老年重癥充血性心力衰竭的臨床治療與進展性研究

張 靜田宏偉榮 陽榮根滿（ 遼寧省遼陽市中心醫院心內科，遼寧 遼陽 000； 遼寧省燈塔市中醫醫院內科，遼寧 遼陽 00； 遼寧省遼陽市中心醫院醫學影像科，遼寧 遼陽 000； 中鐵十九局集團中心醫院醫務科，遼寧 遼陽 000）

?

老年重癥充血性心力衰竭的臨床治療與進展性研究

張 靜1田宏偉2榮 陽3榮根滿4
（1 遼寧省遼陽市中心醫院心內科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省燈塔市中醫醫院內科，遼寧 遼陽 111300；3 遼寧省遼陽市中心醫院醫學影像科，遼寧 遼陽 111000；4 中鐵十九局集團中心醫院醫務科，遼寧 遼陽 111000）

【摘要】目的 研究分析老年重癥充血性心力衰竭的臨床治療效果。方法 回顧性分析200例老年重癥充血性心力衰竭的臨床資料。結果 本組200例經對癥治療后心功能改善2度以上者136例，顯效率68%，1級改善者48例，有效率24%，總有效率92%，16例無效死亡。結論 根據病情、病因選擇適當的藥物和劑量治療，能明顯改善老年重癥充血性心力衰竭，提高臨床治愈率。

【關鍵詞】老年重癥充血性心力衰竭；心功能；療效分析；預后

老年充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是老年人各種心臟疾病的嚴重并發癥。病死率高達10%～50%［1-2］，由于老年人CHF的病因較多，病情復雜，臨床治療較為棘手，本院2011年1月至2014 年12月治療老年重癥CHF數百例，隨機抽取200例，就其臨床治療效果作總結性分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年1月至2014年12月200例均為本院住院患者，男130例、女70例，年齡53～85歲，平均69.6歲。冠狀動脈性臟病96例，高血壓性心臟病52例，擴張型心肌病40例，風濕性心臟病8例，肺原性心臟病4例。表現為全心衰130例，左心衰70例，心功能（按NYHA分級）3級60例，4級140例。

1.2 方法：給予吸氧、臥床休息、低鹽飲食以及糾正電解質紊亂外，給予以下治療：

1.2.1 洋地黃制劑+利尿劑+硝酸酯類擴血管藥物：除嚴重心肌缺血8例、心肌梗死2例、心動過緩8例、洋地黃中毒2例、共20例外，余180例患者均常見給予硝酸甘油20 μg/min靜點，加入西地蘭0.2～0.4 mg，6 h后心力衰竭無好轉可再次予西地蘭0.2～0.4 mg；心力衰竭控制后予地高辛0.125～0.25 mg/d，雙氫克尿噻25 mg、tid，氨苯喋啶50 mg、bid，7～14 d為1個療程，另外，可根據病情變化，隨時臨時應用西地蘭、速尿治療。

1.2.2 巰甲丙脯酸+硝酸酯類藥物：洋地黃、利尿等上述治療7 d后，心功能改善1級或無明顯改善者60例。其中32例血壓、腎功能正常給予疏甲丙脯酸6.25～25 mg、tid，同時給予硝酸甘油20 μg/min靜點，消心痛10 mg、tid口服，持續2周以上。

1.2.3 多巴酚丁胺+多巴胺：洋地黃、利尿劑等治療7 d無效，血壓偏低，下肢水腫較重，尿量少10例；心肌梗死后心力衰竭伴雙側胸腔積液2例（心肌梗死病史3年余），急性心梗2例，胸憋，尿少，血壓偏低，心動過緩8例以上共22例給予多巴酚丁胺5 μg/（kg?min），多巴胺2.5 μg/（kg?min），持續靜點7 d。

1.2.4 硝普鈉：洋地黃、利尿劑等7 d后療效不好的高血壓性心臟病18例，風濕性心臟病、主動脈瓣關閉不全2例，洋地黃中毒6例，以上26例均主要表現為左心衰給予硝普納治療，硝普納加入5%～10%GS中靜點濃度由12.5 μg/min開始避光靜點，半小時后測血壓及臨床表現逐漸加大劑量，使其達到滿意效應又不發生低血壓或其他不良反應為止，持續靜滴32 d，如用藥后血壓低，可加用小劑量多巴胺。

1.2.5 氨力農：風濕性心臟病伴全心衰2例，予洋地黃、利尿劑以及擴血管等治療后均無效。給予氨力農首劑50 mg靜注，然后以150 mg/500 mL，用11 mL/min靜點，即5 μg/（kg?min），連用3 d。

2　結 果

2.1 臨床效果：200例中經治療后心功能改善2級以上者136例，顯效率68%，改善1級者48例，有效率24%，總有效率92%，16例治療后無改善，死于重癥心力衰竭。

2.2 藥物不良反應：洋地黃、利尿劑治療的180例中，4例在服用地高辛0.25 mg/d，7 d后出現頻發室早、惡心等不良反應，停用地高辛及靜點利多卡因后消失，改為硝普鈉治療。硝普鈉因同時擴張小動脈、小靜脈，故降壓作用較明顯。本組病歷中，有2例在濃度為100 μg/min時，血壓降至90/50 mm Hg，出現心慌，出汗等癥狀，調整滴速后血壓回升至正常，臨床癥狀好轉。

3　討 論

CHF目前尚無固定的藥物和治療模式，文獻認為［3-5］CHF的合理治療應該是個體化用藥。老年人CHF一般病程較長，心臟儲備能力較差，且常伴有其他器官功能減弱，臨床表現多種多樣。因此，根據不同病情、病因選擇適當的藥物和劑量治療，更適合于老年人CHF.

通過本組病例，對老年人重癥充血性心力衰竭的治療體會如下：①老年CHF如不伴有嚴重心肌缺血，心動過緩等禁忌證，洋地黃與利尿劑及硝酸酯類血管擴張劑為首選藥物，但由于老人心臟病的生理特點，對洋地黃的敏感性高，耐受性差，不宜于用常規量，宜選用半衰期短，排泄快的制劑，劑量宜小。本例中有2例在常用量時出現地高辛毒性反應，故應用時，應引起重視，有條件者應監測地高辛藥物濃度在2 μg/mL。②巰甲丙脯酸與硝甘油均為血管擴張劑，但作用部位不同，巰甲丙脯酸通過抑制循環中的血管緊張素2和增加循環中的前列腺素，而起到降低血管阻力的作用，并且該藥能阻斷和逆轉機體對硝酸酯類藥物的耐受性，有利于硝酸酯類藥物的長期應用，硝酸甘油有擴張動、靜脈的作用，以擴張靜脈作用為強，并可增加冠狀動脈灌注，適于急性心梗時的急性左心衰。因此，疏甲丙脯酸與硝酸酯類藥物合用，對CHF患者的全身血流動力學及冠狀動脈有較好的協同和互補作用［6-8］。老年重癥CHF患者如不伴有低血壓、腎功能減退，在使用洋地黃、利尿劑以及硝酸酯類藥物的基礎上，早期加用小劑量疏甲丙脯酸，可使心功能得到進一步改善，兩藥合用，使用方便。③多巴酚丁胺為β-R興奮劑，具有較強的正性肌力作用，與小劑量多巴胺合用，可通過刺激多巴胺受體擴張腎動脈，增加腎濾過率，使尿量增加，而助于心力衰竭的治療［9-11］，尤其對血壓偏低、尿少、心動過緩的頑固性心力衰竭有效，二者劑量控制在5 μg/（kg?min）和2.5 μg/（kg?min）以下，首次使用不劑量開始，以免心動過速發生。④硝普鈉直接作用于血管平滑肌，擴張動靜脈，減輕心臟前后負荷，使體肺循環阻力下降，因硝普鈉降壓作用明顯，故適于心力衰竭伴高血壓者，同時也適于心力衰竭時血壓正常或降低者（合用多巴胺），對于洋地黃中毒、心律失常、傳導阻滯、預激綜合征等均有效［12-13］，治療時注意全體化，小劑量開始逐漸加大劑量，監測血壓，使高血壓者收縮壓，不低于原來20%，血壓正常者收縮壓不低于12 kPa，若用藥時，血壓偏低可加用小劑量多巴胺，病情改善后逐漸減量，加用口服擴血管藥物以增加療效，本組26例使用3～7 d未出現硫氧化物中毒反應。⑤氨力農為磷酸二酯酶抑制劑，抑制CAMP降解，促進鈣離子內流，增加心肌收縮力及心排出量，并有一定程度擴血管作用［14-16］，本組2例應用3 d后效果明顯，因應用例數較少，有待進一步總結經驗。

參考文獻

［1］ 滿江紅，夢媛，華中好. 老年重癥充血性心衰的臨床治療與前瞻性研究［J］.中華內科雜志，2014，43（6）:363-366.

［2］ 張子彬，（美）Taungo Cheng.充血性心力衰竭［M］.北京:科學技術文獻出版社，2007:117-118.

［3］ 龍三太，江山，文杰.頑固性充血性心力衰竭的臨床治療與前瞻性研究［J］.中華心血管病雜志，2013，43（1）:31-33.

［4］ 鄒爽，榮根滿.多巴酚丁胺負荷試驗中S-TC變化的診斷與臨床研究［J］.中國醫藥指南，2013，11（12）:100-101.

［5］ 龔蘭生，施仲偉，于金德.充血性心力衰竭［M］.上海:上海科學技術出版社，2005:255-256.

［6］ 湯榮成，楊廷貴，天江.多巴酚丁胺治療頑固性心衰的療效分析與進展性研究［J］.中華內科雜志，2014，43（1）:43-46.

［7］ 陳叔云.現代實用臨床藥理學［M］.北京:華夏出版社，2006:1219-1228.

［8］ 陳顥珠.實用內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2007:1093-1101.

［9］ 慕容洋洋，李士慧，江山.黃芪、多巴酚丁胺治療頑固性心力衰竭的療效分析與臨床研究［J］.中華內科雜志，2013，42（12）:806-808.

［10］ 張寶翠，榮陽，榮根滿，等.葡甲胺環腺普酸治療充血性心力衰竭的臨床研究［J］.中國醫藥指南，2012，10（22）:76-77.

［11］ 雷載權，張廷模.中華臨床中藥學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:1613-1619.

［12］ 徐穎，榮根滿.急性心肌梗死ST段抬高的臨床意義［J］.中外醫學研究，2010，36（1）:60-61.

［13］ 陳叔云.現代實用臨床藥理學［M］.北京:華夏出版社，2006:1233-1239.

［14］ 陳威，沈洪，劉剛.生麥注射液對大心臟功能影響作用的研究［J］.中國急救醫學，2012，32（2）:81-83.

［15］ 陳明哲.心臟病學［M］.北京:北京醫科大學出版社，2009:512-518.

［16］ Vasan RS，Benjamin EJ，Levy D，et al.Prevalance:Clinical features andprognosis of diastolic heart failure: an epldemiologic perspective［J］.J Am Collcardiac，2012，43（17）:1569-1574.

中圖分類號：R541.6+1

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）08-0113-02