔相成、一陰一陽、一氣一血、一動一靜，燮理肝腎氣機是補益肝腎精血的必要條件。

3 燮理肝腎法的淵源

3.1 六味地黃丸

六味地黃丸出自錢乙之《小兒藥證直決·卷下》，治小兒“腎怯失音，囟開不合，神不足，目中白睛多，面色白光白”及腎虛“解顱”之癥。由張仲景《金匱要略》中的崔氏八味丸(即“金匱腎氣丸”)衍化而來。《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》附方第四條:“崔氏八味丸，治腳氣上入，少腹不仁。干地黃八兩，山茱萸薯蕷各四兩，澤瀉、茯苓、牡丹皮各三兩，桂枝、附子(炮)各一兩。上八味，末之，煉蜜和丸梧子大。酒下十五丸，日再服。“《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第十五條:“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第三條:“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”后世在金匱腎氣丸基礎上加減方甚多，而以原方減桂枝、附子后，由“熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓”6味中藥組成的六味地黃丸最為著名，更以六味地黃丸為基礎衍生諸方，如知柏地黃丸、麥味地黃丸、杞菊地黃丸等，而與金匱腎氣丸并駕齊驅。六味地黃丸組方嚴謹，配伍得當，療效廣泛而確切，以“腰膝酸軟、頭暈目眩、口燥咽干、舌紅少苔、脈弦細”為辨證要點，成為滋陰補腎的經典名方和臨床應用的基礎方。如馮兆張所言:“孰知氣血更有氣血之根，陰陽更有真陰真陽之所，水火更有真水真火之原也……其為水火真陰真陽之寶者，惟仲景八味而已。［4］”

3.2 四逆散

四逆散亦源于《傷寒論》318條:“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散主治手足不溫的陽郁厥逆證，并非陽微氣少的“四逆湯”所主的四肢厥逆。四逆散所主四逆，手足不甚冷、身不甚冷或身微熱、脈弦，四肢厥逆是因為陽氣郁于內不能達于四末所致，其或然癥也是氣機郁滯、升降失常的表現。由此可知，四逆散功效在于發散郁滯、疏通氣機。若以方測證，四逆散的組成中，柴胡、枳實(枳殼)疏肝理氣，白芍養血柔肝，甘草調和諸藥、益氣和中，全方疏肝理氣、柔肝解郁，用于肝膽氣郁而致肝脾不和之證，為臨床常用的疏肝理氣基礎方。從上可知，四逆散功效是透邪解郁、疏肝理氣，其核心作用是燮理氣機。

六味地黃丸從其肇始于張仲景至錢乙改方為地黃丸直至現代，一直被用作補益腎精的良方，所不同張仲景原方中有桂枝、附子以補陽氣，取陰中求陽之意;錢乙減桂枝、附子專事補陰。今以六味地黃丸合四逆散等藥，是補陰兼以理氣，補而不滯，滋而不膩。金匱腎氣丸補陰兼補陽氣，燮理肝腎法補陰兼理氣機。

4 燮理肝腎法的臨證特點

4.1 配伍特點

以六味地黃丸滋補肝腎之陰，其性偏于凝滯;以四逆散透邪解郁、調理開合、疏肝理氣，其性偏于流轉，養陰與調氣藥合而用之補而不滯、疏而不燥，共奏滋補肝腎、疏達陽郁、燮理樞機、肝腎同治功效。肝腎虧虛加牛膝、杜仲、枸杞子、黃精，腰痛加川斷、桑寄生，氣虛加人參、黃芪，血虛加四物湯，瘀血加桃仁、丹參，腹脹納差加木香、砂仁、焦三仙，小便不利水腫加車前子、豬苓，小便黃者加金錢草、石葦，大便不暢加大黃、草決明，血脂高者加荷葉、草決明，血糖高者加翻白草，尿蛋白加焦山楂、生黃芪。

4.2 適用證候

本方應用廣泛，糖尿病、腎病、代謝綜合征、更年期綜合征、亞健康狀態、高血壓病、肝病、不孕不育、遺尿、過早衰老、記憶力下降、失眠、抑郁、皮膚病等皆可應用。臨床辨證為體質虧虛、肝腎不足，以及氣機不暢、肝氣郁結兼有脾腎虧虛、肝腎陰虛者盡可應用。

4.3 配伍特點

<1)，且各件產品是否為不合格品相互獨立．

從燮理肝腎法基本用藥觀之，滋補肝腎的藥物如生地黃、熟地黃、山萸肉、川牛膝、芍藥、山藥等多味厚質重，功善滋陰養血、益精補腎。疏肝理氣藥如柴胡、枳殼、木香、砂仁等，功善疏肝理脾、順氣開胃、燮理樞機，解肝腎之郁，助腎以司開合。理氣可令補而不滯、滋而不膩，滋陰又可防止疏肝理氣藥過于香燥耗氣傷陰。

4.4 證候特點

從臨床看，肝腎虧虛的患者，除癥見腰膝酸軟、神疲乏力、頭暈耳鳴、目睛干澀、視物模糊、失眠健忘等癥狀外，還常見到肝失疏泄的癥狀，如心煩急躁、情緒不穩、胸脅苦滿、胃納不佳、噯氣腹脹、口苦咽干、脈弦等以及陽郁不宣的癥狀，如心中郁悶不暢、四肢冷等癥。臨證若僅與滋補肝腎則難免氣機壅滯、補而不受;若僅與疏肝理氣則難免疏泄過度、耗氣傷陰，使陰愈涸、精愈虧而忽視其本。故理氣藥與養陰藥合用，是氣陰同病的解決方案之一。

臨證中亦常見神疲乏力、腰膝酸軟等腎虛癥狀者，或舌苔白膩，或脈弦滑，或納少，而非肝腎陰虛的“舌紅少苔，脈弦細”，此時是否可以純用滋陰補腎之劑?會否用后舌苔愈厚而有滯氣之虞?而若合用理氣之藥則甚是合拍。又有腎虛而兼有面浮虛、下肢腫者，此時固可加用溫陽利水之藥，然有因于氣滯者，其腫兼脹，此時合用理氣藥最為恰當。因為人身氣之流行莫不仰賴肝之疏泄，疏泄得當則氣機流行，水道暢利，水液隨之升降上下，孔竅開合有度;反之則氣機郁結、水液因之滯留，故肝雖不主水而主水，肝雖不司開合而司開合，所以然者。

燮理肝腎法滋補肝腎與疏達陽郁、疏肝理氣藥同用，可揚長避短、相互為用，陰精得補、氣機得行，從而達到“陰平陽秘，陰陽自和”的狀態。

5 應用燮理肝腎法典型病案

案1:余某某，女，68歲，2014年5月24日初診。下肢靜脈曲張10余年，右膝關節置換術3年，主訴神疲乏力、精神倦怠數月。就診于中西醫各科，服用補鈣、止痛、強筋壯骨等藥以及理療按摩等方法，效果不佳。癥見下肢沉重，稍站立就感覺下肢酸軟疼痛，腰膝無力，疲倦勞累嗜臥，惡寒，大便不暢每日2～3一行，體瘦，面色黃白，唇青，舌暗紅，苔薄白稍膩，脈沉弦細。治宜補益肝腎、益氣疏肝、通絡止痛。方用:柴胡16 g，枳實10 g，白芍30 g，川牛膝30 g，炙甘草6 g，熟地30 g，地龍6 g，黃芪30 g，山萸肉10 g，山藥10 g，丹皮10 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，桑寄生30 g，川斷10 g，荷葉10 g，草決明30 g，木瓜10 g，檳榔10 g，菟絲子30 g，防風10 g，水煎服7劑。2014年6月5日二診:藥后下肢沉重好轉，大便每日一行，舌紅苔白膩，上方加桂枝10 g、生牡蠣20 g，桃仁14g，12劑水煎服。2014年6月19日三診:諸癥均減，治以前法。

按:患者年高氣血皆虧無疑，筋骨俱病，腎主骨，肝主筋，肝腎虧虛無疑，又見腰膝酸軟諸癥，故治以滋補肝腎、益氣通絡;患者久病不愈，心情抑郁，舌質暗、舌苔白膩、脈弦、唇青皆為氣機郁滯之象，故以疏肝理氣、燮理樞機治之，方用四逆散合六味地黃丸，更加川牛膝、川斷、桑寄生、菟絲子補腎，生黃芪、薏苡仁、荷葉、檳榔補氣健脾，地龍、木瓜、防風通經絡，草決明、荷葉降脂通便。全方肝腎同治，補腎益氣、疏肝健脾、舒筋活絡，治療效果顯著。

案2:吳某某，男，66歲，2014年5月18日初診。糖尿病20余年，高血壓病10余年，糖尿病腎病4期，高脂血癥5年。患者服用多種降壓、降糖、調脂、保腎藥物，血壓、血糖控制尚可，但腎功能持續下降，大量蛋白尿，肌酐升高，血脂異常，多方求治效果不著，情志抑郁，擔心罹患尿毒癥，幾近絕望。癥見面色蒼白、體瘦、神疲乏力、口苦、口干、心煩、善饑、小便黃有泡沫，夜尿每日3～4行，大便不暢，舌質紅苔白膩，脈象弦滑。服用降糖降壓藥物，血糖7.6～8.9 mmol/L，血壓150～140/100～90 mmHg，血脂偏高，尿蛋白(++～+++)之間，肌酐124 mmol/L，治宜清熱化濕、滋補肝腎、理氣化滯。方用:黃連10 g，生石膏30 g，生地黃30 g，蒼術10 g，玄參30 g，柴胡16 g，枳實12 g，白芍20 g，川牛膝10 g，山萸肉10 g，山藥10 g，丹參30 g，荷葉10 g，草決明30 g，丹皮10 g，茯苓15 g，太子參30 g，胡麻仁30 g，桃仁14g，翻白草30 g，制大黃6 g，炙甘草6 g，車前子20 g，竹葉10 g，焦山楂30 g，水煎服14劑。遵醫囑，飲食方面禁食糖、黏膩、生冷、油炸及各種補品，禁食豆制品，魚肉蛋奶每日食用不超過60 g。適量參加運動，以散步為主，保持心情愉快，樂觀向上。

2015年1月10日患者以上方為基礎，或益氣，或清熱，或疏導，或健脾，或祛風，或活血，共加減用藥近200劑，精神體力佳，口苦口干消失，大便通暢，小便顏色淡黃，泡沫減少，夜尿1次，血糖血壓穩定，尿蛋白轉陰，肌酐正常。

按:患者年近古稀，面色蒼白、體瘦、神疲乏力精血虛可知;久罹多病，陰陽失衡可知;口苦、口干、心煩、善饑、小便黃有泡沫，舌質紅，郁熱可知。一方面每日夜尿3～4行，大量蛋白尿屬清氣不升、精微漏泄;一方面大便不暢，小便黃有泡沫，尿糖、肌酐、血糖、血脂均升高，是濁氣不降、糟粕排出不暢。加之心煩焦慮，心情不暢，病機多端，病情復雜，虛實熱郁泄閉并見，方以滋補肝腎、燮理樞機為大法，隨證治之，方用四逆散合六味地黃湯疏肝理氣滋補肝腎，黃連、生石膏、生地黃、仙鶴草、玄參清熱止渴滋陰降糖，太子參、川牛膝補氣益腎，草決明、荷葉、炒蒼術健脾，草決明、荷葉、胡麻仁又有調脂之功，方中還有竹葉清熱，焦山楂消食，熟大黃、草決明通便祛濁，縱觀全方燮理肝腎、補清結合、升降結合，并注意飲食運動心理調攝，病情大好。

［1］谷衍奎.漢字源流字典［M］.北京:華夏出版社，2003:844.

［2］中國社會科學院語言研究所詞典編輯室.現代漢語詞典［M］.5版.北京:商務印書館，2005:835.

［3］清·馮兆張.馮氏錦囊秘錄［M］.北京:人民衛生出版社，1998:70.

［4］清·馮兆張.馮氏錦囊秘錄［M］.北京:人民衛生出版社，1998:53.

R256.4

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:1006-3250(2016)05-0699-03

2015-10-19

北京市中醫藥科技項目(JJ2014-17)

△指導老師

劉春生(1969-)，男，北京房山人，副主任醫師，醫學本科，第四批北京市級老中醫藥專家學術經驗繼承工作繼承人，從事中醫內科及睡眠障礙、糖尿病、脾胃病、老年病等臨床與研究。