淺談《傷寒論》中“水郁折之”的運用

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淺談《傷寒論》中“水郁折之”的運用

徐強吳美玉尹立智

(成都中醫藥大學，四川 成都 610000)

【關鍵詞】《傷寒論》；水郁折之；水飲

“水郁折之”是《內經》中提出對水郁證的基本治法，王冰注解此條文時認為“水郁折之，謂制其沖逆也”?？此婆c“折，斷之也”之義相符，然而水郁致病，癥狀百出，如《素問·六元正紀大論》講到“水郁之發，陽氣乃辟，陰氣暴舉，大寒乃至……故民病寒客心痛，腰脽痛，大關節不利，屈伸不便，善厥逆，痞堅腹滿?！蹦敲矗绻麅H用平沖降逆一法針對變化多端之百證，就與中醫講的“辨證論治”相矛盾了。張仲景《傷寒論》中對水郁證的辨證論治精確，理法方藥完備，現加以歸納總結，以此來探析“水郁折之”這一理論的豐富內涵。

表里雙解法治外感風寒太陽停飲

《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》說道：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之?！蓖飧酗L寒，太陽受邪，若無水氣，病必在經，若有水氣，病必在腑。名之青龍，取其龍興云雨之義，可見此方重在除水郁。寒邪外束肌表，膀胱氣化不利，素飲阻滯三焦，水郁位置不一，癥狀隨之而變，故見諸多或然證。仲景緊抓風寒外束之外因，水郁三焦之內因，以麻桂姜辛夏之辛溫散水，大發其汗，令水從外而出。此為發表利水之法，“水郁折之”在此處則可理解為辛溫宣散而治郁水。

隨后本篇又有“太陽病，發汗后……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”，“中風發熱……有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”。太陽中風，邪熱入腑，水氣不化，出現以小便不利、消渴，甚則水入即吐癥狀為主的停飲為重兼風中肌表的太陽膀胱蓄水證。仲景在此處重在用茯苓、豬苓、澤瀉利膀胱之郁水，兼用桂枝解表化氣，使未經膀胱氣化的“廢水”從小便而出，則病去半矣，加之令“多飲暖水”，意在助桂枝開玄府，令汗出，解表而宣暢氣機，亦為提壺揭蓋的妙法。此處依然是表里雙解，但重在淡滲利水兼以解表。或問既是太陽病為何不大發其汗以祛邪？水停下焦太陽膀胱，豈有舍近求遠宣肺發汗之理，況“中風發熱”之表虛，以發汗方式逐水亦非良法。仲景辨證遣方的靈活性可見一斑。

溫陽降沖法治心腎陽虛沖逆煩躁

《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》云：“發汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！碧柌?，發汗后，傷其心陽，腎中陰邪乘虛欲上干于心，故臍下悸動，為腎水上泛作勢。仲景方用半斤茯苓為君專伐腎邪，合桂枝甘草湯以加強溫化心陽之功，大棗益培中土。觀此種治水郁之法，因為出現了水郁上沖的癥狀，確與王冰所講“制其沖逆之謂”相合。

又有“發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之”，條文中雖只有煩躁一癥，但從其發汗后又下之，病仍然沒有好轉，傷其正氣之機已明。以方測證，重用茯苓六兩，可知其煩躁的原因必為水飲上逆擾心，加四逆湯溫其腎中元陽，則陰翳自消，人參大補元氣。仲景于此處，見汗后又下之，出現如此危重癥狀，知非獨損其心陽，乃人身之陽氣俱損，出現陰盛格陽危候，較與苓桂甘棗湯證則更進一步，但少陰心腎陽虛，郁水上泛之理同，故皆屬于溫陽降逆以“折水”之法。

和解少陽法治邪入少陽水郁三焦

《傷寒論·辨少陽病脈證并治下》講：“胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔……柴胡桂枝干姜湯主之。”此方用小柴胡湯加減，但冠以柴胡桂枝干姜湯別于小柴胡湯，因其少陽樞機不利，水郁三焦的病機最為明顯。少陽手足常互相影響，少陽樞機不利，疏泄失常，“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，則三焦因之壅塞，津液升降失司，氣機出入不暢，故見小便不利，口渴而但頭汗出等癥狀。用柴胡劑復轉少陽樞機，使其津氣正常運行，正如文中所言“上焦得通，津液得下，胃氣因和”之義。然水郁之證獨見于柴胡桂枝干姜湯一證乎？筆者認為，小柴胡湯或然證中已有詳論，少陽病經腑病中均可能出現“或渴”“心下悸”“小便不利”“或不渴”等水邪停滯內擾的癥狀?？梢姡訇柌“殡S“水郁”是常見的，那么此時用和解少陽法來“折之”就再恰當不過了。

峻下涌吐法治正氣不衰里飲實盛

《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》中說：“太陽中風……頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣……十棗湯主之?！贝藯l講太陽中風表解之后，里飲郁于心腹脅下，阻滯氣機，并犯于肺胃的急證。方中芫花、甘遂、大戟三味，皆辛苦氣寒而秉性最毒，直攻水邪巢穴，決其瀆而大下之，一舉而患可平。大棗固其脾胃，緩其峻毒，以為攻邪少傷正?？v而觀之，《傷寒論》中治寒實結胸的三物小白散，水熱結胸的大陷胸湯，差后勞復水溢下焦的牡蠣澤瀉散，雖病機不一，癥狀不同，但都與十棗湯有異曲同工之處：峻下郁水，頓挫其勢。

仲景治療此類水郁急證的思路，以患者正氣不衰為基礎，急則治其標，認清水勢，“在下者引而竭之，在上者因而越之”，略有畢其功于一役之意。然方后煎服法中“得吐利，止后服”，又體現了仲景攻邪不傷正的特點。故“折之”在此處則是因勢利導，頓挫郁水的意思。

綜上可見，由于水氣為病，變動不居，病機常復雜多變，故“水郁折之”的內涵在《傷寒論》中有了多樣化的體現，從臨床角度賦予這一理論強大的生命力，指導著醫家在紛繁復雜的“水飲病”中采取合適的方法進行治療。若要勉強歸納其含義，或可理解為祛水邪，調水道，復水運。

(收稿日期2015-05-08)