《傷寒論》之脾約證與麻子仁丸證探析

劉湘云　佃麗萍　佃澤鈿

廣州中醫藥大學，廣東　廣州　510405

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學術探討

《傷寒論》之脾約證與麻子仁丸證探析

劉湘云佃麗萍佃澤鈿

廣州中醫藥大學，廣東廣州510405

【摘要】通過研究“胃強脾弱”、“肺失傳送，脾亦失調”、“脾胃濕熱相搏”等學說，探討脾約證與麻子仁丸證的涵義及異同，提出麻子仁丸證不等同于脾約證的觀點以及脾約證有胃熱脾約及脾胃濕熱兩種理解。

【關鍵詞】傷寒論；脾約證；麻子仁丸證；脾胃；臨證治療

因經絡相互絡屬，足太陰脾與足陽明胃互為表里，脾胃二者關系密切，同居中焦，以膜相連，互為表里，功能上亦相互配合，合稱為后天之本。

脾約證出自《傷寒論》陽明篇, 共有2條。一是原文179條：“問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。”二為原文第247條：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏， 大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。”后世醫家對于脾約有“脾不能為胃行津液”、“脾土過燥”、“脾陰約少”等諸多解釋。

1“胃強脾弱”之說不成立

《醫宗金鑒》云“今脈浮而澀，胃陽實也，則胃氣強，脾陰亦虛也”；王晉三說“下法不曰承氣，而曰麻仁者，明指脾約為脾土過燥，胃液日亡”。此都明指“脾約”為“脾陰虛”，進而“脾弱”。然仲景說胃強，原未說脾弱。

理論上胃強脾健則水谷運化正常，胃強脾弱則運化失健，應發生泄瀉下利而不是便結。若脾弱，“脾弱不能約束胃中之水，何以反約束胃中之谷耶”，則不可能大便干結。且假若脾弱脾陰虧虛，體內水津虧少，其小便則不當數而當少。“小便數，大便硬，胃家實，乃可攻之”，此病在胃；小便少，大便溏，應為第191條所提到的“胃中冷，水谷不別故”，這才是所謂的脾弱或脾虛。再者，有些病人小便多而大便干，特別是喜飲濃茶之人在飲茶之后常有類似脾約證之大便干硬、小便頻數癥。亦有服利尿藥而導致腸道重吸收水分過多而導致便秘者。由此可看出，小便數而大便硬是津液輸布上的問題，而不是脾的運化功能變弱的問題。此外，從以方測證的角度，麻子仁丸組方為小承氣湯加麻仁、杏仁、芍藥而成，可看出胃中燥熱積滯是其病證基礎。正如喻嘉言云：“脾弱當即補矣，何者方中反用大黃、枳實、厚樸乎！” 故此處“脾約”并非“脾弱”。

2麻子仁丸證不等同與脾約證

麻子仁丸證的的辨證眼目為大便硬，小便數，與《傷寒論》中所述脾約證之癥狀同，但二者不可等同，小便數可非脾所因，胃熱亢盛迫津外泄，同樣可以導致小便數[1]。故可理解為，《傷寒論》之麻子仁丸證與脾約證是包含與被包含的關系，脾約證可以麻子仁丸治之，但麻子仁丸證卻不只脾約一類，故臨證用麻子仁丸不可拘泥于脾約一證，若方、證相和，即可大膽用治。

3肺失傳送，脾亦失調

《素問·經脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”津液并不是由脾運輸到膀胱的，而是通過脾運輸到肺，通過肺的通調水道作用到達膀胱的。是肺失傳送之職，脾亦失轉輸之權，方出現大便燥結[2]。

《傷寒論》中以麻子仁丸治以脾約證，以方測證，觀麻子仁丸的組方用藥，大黃主瀉熱，使熱不得約束脾主為胃家行其津液；杏仁瀉肺，使肺協調脾氣運化水津而不偏走水道；芍藥瀉肝柔肝，使肝氣疏達脾氣運化水津而不克于脾；枳實 清脾熱而理脾氣，使氣機得以通暢；厚樸一則增強枳實理氣下行，一則制約大黃、枳實寒性太過而不傷脾氣，使脾氣既不為熱約，又不為寒凝[3]。可見，脾約證與肺、胃、脾與肝皆有一定關系，不可單論脾胃。

4“脾胃濕熱相搏”或可通

若脾弱不運水濕，當致泄瀉而不能導致大便堅：若胃燥陰傷則小便數之理難 通。而《金匱要略》仲景提及“趺陽脈浮而澀”且脈證俱全者共3條，即脾約、霍亂及胃反。三者共同之處在于濕邪阻滯，氣機升降失常。從臨床而言，

脈浮為肺胃燥熱，脈澀為氣滯。由于胃喜濕惡燥，若脾為胃熱所約，水濕不運，必致濕熱搏擊，氣機郁滯，升降失常，濁氣不降則大便硬；津液偏滲膀胱則 小便數。

故脾約證可視為陽明之變證，即：脾胃濕熱相博，脾約氣結，升降失常，津液輸布失衡，故以小承氣清化濕熱，理氣通便，配伍麻子仁之潤、芍藥之緩，妙 在杏仁之宣[4]。以此思之，或可通，學者當斟酌。

5結語

恰如清·錢潢《傷寒溯源集》曰：“脾約以胃中之津液言，胃無津液，脾氣無以轉輸，故如窮約而不能舒展也”，“若推脾約之意，胃氣非必真強，脾亦何弱有? 但因汗吐下及利小便后，胃中枯燥，已無津液，脾雖不弱，有何精氣可散，津液可行，故因約而不能舒展其運用，有如巧婦難為無米之炊耳，非脾病不能為胃行其津液也，以胃無津液可行如窮約之狀耳。[5]”

綜上所述，脾約證可理解為胃中燥熱積滯，脾亦受約，致氣機升降失常，清氣不升，濁氣不降，影響及肺，肺失傳送，津液不得正常輸布，偏滲膀胱，終致大便硬、小便數之脾約證。另有理解為脾為胃熱所約，水濕不運，致濕熱搏擊，或可互參。脾約證可以麻子仁丸治以潤腸通便，但麻子仁丸證不等同與脾約證，臨證用藥不可拘泥于脾約一證，當知犯何逆，隨證治之。

參考文獻

[1]肖相如.脾約不是麻子仁丸證[J].河南中醫，2009，11(29)：1044-1045.

[2]白亢亢，周春祥.脾約對治療小兒久咳的啟示[J].遼寧中醫雜志，2014，1(41)：73-74.

[3]丁偉亮.脾約證議[J].江西中醫藥2011,42(7)：12-13.

[4]張書文.從麻子仁丸的理法方藥論脾約證治[C].杭州：中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會，2002：304-305.

[5]史仁杰.脾約證及麻仁丸考析[J].江蘇中醫藥，2008，5(40)：12-14.

An Analyse of the Spleen Constrainted Sydrome and the Sayaka Benevolence Bolus Syndrome in Treatise on Febrile Disease

LIU XiangyunDIAN LipingDIAN Zetian

Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405,China.

Abstract:Retrieving the literature in recent years and the theory of “strong spleen and weak stomach”,“lost to lungs and the spleen is also imbalance” and “spleen and stomach were stroke by wet and heat ” were expounded．It set forth the meanings of the spleen constrainted sydrome and the sayaka benevolence bolus syndrome.Finally,it was concluded that they were not the same.What’s more，two understandings for the spleen constrainted sydrome were proposed.One answers was “the stomach is heated and the spleen is constrainted”,and the other was “spleen and stomach were stroke by wet and heat”.

Key words:Treatise on Febrile Disease ; the spleen constrainted sydrome; the sayaka benevolence bolus syndrome ; the spleen and the stomach ; clinical treatment

(收稿日期：2015.11.12)

【中圖分類號】R222

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)03-0053-01