肝門膽管癌外科治療的選擇

張維東

（遼寧省鳳城市中心醫院外二科，遼寧 鳳城 118100）

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肝門膽管癌外科治療的選擇

張維東

（遼寧省鳳城市中心醫院外二科，遼寧 鳳城 118100）

【摘要】目的 探討肝門膽管癌外科治療的選擇。方法 結合文獻分析肝門膽管癌的外科治療。結果 根治性切除術患者生存率明顯高于其他治療方法。結論 根治性手術目前仍是肝門部膽管癌的主要治療方式。肝門部膽管癌的預后與組織學分化程度、手術治療方式等多種因素相關。

【關鍵詞】肝門膽管癌；外科治療；根治性手術

肝門部膽管癌或稱高位膽管癌、上段膽管癌、近端膽管癌、肝膽管癌，是指發生在左、右肝管，左右肝管分叉部和肝總管上段的癌，在膽管癌中是最常見，也是最難處理的。約占肝外膽管癌總數的50%～75%［1］。近年來其發病率呈上升趨勢，由于特殊的解剖位置及生理學特征，患者早期臨床表現隱匿，腫瘤多呈浸潤生長，常會累及神經束膜及淋巴結，并侵犯臨近的血管和肝組織，預后一般不理想。但近年來肝門膽管癌在外科手術切除方面取得了突破性進展，使得患者生存率明顯提高。目前肝門膽管癌治療的共識是：手術仍是患者有望獲得長期生存的唯一手段。故患者一經確診就應抱積極態度，對全身狀況及腫瘤的局部進展進行評估，以爭取最好的結果。

1 肝門部膽管癌治療方式的選擇

肝門部膽管癌治療方式的選擇順序參照了臨床治療的遠期結果：①根治性切除為首選。②姑息性切除與非手術減黃（以內引流優于外引流）。術前準確判斷膽管癌的浸潤程度與范圍較困難，但可根據患者黃疸時間長短與程度，膽管近端梗阻擴張水平，左右肝葉增生與萎縮的相應變化，肝外膽管及膽囊的病變情況，以及門靜脈與肝動脈受累情況等做出相應的術前評估，手術探查最低標準是患者具備姑息性手術與膽汁內引流的條件，應避免單純手術探查和膽汁外引流，凡考慮手術患者術前不行PTBD減黃。

2 肝門膽管癌的外科治療

2.1手術治療

2.1.1根治性腫瘤切除：根治手術的目標是陰性切緣，同時應考慮患者的耐受性，手術方式的選擇首先取決于腫瘤的位置和范圍，Bismuthcorlette分型能很好地反映癌腫的解剖部位，為臨床手術分式提供重要參考，此外還要根據淋巴結轉移，肝內轉移的范圍，并結合患者的全身狀態以最終確定手術的方式。根據手術切緣有無癌細胞將肝門膽管癌根治性切除程度分為：RO切除：切緣無癌細胞；R1切除：切緣肉眼未見癌組織，但鏡下可見癌細胞；R2切除：切緣肉眼見癌組織［2］。手術切除的方法包括：①整塊肝外膽道切除及肝十二指腸韌帶“骨骼化”；②聯合肝實質切除，需要切除尾狀葉及肝門區膽管周圍1.5 cm的肝實質，必要時可以聯合大范圍的肝切除；③肝門區血管如果受累應盡可能進行切除重建；④注重圍手術期的處理，尤其是伴有大范圍肝切除時。是否聯合肝動脈重建存在爭議，有國內報道認為，聯合肝動脈切除必需僅在可達到完全根治的情況下施行，聯合肝動脈切除發生膽瘺和肝膿腫的概率高，如條件許可應盡可能重建肝動脈［3］。影響膽囊癌遠期生存率的決定因素，并不是聯合切除的范圍越大越好，而是患者自身癌癥的生物學特性與轉移范圍所決定的，因為膽囊癌的分化程度，有無肝組織浸潤、門靜脈或肝動脈浸潤，淋巴轉移等，均對預后好壞有著決定性的影響［4］。

2.1.2姑息性腫瘤切除：是指原定根治切除術中病理顯示標本邊緣或者膽管切端陽性（R1切除），因患者不能耐受手術。

2.1.3姑息性膽道引流：術中發現無法根治切除，予以手術引流給予有效的緩解治療，包括：①左側肝內膽管空腸吻合術；②右側肝內膽管空腸吻合術；③記憶合金支架引流；④置管支撐膽道內外引流術（T管或U形管）。

2.2非手術姑息治療：對于膽管癌患者無法手術切除仍應強調生活質量作為第一目標，生存期作為第二目標，姑息療法目的是減輕梗黃，減輕瘙癢，止疼，控制膽管炎，改善生活質量從而延長生命，理想治療方法應是簡單、長期有效緩解癥狀，低并發癥、低病死率［5］。包括內鏡支架放入和經皮經肝穿刺膽道引流（包括內引流和外引流），一般首選內支架放入，如果失敗可PTBD補救。

有報道［6］分析51例肝門膽管癌的臨床特征、手術方式和結果，以探討肝門膽管癌的外科治療方法和效果。結果：腫瘤切除17例，其中根治性切除7例，姑息性切除10例。膽腸吻合15例，單純探查活檢6例，膽道支架置入13例。根治性切除組患者1、3、5年生存率分別為71%、42%、28%。姑息切除、膽腸吻合、膽道支架置入組1年生存率分別為20%、0%、31%。報道認為，根治性切除是唯一能治愈肝門膽管癌的首選方法，如無法根治切除，膽道支架置入是更為可取的治療方法。楊星奎等［7］對92例肝門部膽管患者的病歷資料及隨訪結果進行分析。手術病死率1.1%，根治性切除率35.4%，根治性切除的患者1、3和5年存活率分別為78.6%、50%和28.6%。姑息性切除的切除率22.8%，姑息性切除的患者1、3和5年存活率分別為55.6%、22.2%和11.1%。根治性切除和姑息性切除兩組患者生存期差異有統計學意義（P＜0.05）。手術切除的生存率則明顯高于各種引流術和介入手術，差異有統計學意義（P＜0.05）。作者提出，根治性手術目前仍是肝門部膽管癌的主要治療方式，肝門部膽管癌的預后與組織學分化程度、手術治療方式等多種因素相關。

3 討 論

肝門膽管癌患者外科治療方法主要包括腫瘤切除術、減黃術、介入治療及剖腹探查術等。腫瘤切除術又可分為根治性切除術和姑息性切除術［8］。大量文獻報道［6-9］，根治性切除術患者生存率明顯高于其他治療方法。有研究［10］探討老年人肝門膽管癌的手術治療方式，結果提示，年齡不是影響肝門部膽管癌切除與否的因素，局部切除是老年患者外科治療的首選方式。

綜上所述，肝門膽管癌一經診斷應力爭根治性切除，這需要術前對癌腫病變范圍有一較為清晰的了解，術前合理分型做出治療方案，但肝門膽管癌處于復雜的解剖位置，存在特殊的腫瘤生物學特征，導致腫瘤浸潤范圍的判斷還有很大的不確定性，難以實現精準的外科治療，相信隨著影像技術的發展，結合術前檢查、腫瘤標志物及解剖生物信息，能夠不斷提高肝門膽管癌的手術切除率及患者的生存率。

中圖分類號：R735.8

文獻標識碼：A

文章編號：1671-8194（2016）04-0286-02