慢性支氣管炎的治療與預防

趙曉宇班媛葉茂盛鄭銳（.中國醫科大學附屬盛京醫院呼吸內科，沈陽00；.沈陽市第六人民醫院重癥醫學科）

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慢性支氣管炎的治療與預防

趙曉宇1班媛2葉茂盛1鄭銳1
（1.中國醫科大學附屬盛京醫院呼吸內科，沈陽110022；2.沈陽市第六人民醫院重癥醫學科）

【摘要】文章介紹慢性支氣管炎的治療和預防?！娟P鍵詞】 慢性支氣管炎；治療；預防

慢性支氣管炎是指除慢性咳嗽的其他已知原因外，病人每年咳嗽、咳痰＞3個月并連續≥2年。而慢性支氣管炎急性發作是一種急性起病的過程，表現為慢性支氣管炎病人呼吸系統癥狀出現急性發作且超出日常的變異，并需要改變藥物治療。慢性支氣管炎如得不到有效治療，病情可長期慢性發展，當病人肺功能檢查出現持續氣流受限時提示已發展為慢性阻塞性肺疾病，進而可引起肺動脈高壓、肺心病等。而且病人病情如得不到有效控制，可反復急性發作，嚴重影響其生活質量，給病人及其家庭帶來巨大的經濟及心理負擔。所以，減輕慢性支氣管炎急性加重期病情、預防再次急性發作是慢性支氣管炎的治療目標。

1 治療

1.1 急性發作期的治療 慢性支氣管炎急性發作的治療可參照慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的治療方案。

1.1.1 控制感染 目前關于慢性阻塞性肺疾病急性加重類型常用Anthonisen標準，根據氣短加重、痰量增加和膿性痰這3項指標，將病人分為以下3型：Ⅰ型具有上述3項指標；Ⅱ型包括其中2項指標；Ⅲ型僅有1項指標，但須加上以下5項指標中的任何1項（最近5 d內有上呼吸道感染、發熱、咳嗽增多、哮鳴音增多、呼吸頻率和心率較基礎值增加20%）。

慢性支氣管炎急性發作者出現如下表現時推薦使用抗菌藥物：①在慢性支氣管炎急性發作時，以下3種癥狀同時出現，痰量增加、膿性痰和氣短加重；②出現以上3種癥狀中的2種但包括膿性痰這一癥狀；③嚴重的急性發作，需要無創或有創機械通氣。當3種臨床表現出現2種加重但無膿性痰或僅有1種臨床表現加重的慢性支氣管炎急性發作，一般不建議應用抗菌藥物。

抗菌藥物類型：臨床上抗菌藥物的選擇應根據當地細菌耐藥情況。對于嚴重氣流受限和（或）需要行機械通氣和反復發生急性發作的病人，應行痰培養，因為可能存在革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染，并出現耐藥。住院的慢性阻塞性肺疾病急性發作病人完善病原學檢查時，氣管吸取物（機械通氣病人）或痰培養可以很好地替代支氣管鏡用于評價細菌負荷和潛在的致病微生物。如果能培養出致病菌，可以按照藥敏試驗選用抗生素。

氣短緩解和膿性痰量減少提示治療有效。抗菌藥物的推薦治療療程為5~10 d，特殊情況可以適當延長抗菌藥物的應用時間。

初始抗菌治療的建議：慢性支氣管炎急性發作病人通?？煞殖?組，無銅綠假單胞菌感染危險因素組和存在銅綠假單胞菌感染危險因素組。出現以下4項中的1項，則應考慮銅綠假單胞菌感染的可能：①近期（近3個月內）或經常（＞4次/年）應用抗菌藥物；②近期住院史；③應用口服糖皮質激素（近2周服用潑尼松＞10 mg/d）；④病情嚴重（FEV1%＜30%）。若病人不存在銅綠假單胞菌感染的危險因素則有數種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據病人急性加重的嚴重程度、當地耐藥情況、病人依從性及治療費用。推薦使用阿莫西林/克拉維酸，亦可選用莫西沙星或左氧氟沙星。如有銅綠假單胞菌感染危險因素，能口服藥物的病人，可以選用左旋氧氟沙星或環丙沙星。需要靜脈用藥時，可選擇抗銅綠假單胞菌的β內酰胺和（或）環丙沙星類，同時可加用氨基糖苷類藥物。根據病人臨床狀況是否穩定和病情嚴重程度選擇口服或靜脈藥物。住院＞3 d，如果病情穩定可改變用藥途徑（靜脈改為口服）。抗感染治療對慢性支氣管炎急性發作有效，尤其對AnthonisenⅠ型病人抗感染療效明顯。

1.1.2 平喘 使用霧化吸入療法吸入短效支氣管擴張劑更適用于慢性支氣管炎急性發作病人，這些藥物可以改善病人的臨床癥狀和肺功能。

1.1.2.1 短效支氣管擴張劑霧化溶液 慢性支氣管炎急性發作時單用短效吸入β2受體激動劑或聯合短效抗膽堿能藥物是臨床常用的治療方法。首選的短效支氣管擴張劑為β2受體激動劑，如果效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（異丙托溴銨等）。臨床上應用短效β2受體激動劑及抗膽堿能藥物時，以吸入用藥為佳。臨床上常用短效支氣管擴張劑霧化溶液有異丙托溴銨霧化吸入溶液、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液及吸入用復方異丙托溴銨溶液。

1.1.2.2 靜脈應用茶堿或氨茶堿 適用于對短效支氣管擴張劑療效不佳及一些嚴重的慢性支氣管炎急性發作病人。茶堿類藥物擴張支氣管的效果不如β2受體激動劑和抗膽堿能藥物，但如果應用β2受體激動劑、抗膽堿能藥物12~24 h后，病情仍無改善者可加用茶堿類藥物。因為茶堿除具有擴張氣道作用外，還可以改善呼吸肌功能、增加心輸出量、減少肺循環阻力、興奮中樞神經系統，還具有一定的抗炎作用。茶堿還可以解除糖皮質激素的耐藥或抵抗。由于茶堿類藥物的血藥濃度個體差異較大，治療窗比較窄，若臨床條件允許可以監測茶堿的血藥濃度，從而避免用藥過量。臨床應用茶堿24 h后，需要監測血清茶堿濃度，并根據血清茶堿濃度調整藥物劑量。茶堿過量會導致嚴重的神經、心血管毒性，顯著增加病死率，所以需要注意避免茶堿類藥物中毒。目前，臨床上提倡低劑量茶堿治療。因抗膽堿能藥物、β2受體激動劑及茶堿類藥物分別具有不同的作用機制和藥代動力學特點，而且分別作用于不同大小的氣道，故聯合應用可以產生更好的擴張氣道作用。

1.1.3 鎮咳祛痰 可使用復方甘草合劑或復方氯化銨合劑10 mL，3次/d；可少量多次飲水，稀釋痰液，有利于痰液排出。也可使用祛痰藥鹽酸氨溴索30 mg，3次/d；桃金娘油0.3 g，3次/d。干咳為主者可用鎮咳藥物，如可待因等。但對于痰量較多者或年老體弱無力咳痰者，應以祛痰為主，協助排痰，暢通呼吸道。避免應用強效鎮咳劑，以免抑制中樞、加重呼吸道阻塞及炎癥，導致病情惡化。

1.2 緩解期治療 緩解期階段，囑病人戒煙，避免有害氣體和其他有害顆粒的吸入；增強體質，預防感冒；反復呼吸道感染者，可選用轉移因子、核酸、流感疫苗及胸腺肽等增強機體的免疫功能，對預防感冒及減少慢性支氣管炎復發有一定作用。

2 預防

慢性支氣管炎對病人的生活質量、疾病進程和社會經濟負擔產生嚴重的負面影響。因此，預防、早期發現和科學治療慢性支氣管炎是臨床一項重大和艱巨的醫療任務。加強鍛煉、增強體質，避免感染，戒煙，接種流感和肺炎疫苗，減少接觸粉塵、化學物質及空氣污染物，是預防慢性支氣管炎發作的重要措施。同時，應監測慢性支氣管炎的肺功能變化，以便及時選擇有效的治療方案，控制病情發展。

全科醫學知識窗

收稿日期：（2015-12-21）

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2016.01.005

【文章編號】1672-7185（2016）01-0007-02

【中圖分類號】R56

【文獻標識碼】A