單通道經(jīng)皮腎鏡取石聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的初步體會

盛戰(zhàn)宇，汪志民，唐智旺

（湖南省長沙市第一醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長沙 410005）

單通道經(jīng)皮腎鏡取石聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的初步體會

盛戰(zhàn)宇，汪志民，唐智旺

（湖南省長沙市第一醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長沙 410005）

目的 探討單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的臨床效果。方法 2013年6月-2015年12月該院收治48例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者，均行經(jīng)皮腎輸尿管硬鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)治療，統(tǒng)計分析其碎石時間、手術(shù)時間和結(jié)石清除率以及并發(fā)癥等情況。結(jié)果 48例患者均Ⅰ期順利建立皮腎通道；平均碎石時間（64.0±10.0）min；Ⅰ期結(jié)石清除率為93.18%，手術(shù)平均時間（95.0±16.0）min；均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石一期結(jié)石清除率高，療效顯著，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

單通道；膽道鏡；鈥激光；復(fù)雜性上尿路結(jié)石

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡從原來的單純性診斷手段發(fā)展成重要的治療技術(shù)，它能夠靈活轉(zhuǎn)動角度，為復(fù)雜性上尿路結(jié)石的治療提供有效保障［1］，其適應(yīng)證及治療效果已得到臨床實踐證明。膽道鏡也是目前廣泛應(yīng)用于普外科微創(chuàng)碎石手術(shù)的方法之一。本研究選取近年我院收治的48例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者，患者均接受了單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)治療，療效滿意。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月-2015年12月我院收治的48例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者為研究對象。其中，男30例，女18例；年齡18～75歲，平均（44.0±10.5）歲，病程2～15年，平均（7.2±3.5）年。復(fù)雜性腎結(jié)石32例，均為鹿角狀結(jié)石或多發(fā)性結(jié)石；結(jié)石位于右側(cè)18例，左側(cè)14例；腹平片（kidney ureter bladder，KUB）測量結(jié)石［2］，橫徑0.5～3.4 cm，縱徑5.2～2.1 cm。復(fù)雜性腎結(jié)石合并有輸尿管上段結(jié)石16例，位于右側(cè)7例，左側(cè)9例；其中單發(fā)性大結(jié)石5例，多發(fā)性結(jié)石11例；結(jié)石橫徑0.4～1.5 cm，縱徑1.4～3.1 cm。全部病例中，其中并發(fā)冠心病3例，高血壓4例，糖尿病4例，腎功能不全1例，泌尿道感染2例。

1.2手術(shù)方法

Ⅰ期手術(shù)通常行全麻，行Ⅱ期手術(shù)時則一般采取連續(xù)硬膜外麻醉。方法：①首先將輸尿管導(dǎo)管逆行插入輸尿管上段或腎盂，將輸尿管結(jié)石沖入腎內(nèi)，留置5F輸尿管導(dǎo)管；②患者改為俯臥位，墊高腰部，在患者第12肋下緣或10～12肋間取穿刺點(diǎn)；③進(jìn)行B超定位，以判斷進(jìn)針情況，并根據(jù)參照位點(diǎn)，在B超檢測下自腎乳頭垂直穿入目標(biāo)腎盞內(nèi)，見尿液流出則證實穿刺成功；④退出穿刺針，插入斑馬導(dǎo)絲，應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器，從8F開始，順著導(dǎo)絲逐漸擴(kuò)張至18～21F，并保留12～17F的Peel-way鞘（Cook公司，USA），進(jìn)而建立皮腎通道；⑤置入輸尿管硬鏡，采用灌流泵沖水持續(xù)沖洗，以確保術(shù)野清晰，應(yīng)用鈥激光碎石，然后利用高壓水流沖出結(jié)石，未能沖出的則用鉗夾取出；⑥對于輸尿管上段以及硬鏡無法進(jìn)入的腎小盞內(nèi)的結(jié)石，可通過膽道鏡下置入套石籃，將小盞內(nèi)結(jié)石移至腎盂內(nèi)，然后再行硬鏡下鈥激光碎石；而對于腎小盞內(nèi)由于結(jié)石過大無法通過盞頸口時，則先通過膽道鏡下鈥激光碎石，再用套石籃將結(jié)石移至腎盂內(nèi)碎石；⑦最后依次對腎上、中、下盞、輸尿管和腎盂等檢查是否有殘石；⑧術(shù)后留置12～16F腎造瘺管和5～7F雙J管［3］。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況

手術(shù)時間為60～180 min，平均（95.0±16.0）min；結(jié)石處理時間25～130 min，平均（64.0±10.0）min。 48例患者均在Ⅰ期成功建立了皮腎通道。其中行Ⅰ期單通道碎石術(shù)患者44例，另外有4例復(fù)雜性腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石患者行Ⅱ期單通道碎石手術(shù)，其中3例因為術(shù)中出血，術(shù)野不清行Ⅱ期手術(shù)；1例術(shù)后復(fù)查KUB顯示有殘石而行Ⅱ期手術(shù)。

2.2手術(shù)結(jié)果

復(fù)雜性腎結(jié)石患者的結(jié)石有31例得到清除，清除率為96.87%（31/32）；復(fù)雜性腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石患者的總清除率為87.50%（14/16），其中Ⅰ期結(jié)石清除率為93.18%（41/44）。

2.3并發(fā)癥情況

本組患者均未出現(xiàn)氣胸、腹腔內(nèi)臟器官損傷和腎盂穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中1例腎功能不全的患者，術(shù)后發(fā)生感染性休克，1例發(fā)生尿漏，經(jīng)對癥治療后，均痊愈出院。術(shù)后對所有患者隨訪6個月，腎積水均有不同程度的改善，且均未見輸尿管狹窄等癥。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石包括：孤立腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、鹿角狀腎結(jié)石、多發(fā)結(jié)石及直徑大于3.0 cm結(jié)石［4］。復(fù)雜性腎結(jié)石的治療仍然是泌尿外科臨床的難題之一，明確治療的目的是正確選擇治療方法的關(guān)鍵。盡管開放性手術(shù)仍然具有一定的適應(yīng)證，但以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）為基礎(chǔ)的現(xiàn)代泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)已經(jīng)成為臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主流手段。

目前，單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)作為一種新興的醫(yī)療技術(shù)，是微創(chuàng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效方法，該方法創(chuàng)傷小，術(shù)后無明顯腎瘢痕，碎石率和清除率均較高［5］。但因輸尿管軟鏡管徑較細(xì)，常規(guī)輸尿管軟鏡僅能置入纖芯約200μm的鈥激光光纖，存在碎石功率低、碎石時間長等缺點(diǎn)，且因光纖脆性大，經(jīng)輸尿管軟鏡操作通道時容易折斷，增加了手術(shù)碎石的難度。膽道鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)是目前臨床應(yīng)用較為普遍的一種碎石方法，已在治療膽石癥方面取得較好的臨床療效，對難取性、嵌頓性膽管取石效果明顯［6］。

本研究中，使用應(yīng)用Olympus公司生產(chǎn)的CHF-P60膽道鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石。較輸尿管軟鏡，膽道鏡具有以下特點(diǎn)：①膽道鏡注水通道較輸尿管軟鏡注水通道大，能使術(shù)野更加清晰；②術(shù)中可置入更大型號套石籃，能套取出更大直徑結(jié)石。此外，膽道鏡總體長度比輸尿管鏡更短，更有利于術(shù)者完成手術(shù)操作；③該膽道鏡管徑約2.5 mm，較輸尿管軟鏡具有更大的操作通道及組織韌性，術(shù)中可置入纖芯約400μm的鈥激光粗光纖，碎石功率大，可有效減少術(shù)中碎石時間。目前我科使用愛科凱能Acu-H2H 90W鈥激光碎石機(jī)，其激光頻率的調(diào)節(jié)步長為1 Hz，激光能量具有0.1 J的調(diào)節(jié)步長，能夠攻克輸尿管上段的結(jié)石，且該設(shè)備采用能量反饋閉環(huán)的運(yùn)行模式，具有較強(qiáng)的精密度和準(zhǔn)確性。同時，該激光醫(yī)療設(shè)備具備安全連鎖裝置的光纖傳輸系統(tǒng)，無遲發(fā)型超敏反應(yīng)和皮內(nèi)反應(yīng)，其最高頻率能達(dá)到40 Hz，不但易于操作，而且能盡可能的縮短手術(shù)時間，大大提高了手術(shù)的安全性［7］。筆者在術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，鈥激光并未對輸尿管壁或腎盂壁造成直接損傷，而對于較硬或較大的結(jié)石，通過連續(xù)發(fā)射激光模式，可有效擊碎結(jié)石。同時，鈥激光采用極易彎曲的石英光纖，其柔韌性很強(qiáng)，彎曲直徑可達(dá)10.0 mm，它與膽道鏡配合使用，能夠順利進(jìn)入狹窄的輸尿管內(nèi)或腎小盞進(jìn)行碎石。本研究中單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡能有效碎石，可順利完成大部分手術(shù)，而對于小部分輕度積水或無積水的復(fù)雜性腎結(jié)石患者，輸尿管硬鏡則難以進(jìn)入狹窄的腎小盞內(nèi)，同時高壓脈沖水流也未能徹底沖出結(jié)石，這時需要聯(lián)合采用膽道鏡，并采用鈥激光光纖碎石術(shù)，以達(dá)到成功碎石并清除的目的。本研究結(jié)果顯示，雙鏡聯(lián)合下進(jìn)行碎石操作，復(fù)雜性腎結(jié)石患者的結(jié)石清除率為96.87%；復(fù)雜性腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石患者的總清除率為87.50%，Ⅰ期結(jié)石清除率為93.18%，術(shù)中不需變換體位，且術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)效果較理想。

筆者初步的臨床經(jīng)驗認(rèn)為，膽道鏡的鏡體直徑較大、柔軟性佳，具有較強(qiáng)的彎曲性，可以通過人體泌尿系統(tǒng)的自然腔道逆向進(jìn)入腎盂、腎盞、輸尿管，并配合愛科凱能鈥激光碎石機(jī)進(jìn)行碎石，具有微創(chuàng)、有效和安全的優(yōu)點(diǎn)，近年來已在臨床中被廣泛應(yīng)用。現(xiàn)結(jié)合臨床實踐，總結(jié)該治療技術(shù)的適應(yīng)證主要包括以下方面：①特殊人群，如兒童、孕婦、肥胖患者的上尿路結(jié)石；②經(jīng)體外沖擊波碎石手術(shù)后的殘石，較堅硬的結(jié)石，如胱氨酸結(jié)石、草酸鈣結(jié)石等；③伴有盞頸狹窄癥狀的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石；④PCNL術(shù)后的殘石，以及有嚴(yán)重脊柱畸形，建立PCNL術(shù)通道比較困難者；⑤馬蹄腎結(jié)石、異位腎結(jié)石以及多囊腎合并結(jié)石患者。

［1］ 那彥群， 葉章群， 孫光. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2011版）［M］. 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2011: 275-276.

［2］ YILI L， YONGZHI L， NING L， et al. Flexible uretemscopy and holmium laser lithotripsy for treatment of upper urinary tract calculi in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease［J］. Urol Res， 2012， 40（1）: 87-91.

［3］ 張俊新， 劉嵐， 劉松華， 等. 后腹腔鏡結(jié)合經(jīng)皮腎造口術(shù)用于多發(fā)性上尿路結(jié)石臨床觀察［J］. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2012， 18（10）: 79-80.

［4］ 曾少明， 常江平， 王風(fēng)， 等. 腔內(nèi)技術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石殘留結(jié)石［J］. 中國內(nèi)鏡雜志， 2005， 11（6）: 647-648.

［5］ 牛超， 廖邦華， 羅德毅， 等. 經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的有效性和安全性的系統(tǒng)評價［J］. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 13（7）: 868-874.

［6］ 劉昶， 殷和良. 膽道鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)在膽石癥治療中的應(yīng)用［J］. 國際外科學(xué)雜志， 2010， 37（8）: 532-533.

［7］ 黃麗娟， 自富春， 朱浩杰， 等. 輸尿管軟鏡治療上尿路石737例報道［J］. 中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版， 2012， 6（7）: 1881-1883.

（吳靜 編輯）

Preliminary experience of single channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with choledochoscope
holmium laser lithotripsy in the treatment of complicated upper urinary calculi

Zhan-yu Sheng， Zhi-min Wang， Zhi-wang Tang
（Department of Urology， the First Hospital of Changsha， Changsha， Hunan 410005， China）

Objective To evaluate the technical feasibility and clinical effi cacy of the single channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with choledochoscope holmium laser lithotripsy. Methods 48 cases of complicated upper urinary calculi by operation from Jun 2013 to Dec 2015.The relevant factors of clinical outcomes were alaysized. Results 48 patients were in stageⅠsuccessfully established percutaneous renal access，one-stage stone clearance rate was 93.18 %， the average operation time （95.0 ± 16.0） min； the average time of stone processing （64.0 ± 10.0） min， no serious complication occurred in all patients. Conclusions Minimally invasive endoscopic hard choledochoscope holmium laser lithotripsy for treatment of complicated upper urinary calculi has obvious curative effect， less complications， and a high stone clearance rate， reduce the risk of bleeding.

single channel； choledochoscope； holmium laser； complicated upper urinary calculi

R693.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.024

1007-1989（2016）10-0100-03

2016-06-08