熟地黃、山茱萸在《傅青主女科》中的配伍應用特點?

許春燕，李坤寅△，關永格，范為之，姜心禪

(1.廣州中醫藥大學，廣州510405;2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣州510405)

【方藥研究】

熟地黃、山茱萸在《傅青主女科》中的配伍應用特點?

許春燕1，李坤寅1△，關永格2，范為之1，姜心禪1

(1.廣州中醫藥大學，廣州510405;2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣州510405)

《傅青主女科》成書于明末清初，為醫家傅山所著，屬于中醫婦科經典傳世之作。全書對于婦科病、妊娠病和產后病等均有詳述，內容豐富詳實，病案經典實用，遣方用藥仔細嚴謹，重視肝、脾、腎三臟病機，善用氣血培補、脾胃調理之法，備受現代醫家重視，值得深入研讀探討。故就有關熟地與山茱萸的配伍及其相關條文及方藥進行分析，總結歸納其配伍應用特點，以期為現代中醫婦科臨床實際運用提供理論依據。

《傅青主女科》;熟地;山茱萸;配伍

《傅青主女科》為明末清初醫家傅山所著，該書分為婦科和產科兩部分內容，全書共述80個病癥83首方劑，使用藥物共96味，其中方中使用熟地黃達42首，與山茱萸配伍同用達18證。由此可見，傅山先生在運用山茱萸時多與熟地黃配伍使用，這2味藥物在《傅青主女科》的配伍使用特點值得進一步深入探討研究。

1 熟地黃和山茱萸藥物特點

1.1 熟地黃養血益陰

地黃最早記載于《神農本草經》，被列為上品，其味甘、性微溫，入心、肝、腎經。《本草綱目》曰:熟地黃“填骨髓，長肌肉，生精血……女子傷中胞漏，經候不調，胎產百病。”《傅青主女科》中對于熟地黃和山茱萸的藥量及品種都有詳細說明，可見傅山對于用藥的嚴謹及考究。該書著于明末清初，當時的熟地炮制方法多用清蒸和酒蒸［1］，后世對于“九蒸”是否為筆誤，認為應該是“酒”的錯字，存在爭議。筆者對比書中其他藥味后也有標注“酒炒”、“酒蒸”等字眼，惟獨熟地使用“九蒸”，認為此處應無筆誤，所指正是熟地炮制過程中九蒸九曬的炮制方法，此法首見于宋·《普濟本事方》地黃“灑酒九蒸九曝，焙干”。

熟地黃滋陰養血、生精補髓，大補腎中元氣。明清時期，醫藥學家明確熟地黃補腎填精和養血益陰之效，首選用于腎精不足和陰血虧虛等證［2］。民國時期醫家張錫純在《醫學衷中參西錄》中高度概括熟地黃的功效，認為各臟腑陰分的虛損“熟地黃皆能補之”。現代藥理學研究表明，熟地黃具有多種藥理學活性，如益智、抗焦慮、抗腫瘤、免疫增強、抗氧化等作用［3］。

1.2 山茱萸補腎填精

山茱萸最早見于漢·《金匱玉函經》，其藥味甘、酸、性溫，入肝、腎經。《本草綱目》載:“山茱萸，主治心下邪氣寒熱，溫中，逐寒溫痹，去三蟲，久服輕身，有強陰益精、安五胎、通九竅、止小便淋瀝之功。”南北朝·《雷公炮炙論》提出“使山茱萸須去內核……核能滑精”。《傅青主女科》使用山茱萸亦沿襲此法，書中對于山茱萸還有另外兩種表述分別為山萸和山萸肉。山萸和山茱萸為山萸合核而用，山萸肉為去核之用，有時候也會在山萸旁標注去核之用。張錫純亦認為“山茱萸之核不可入藥，以其能令人小便不利也”。

現代應用山茱萸已無合核和去核之分，為核肉混用。現代藥理學研究［4-5］表明，山茱萸及其果核除了提取物中含有相似的有效成分外，還都具有抗炎、抗休克、抗心律失常、免疫調節等作用。山茱萸其功用在于補益肝腎、收斂元氣、固澀滑脫。

2 兩藥配伍，一補一斂

熟地黃主要用法體現在一個“補”字，山茱萸的妙用在“斂”，兩藥配伍使用一補一斂，強陰益精，大補元氣。蓋元氣者元陰元陽也，山萸肉、熟地伍用元陰元陽俱補。傅山在《傅青主女科》對此2味藥材的運用有其獨特見解，現分述如下。

2.1 補氣血以止非時之血

傅山診治病人做到審證求因，如其《傅青主女科》治血崩，每一病癥均明辨其病因病機，綜合全本包括婦科和產科兩部分，治療陰道不規則出血中同用熟地和山茱萸的共六證六方，包括固氣湯、引精止血湯、清海丸、安老湯、加減四物湯和救敗求生湯。

婦人以血為本，最易出現陰血虧虛之狀。如文中有“經水過多”一條:“婦人有經水過多，行后復行……人以為血熱有余之故，誰知是血虛而不歸經乎”。方用加減四物湯，方中用熟地一兩、山萸三錢大補陰精，且山萸止中有行;當歸、白芍補血活血;白術健脾以生血;續斷補腎強腰;黑荊芥穗止血并引血入肝經;加甘草調和諸藥，此方重在補氣血，以補血為主，其氣自足。臨床見此病狀常喜用血余炭、蒲黃炭類止血之品，是因其病因病機辨之不清，治宜大補血而引之歸經。

六方中以引精止血湯組方特點尤妙，該方出現在原文婦科血崩門中，治交感血出，即因經期同房后出血不止。文中曰:“治法須通其胞胎之氣，引舊日之集精外出，而益之以補氣補精之藥，則血管之傷，可以補完矣”。方中用山茱萸五錢、熟地一兩，重在補精，精氣既旺則血流通暢。方以泄火行氣、益陰補氣補精，旨在“調和氣血，平衡陰陽”。全方另有人參、白術補氣;茯苓、車前子淡滲利濕、水濕利則脈道通暢;黑荊芥、炮姜以溫通止血;黃柏可祛除腎中虛火，諸藥合用效果顯著，至今仍為臨床醫師手頭常用之方。

隨著醫療衛生的發展，人們的衛生意識觀念日益增強，很少人會在經期同房。該方目前現多用于更年期功能失調性子宮出血、同房出血、同房后下腹隱痛等。綜觀全書，熟地、山茱萸同用治療主要取其補益陰精之用，以達水旺則血旺。

2.2 補腎精以安其他臟腑

《傅青主女科》中常同用熟地、山茱萸補腎中之精，以安其他臟腑。或補腎而平肝，如養精種玉湯“治法必須大補腎水而平肝木，水旺則血旺，血旺則火消”;或補心，順經兩安湯治療心腎不交引起的經前大便下血，“補肝腎，肝乃腎之子，心之母也”，使心腎之氣既濟，胞胎之氣穩固，大腸之血就不會妄行;或助脾胃運化，如并提湯中脾胃之氣雖充于脾胃之間，實生于兩腎之內，無腎中水氣則胃之氣不能升騰;或溫胃，溫腎止嘔湯中補腎之藥多于治胃之品，腎氣升騰，胃寒自解;或潤肺，如潤燥安胎湯中填補腎中精氣，兼有補肺的功效等。

以《傅青主女科》中條文“身瘦不孕”為例，“婦人有瘦怯身軀……人以為氣虛之故，誰知是血虛之故乎”，方用養精種玉湯。該方純于補精，方中熟地、山茱萸大補腎精，水旺則血旺，用當歸、白芍補血養陰加以活血，通過大補母(腎)精而生子(肝)血，從而同補肝腎。傅青主云:“此方之用，不特補血，而純于填精。”實驗研究［6］表明，養精種玉湯可對卵細胞的發育及質量都有一定的促進作用。現代醫學常應用于臨床治療多囊卵巢綜合征、排卵障礙性不孕、月經過少、試管嬰兒術前術后調理等，具有一定的療效。

2.3 著重扶正，標本同治

傅山對于本虛標實之婦人病注重以扶正為主、標本同治之法。如文中“妊娠大便干結小產”一條，婦人出現口舌生瘡、兩唇腫裂、大便干結等一派熱象，辨其陰虛血熱，法以清胞中之火，補腎中之精，方用加減四物湯。熟地和山萸，四物加山萸肉使止中有行，血足而歸經，歸經而自靜，此方可加黃芩以佐清胞中之火。四物湯在《傅青主女科》中被多次巧妙加減運用，時至今日仍是婦科疾病診療應用的基本方劑之一。

又如產后病中，因任督二脈無力，帶脈崩墜所致“產后肉線出”，法以補任督，方用兩收湯。帶脈失約，腰為腎之府，帶脈“約束諸經”的功能最終也必然由腎所主。山萸、狗脊入肝腎、益元陽、壯腰膝、強筋骨而實帶脈;熟地入腎肝滋陰血、填精補髓，可助腎陽生化，與山萸同用可抑制其方中補陽藥燥性補腎固澀，以治其本。

綜上所述，傅山在《傅青主女科》中對于熟地和山茱萸的運用有其獨特見解，關鍵是審證求因，明辨病機。在婦人經期、妊娠期、產褥期、圍絕經期各個重要時期，重視肝脾腎辨證，善調補氣血，補益肝腎，寓祛邪于扶正之中。該書詳細闡述了婦人各個時期病機獨特的治法且方藥齊全，在遣方用藥方面獨具匠心，不僅是醫學典籍中值得珍而重之的寶貴遺產，也為現代中醫婦科臨床實踐提供了寶貴的經驗和用藥依據。

［1］邱建國.熟地黃炮制的淵源及炮制終點判斷依據研究進展［J］.中草藥，2012，43(8):1656-1659.

［2］于彩媛.熟地黃功效與臨床運用源流考證［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2015，21(8):1009-1010.

［3］鄭曉珂，侯委位，段鵬飛，等.熟地黃提取物體外免疫調節作用實驗研究［J］.中國藥學雜志，2012，47(24):1995-2000.

［4］方偉進，李艷，曹珊珊，等.山茱萸果核提取物耐疲勞和耐缺氧作用研究［J］.河南科技大學學報:醫學版，2011，29(3): 167-169.

［5］張程榮，曹崗，張云，等.山茱萸的化學、藥理與炮制研究進展［J］.中華中醫藥學刊，2011，29(9):2002-2005.

［6］段恒，羅華麗.養精種玉湯對小鼠卵細胞質量的影響及其與卵巢EGF的關系［J］.時珍國醫國藥，2015，26(9):2123-2125.

R289.1

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:1006-3250(2016)05-0680-02

2015-08-24

國家自然科學基金資助項目(81473715)-基于miR-27a調控P53/EGFR/STAT3信號通路探討加味芍藥甘草湯對子宮腺肌病的干預機制》;國家自然科學基金資助項目(81173296)-加味芍藥甘草湯對子宮腺肌病細胞ER與MAPK信號通路干預機制研究;國家自然科學基金資助項目(81202716)-基于ER介導BKca與TRPV-1離子通道探討芍藥甘草湯對子宮腺肌病痛經的干預機制

許春燕(1986-)，女，廣東茂名人，在讀博士，從事中醫婦科學、補腎活血法治療婦科腫瘤及月經病的臨床與研究。

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:李坤寅，Tel:13903050912。