膽囊癌的外科治療

張維東

（遼寧省鳳城市中心醫院外二科，遼寧 鳳城 118100）

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膽囊癌的外科治療

張維東

（遼寧省鳳城市中心醫院外二科，遼寧 鳳城 118100）

【摘要】目的 探討膽囊癌的外科治療。方法 從膽囊癌的分期及外科手術的類型展開分析。結果 膽囊癌根治術可有效提高患者生存率，降低腫瘤復發率，提高腫瘤患者生存質量。結論 膽囊癌的治療以手術為主，應根據Nevin分期及患者個體差異選擇不同的手術方式。外科根治切除有助于提高NevinⅡ～Ⅳ的進展期膽囊癌的生存率，顯著改善其預后。

【關鍵詞】膽囊癌；根治術；單純膽囊切除術

膽囊癌是消化系統的常見惡性腫瘤，惡化程度高，早期缺乏特異性臨床表現［1］，臨床雖不多見，但近年來有增加趨勢，必須引起重視［2］。膽囊癌患者由于經常有膽囊結石等疾病癥狀的掩蓋，是一種早期診斷困難，就診已屬晚期，根治切除率低，預后差，術后生存期短的疾病。膽囊癌手術術后切除后5年生存率約在5%，術后長期存活病例多是被診斷為膽囊結石，在膽囊切除后發現的早期膽囊癌患者，近年來隨著影像診斷技術的進步，早期病例的診斷以及手術的擴大根治，患者的5年生存率有所提高。目前為止，手術治療仍然是可能治愈膽囊癌的唯一有效手段，國內外很多學者的研究表明，膽囊癌根治術及擴大根治術能夠有效的提升患者的術后生存率［3］。

1 膽囊癌的分型及轉移

膽囊位于肝的左右葉之間，淋巴引流與肝臟直接溝通，膽囊癌好發部位以膽囊頸部和膽囊體不多見，其次為膽囊底，膽囊體加底，膽囊頸加管和膽囊管，病理形態分型①腫塊型（約15%）；②浸潤型最常見，約占75%～80%；③膠質型；④混合型。組織學分型：①腺癌（硬化癌，乳頭狀，黏液性，管狀）；②未分化癌；③腺鱗癌；④鱗癌。膽囊癌主要的轉移途徑是直接浸潤和淋巴轉移，此外還可以通過血行，腹腔種植和沿膽管擴散等途徑播散，膽囊癌的浸潤特點與膽囊解剖的特殊性有關。膽囊位于肝臟的膽囊窩內，膽囊壁與肝臟接壤處無漿膜層覆蓋，有淋巴引流和血運等方面與肝臟密不可分，所有膽囊癌較早便可通過上述途徑浸潤轉移至肝臟并累及肝門，此外膽囊癌可經膽囊靜脈或經肝外膽管靜脈叢經門靜脈轉移入肝，這時便發生了雙側肝內轉移，并可侵及肝門結構。膽囊癌經淋巴途徑轉移時往往是累及膽囊三角內的淋巴結（哨兵淋巴結）。膽囊壁內有深淺兩層淋巴管，淺層位于漿膜下，深層位于黏膜和肌層，膽囊左半部的淋巴回流如膽囊淋巴結（位于膽囊三角內），膽囊右半部的淋巴回流匯入網膜孔淋巴結。

2 膽囊癌的外科治療

膽囊癌外科治療方法的選擇主要取決于它的分期和分級，膽囊癌的分期多以Nevin的分期標準，根據癌腫浸潤膽囊的深度和癌組織分化程度將膽囊癌分為五期（S）及三級（G）：Ⅰ期（SⅠ）限于膽囊黏膜內；Ⅱ期（SⅡ）侵犯黏膜和肌層；Ⅲ期（SⅢ）侵犯膽囊壁全層；Ⅳ期（SⅣ）侵犯膽囊壁全層并有膽囊淋巴轉移；Ⅴ期（SⅤ）侵犯肝臟并轉移至其他部位。GⅠ為高分化，GⅡ為中分化，GⅢ為低分化。

膽囊癌的治療仍以早期診斷，早期手術切除為原則，其中早期診斷應與急慢性膽囊炎，膽囊息肉，黃色肉芽腫性膽囊炎及膽囊腺肌癥相鑒別，其治療效果取決于癌腫的發展和分期，也與術式的選擇及手術的徹底性有關。疑似患者應早期手術，并根據術中病理決定術式。具體手術方式有單純膽囊切除術、標準的根治性膽囊切除術、擴大的膽囊癌根治性切除術。

2.1 單純膽囊切除術：適用于早期SⅠ期膽囊癌，無膽囊周圍淋巴結轉移，單純膽囊切除就足以達到根治目的，此類患者多術前未能診斷為膽囊癌或診斷為膽囊息肉，術中或術后證實為膽囊癌。

在這里重點提及的是術后證實為膽囊癌的病例，若術后病理切片發現癌腫侵犯至膽囊黏膜層或為穿破肌層，單純切除足夠，不必二次手術。而位于膽囊頸或膽囊管的癌腫，無論其侵犯膽囊哪一層，均應再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結清掃。對于浸潤超過肌層，切緣陰性及膽囊三角淋巴結陰性的隱匿性膽囊癌，均應二次根治手術。

2.2 標準的根治性膽囊切除術：手術包括完整的全膽囊切除，適當的切除膽囊床肝組織，以及整塊切除肝十二指腸韌帶膽囊旁淋巴結，肝動脈旁十二指腸后淋巴結，淋巴結的徹底清掃，直接影響術后療效。適用于SⅡ、SⅢ、SⅣ期膽囊癌。有報道［4］通過觀察根治性膽囊切除術組30例，腹腔鏡膽囊切除術組28例，比較兩組患者術后的并發癥發生率、生存率及復發率等，探討根治性膽囊切除術與腹腔鏡膽囊切除術治療早期膽囊癌的療效。結果對比分析顯示根治性膽囊切除術并發癥發生率及生存率明顯高于腹腔鏡膽囊切除術（P＜0.05，P＜0.01）。但復發率明顯低于腹腔鏡膽囊切除術組（P＜0.05）。作者認為早期膽囊癌患者，首選膽囊癌根治術，可有效提高患者生存率，降低腫瘤復發率，提高腫瘤患者生存質量。

2.3 擴大的膽囊癌根治性切除術：適用于中晚期膽囊癌。侵犯肝實質，可酌情行肝Ⅳ、Ⅴ段下段切除術侵犯肝實質深在廣泛，慎重行右半肝或右三肝葉切除手術。對于癌腫侵及膽囊管或肝總管匯合處，可行肝總管、膽總管部分切除術膽道重建。晚期膽囊癌姑息手術療效不佳，為解除梗阻，可行內鏡置入引流管。

3 討 論

近年，膽囊癌的外科治療觀念有了很大的轉變，從以往消極的、單一的手術治療變為積極的、個體化的綜合治療，總體上認為，術前確診為膽囊癌患者應作根治性手術；因良性病變行膽囊切除術，病理檢查意外發現膽囊癌患者，如為Nevin Ⅰ期不必再次手術，如為Nevin Ⅱ期應當再次手術清掃區域淋巴結并楔形切除部分肝臟；對Nevin Ⅳ、V期的患者，主張行擴大根治術［5］，但也有報道認為該手術并發癥發生率高達34%～70%［6］，如果對所有中晚期患者盲目施行擴大根治術，會造成一些患者接受不必要的手術治療，而并不能達到改善預后的目的，相反增加了患者的痛苦［7］。膽囊癌的預后影響因素包括以下兩個方面，其一為膽囊癌自身的因素，第二方面為治療方面的因素。膽囊癌自身因素包括膽囊癌的分期、分級及膽囊癌關于分子生物學方面的特性，其中分期是預后最主要的因素。治療方面的因素包括：①治療的時機；②手術治療方法的選擇；③是否進行綜合治療。膽囊癌術后隨訪主要是B超，腫瘤標志物CEA、CAI99做定期復查。孫學軍等［7］對2004年至2008年267例患者的隨訪資料分析，腫瘤分期、手術方式與患者預后有關，而年齡、性別、病理類型、血清CEA及CA19-9與預后無關。生存分析顯示，Nevin分期越高，生存曲線下降速度越快。施行標準根治手術的患者1～5年存活率及生存時間均高于其他治療方式。

總之，膽囊癌的治療以手術為主，應根據Nevin分期及患者個體差異選擇不同的手術方式［8］。外科根治切除有助于提高NevinⅡ～Ⅳ的進展期膽囊癌的生存率，顯著改善其預后［9］。

參考文獻

［1］ 李東迂，蘇繼榮.膽囊癌病因的研究現狀與進展［J］.中國現代藥物應用雜志，2013，7（21）:218-219.

［2］ 閆曉剛，楊鐵成.38例原發性膽囊癌病因分析與診治體會［J］.局解手術學雜志，2010，19（1）:70-71.

［3］ 李達，張水軍，趙永福，等.膽囊癌的外科治療進展［J］.河南醫學研究，2011，20（3）:56-57.

［4］ 戚永勝.根治性膽囊切除術與腹腔鏡膽囊切除術治療早期膽囊癌的效果比較［J］.亞太傳統醫藥，2011，7（12）:108-109.

［5］ 畢曉峰，穆慶嶺，施寶民，等.原發性膽囊癌46例臨床診治分析［J］.山東大學學報，2006，44（2）:178-184.

［6］ 俞文隆，楊曉宇，張永杰.膽囊癌擴大根治切除術的范圍與術式選擇［J］.中國實用外科雜志，2011，31（3）:209-212.

［7］ 孫學軍，石景森，王林，等.原發性膽囊癌診治分析［J］.中國實用外科雜志，2014，34（2）:179-182.

［8］ 王越，葛春林，張軍，等.96例膽囊癌的外科治療與預后因素分析［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16（11）:828-830.

［9］ 邱應和，劉辰，易濱，等.181例進展期膽囊癌外科治療的預后分析［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16（9）:655-658.

中圖分類號：R735.8

文獻標識碼：A

文章編號：1671-8194（2016）01-0297-02