糖尿病足患者的中西醫療法及心理和健康指導

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糖尿病足患者的中西醫療法及心理和健康指導

蘇坤王晨蘇

(山東省威海市文登中心醫院，264400)

糖尿病足壞疽屬于中醫學“消渴”“脫疽”范疇。近年來發病率明顯升高。我們采用中西醫結合方法治療，特別是在創面處理方法上的不斷改進，取得較好的效果。

創面分類

1.感染創面。足背及足跖部紅腫，皮膚暗紅，足壓明顯壓痛，嚴重者紅腫范圍波及足踝部至小腿、足底、足背壞死，腱鞘感染，肌腱壞死裸露，大量膿血伴有惡臭味，足趾變黑或自行爛掉，出現趾骨、跖骨骨髓炎。全身伴發熱口渴、煩躁、便秘等中毒癥狀。

2.缺血創面。自足踝以下皮膚暗紅如煮熟紅棗，足背至足跖明顯，皮溫低，感覺差，患足干燥、脫屑、干裂或趾腹或空殼，嚴重者足趾焦黑、干枯，疼痛劇烈，肌肉萎縮，分泌物或殘瘡流血水。合并趾骨、跖骨骨髓炎。

治療方法

根據中醫辨證分型內服中藥。大劑量胰島素糾正酮癥酸中毒及控制糖尿病的目的，有效抗生素抗感染。中西醫療法合用以活血通脈、擴張血管、改善循環。

創面的處理方法：①根據足部神經解剖特點，均采用患肢踝部神經阻滯麻醉方法。2%利多卡因20 mL，取內踝上10 cm處(相當于三陰交穴位置)沿脛骨后緣刺入2～3 cm，抽吸無回血后，注射藥液5 mL，取外踝上10 cm處(相當于絕谷穴)，沿腓骨后緣刺入2～3 cm，抽吸無回血后注射藥液5 mL，取足背踝關節模板中央(相當于解溪穴位置)，刺入0.5～1 cm，抽吸無回血后注射藥物5 mL，從此處向足外側方向在皮下均勻浸潤，藥量5 mL，15～20 min后開始手術。②感染創面。多處切口引流，感染腱鞘剖開減壓，全身情況允許，可去除壞死肌腱，包括直接剔除和在正常區域切斷，由原傷口抽出兩種方法，全部壞死則從肌腱骨的附著處切除，厚痂抽出，清除壞死組織、死骨、壞死關節體、關節軟骨，髓腔開放，視傷口情況行部分和全部縫合處用去腐散，殘糜蛋白酶，菠蘿蛋白酶等，促進殘余壞死組織液化，雙氧小紗條改善局部缺氧狀態，均外用生肌橡皮膏，紗條去腐生肌，對較大肉芽新鮮創面，行點狀植皮，如肉芽生長不同，可分次植皮。③缺血創面。外用地榆油紗條，黃連素紗條，待創面出現壞疽組織分離時行壞疽病灶局部切除，擴大切除，外用654-2生肌橡皮膏紗條，配合高壓氧治療改善局部缺氧狀態，必要時行多次局灶切除，疼痛劇烈時可用止痛藥，通常采用肌肉注射方法或經椎管內給藥。④截肢標準。感染壞死范圍超過踝關節，踝關節韌帶裸露壞死，足跖部肌腱區嚴重壞死感染，跖跗骨髓炎，中毒癥狀嚴重，或經多次清創處理后繼續缺血壞死，腘動脈搏動消失，肌動脈搏動正常者，采用大腿截肢。以殘端良好愈合為標準，均采用常規截肢術一期縫合傷口，放置膠管引流。

討論

糖尿病壞疽的治療，不僅要重視全身治療，如控制血糖抗感染，營養支持，改善循環，預防并發癥，更重要的是創面的處理和中西醫外用，只有這樣才能有效地降低截肢率。

1.分為感染創面和缺血創面。糖尿病壞疽局部的病理改變主要是感染和缺血，感染創面主要是在感染的基礎上引起的局部微血管栓塞，最終導致缺血發生；而缺血創面則是糖尿病未能有效控制，在缺血基礎上繼續感染。因此，感染和缺血在不同的創面中是同時存在，互為因果的，所表現的只是程度不同。

2.擴創術后包括局部壞死組織清除，感染壞死肌腱骨組織的清除。感染創面全身中毒癥狀嚴重，條件較差者，壞死皮膚切開，感染腱鞘切開，引流減張。減少毒素吸收，手術勿大，以免引起感染擴散。全身情況好轉。創面引流通暢后平取徹底清創的處理方法，清除感染壞死病灶，促進痂口愈合。

依筆者的經驗，缺血創面過早的進行壞死足趾切除，效果并不理想，很多造成創面及足趾繼續壞死，全身情況進一步惡化，應在積極改善全身情況，控制血糖及應用擴張血管、活血疏通的基礎上，等待創面的壞死組織與正常組織有明顯分界，側支循環改善時行壞死病灶清除，預后較好。

3.糖尿病足壞疽的創面處理是傷口愈合的關鍵，而創面處理方法的不斷改進及外用藥物的開發，也將是我們進一步深入研究的方向，此外動脈造瘺術及介入放射等治療對糖尿病足壞疽的治療也有著重要的臨床價值。我們將選擇適當的病灶，采用血管內膜剝脫，帶蒂殘離體大網膜移植，適當的血管搭橋轉流及血管內支架成形，激光血管內成形等手術治療，收效甚好。

心理特征

1.如果是中老年患者一旦被確診為糖尿病就可能會出現懷疑、拒絕、悲傷、恐懼、焦慮或不在乎的心態。患者因不能照顧家人，長期治療需要大量金錢，造成家庭經濟拮據而感到內疚，如自己的后代也有了糖尿病，就認為是自己遺傳給了孩子產生深深地內疚。

2.年輕的糖尿病患者，由于正處于求學、創業、戀愛的階段，當他們知道沒有根治方法時，而且糖尿病患者需要終生控制飲食，感到生活失去自由和光彩，情緒低落、悲觀、失望、憤怒，甚至把憤怒遷移到父母身上，對生活失去信心，恐懼死亡而走向極端等。

3.有一些患者早期癥狀較輕或無癥狀時，因對糖尿病的認識不足，對疾病采取滿不在乎，甚至懷疑醫生的診斷，長時間忽視治療，飲食不控制而發生酮癥酸中毒。另外有些患者由于病情的進展出現多種并發癥，加上對糖尿病知識一知半解而產生緊張焦慮、恐懼的心理，對治療過分的關心，精神高度緊張、失眠等。

健康教育提高患者疾病知識的知曉

在工作中應該針對患者不同的心理進行宣教。首先建立和諧的醫患關系，對患者要做到關心體貼，工作細致，尊重和愛護患者，真誠對待患者，使他們將思想傾訴出來，針對患者的內心矛盾進行疏導和安撫、安慰，鼓勵他們，把一些治療前景并恢復較好的病例介紹給他們，消除他們的恐懼、悲觀焦慮的心理，并協調社會各方面的關系，幫助他們解決實際困難，在治療過程中，首先以和藹的語言，熱情的操作，豐富的醫療護理知識取得患者的信賴，提供治療信息，主動將檢查結果向其做科學、保護性的解釋，并仔細地介紹糖尿病的知識和疾病的進展，低血糖、高血壓的危害及不重視治療會發生的并發癥，現階段老年患者醫療知識普遍缺乏，對其疾病的情況缺乏一個正確的認識，不能主動積極的有效配合治療，使疾病得不到很好的控制。在患者群中，患病時間較長，文化水平較高，其對疾病的認識較高。然而有些糖尿病患者及其家屬缺乏知識，很容易受到電視及報紙等媒體的一些誘導，不少患者存在“飲食吃的越少對患者越有利”、“少吃一頓可以不吃藥”、“應用胰島素就不需要控制飲食”等錯誤認識，有資料調查表明，糖尿病患者在干預前不遵醫行為為30%～60%。現在綜合治療糖尿病患者的措施包括教育、飲食控制、運動療法，降糖藥物及自我監測等內容。認識自身疾病的發展過程，并讓患者把好以下幾道關。

1.把好飲食關。就是合理控制飲食，控制總熱量，合理配餐，少量多餐，清潔飲食，少飲酒，勿吸煙，宜食低鹽低脂、低糖、低鹽、高碳水化合物，高纖維素飲食，記住魚蝦比豬、牛羊肉好，粗糧比細糧好，勿貪食，注意飯前喝湯苗條健康，飯后喝湯越喝越胖，先吃菜后吃飯，血糖減半，先吃飯后吃菜，血糖翻番。

2.把好運動關。合理運動，讓患者明白加強鍛煉以維持適當體重，適當增加體力活動，促進外周圍組織葡萄糖的利用。因為運動就像一種無形的胰島素,它能消耗熱量，降低血糖，控制糖尿病的發展。運動的強度以運動時心跳加快、微汗為度，最高脈率120次/min，運動的時間每次可自10 min開始，逐步提高至30～40 min，每周鍛煉4～5次最適宜，運動方式可步行、慢跑、練功、太極拳、上樓梯等，根據自己的愛好選擇。避免單獨運動，如果單獨運動者，把個人情況記錄表(聯系電話、病情及臨時搶救辦法)掛在胸前。

3.把好用藥關。合理用藥，配合醫生指導患者及家屬掌握降糖藥物的使用，了解藥物的作用、副作用及使用的注意事項，以及低血糖反應的處理，改變不良生活習慣。由于目前沒有根治的方法，不要相信某些藥物能根治的說法。1型糖尿病：需要依賴胰島素治療來維持生命；2型糖尿病實施綜合療法，其中控制飲食，合理運動是治療中最重要的環節。應在運動后用藥，避免在藥物效力高峰期運動，也不能在用藥以后馬上運動，胰島素治療者，應盡量避開運動部位。當飲食控制無效時，要服用降糖藥，大部分患者在適當劑量控制下，病情都能得到滿意的控制。不同藥物服藥的時間也有所不同，嚴格遵守醫囑。

4.把好監測關。要求定期復查，健康教育內容必須具有針對性，易于操作，效果顯著地特點。自我檢測非常需要。糖尿病患者一定要注意血糖、尿糖和糖化血紅蛋白等指標的檢測。缺少血糖檢測就好比一個瞎子走鋼絲——險象叢生。尤其1型糖尿病患者確保血糖水平接近正常而不發生低血糖，低血糖會出現心慌、心跳、頭暈、出汗、面色蒼白,外出時帶糖以備低血糖時之需，每日注意檢測血糖，切勿嫌煩。

5.把好心理關。臨床檢驗告訴我們焦慮、抑郁、憤怒、緊張等會使血糖升高，因此心理健康很重要，學會控制情緒并保持良好心理狀態，學會自我調節，因病養生，注意保健，多學習有關糖尿病的預防、治療、生活保健知識。

(收稿日期2015-05-08)