膀胱穿刺造瘺減壓下大體積前列腺增生的手術配合體會

田晶

作者單位：113300 遼寧 撫順，撫順市清原縣中醫院

膀胱穿刺造瘺減壓下大體積前列腺增生的手術配合體會

田晶

作者單位：113300 遼寧 撫順，撫順市清原縣中醫院

目的 總結膀胱穿刺造瘺減壓下汽化電切術治療體積＞100 g的大體積前列腺增生的手術配合方法、要點及效果。方法 選擇2011年8月—2016年8月在清原縣中醫院行前列腺汽化電切手術治療的57例大體積前列腺增生患者，對其手術的護理特點、儀器管理、灌注液使用情況等進行分析。結果 57例患者手術醫護配合默契，減少手術護理配合中所耽擱的時間，相對減少了手術操作時間，確保手術的安全。結論 正確、熟練的使用器械及密切配合，是減少手術并發癥和保證手術安全、順利的關鍵。而盡量減少手術護理配合中所耽擱的時間，使醫生全身心進行手術操作，才能最大可能保障大體積前列腺增生手術的安全性。

大體積前列腺增生；前列腺汽化電切術；護理；膀胱穿刺造瘺減壓

良性前列腺增生(BPH)簡稱前列腺增生，是老年男性常見病、多發病。經尿道前列腺電切術（TURP）仍然是手術治療BPH的最佳方法，替代了以往的開放術式，該術式是一種微創手術，具有適應證廣、無切口、術后恢復快等特點，是目前治療BPH的首選方法[1]。2014版良性前列腺增生癥診療指南中將BPH按大小分為5度，Ⅴ度＞75 g。如果前列腺體積很大，1 h內不可能切除完全時，應選擇開放手術，否則會大大增加水中毒及心腦血管并發癥的發生幾率。我院對前列腺手術采用膀胱穿刺造瘺減壓，在醫護人員的積極配合下，可以在更長的手術時間下保障了手術的安全性。本研究選擇2011年8月—2016年8月，本院開展TURP236例中＞100 g的大體積前列腺增生患者57例做為手術護理干預的重點，密切配合手術醫生，采取膀胱穿刺造瘺減壓下行汽化電切術，取得了滿意的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者57例，年齡51～92歲，

平均73.6歲；合并膀胱結石4例；前列腺體積100～165 g，平均（126±15）g；平均住院時間7 d。臨床表現主要為進行性排尿困難、夜尿增多和尿潴留。術前常規行經腹部或經直腸彩超或CT檢查，采用三徑法，初步計算出前列腺體積。術前對部分心、肺、腎等功能不全的患者進行必要的治療，以基本滿足手術及麻醉標準。

1.2 麻醉方法 手術在腰硬聯合阻滯麻醉下進行，患者取截石位。常規消毒、鋪巾，常規行膀胱穿刺造瘺減壓，術者以電切鏡行TURP，術中徹底止血，汽化電切完畢后用ELIK沖洗出膀胱內腺體組織碎塊。留置F22或F20三腔氣囊尿管。

1.3 護理要點 建立大體積前列腺手術護理配合預案。手術室護士要對此類患者手術存在的風險有一個全面的了解和評估，要將此類患者做為術前護理和術中護理配合的重點，要讓每一名護理人員真正認識到盡量減少術中護理配合所耽擱的時間，相對減少手術操作時間，是此類手術護理的核心。

1.3.1 術前護理 重點在于術前正確評估及心理指導，初步評估前列腺體積，充分的物品準備。術前1 d，巡回護士訪視患者，并主動與患者及家屬溝通，介紹手術和麻醉方法，使其有充分的思想準備，更好地配合手術。同時了解患者前列腺體積，預估手術時間。器械及物品準備：腹腔鏡攝像系統一套、前列腺汽化電切單極切割器、電切手件、高頻電刀等配套器械、14/16Fr一次性膀胱穿刺造瘺套管。檢查各器械、儀器，確保性能良好，各種手術器械均在環氧乙烷滅菌下備用。

1.3.2 術中護理配合 術中護理過程中器械護士與巡回護士共同密切配合醫生完成手術，盡量將一些護理操作與手術操作重合，盡量減少術中護理配合所耽擱的時間，相對減少手術操作時間，確保手術安全進行。

1.3.2.1 巡回護士配合 ①用靜脈留置針選擇上肢靜脈建立通道，并確保輸液通暢無滲漏。②麻醉成功后，取截石位，安裝固定托腿架于床中下外側，卸去床腿板，根據患者身高調整腿架高度，托腿架支托于小腿肌肉豐滿的部位，腘窩下墊棉墊，避免壓迫腘窩處的血管、神經，用寬約束帶固定膝部。③連接監視器、光源，調節設置高頻電刀切割、電凝能量。④確定沖洗液高度，保持甘露醇沖洗液持續沖洗壓力及流速，密切觀察膀胱造瘺管流量，保障進出液體通暢。及時續灌沖洗液，保持恒溫箱沖洗液溫度在37℃。⑤密切觀察手術進程和患者生命體征、意識狀態等。⑥手術時間＞60 min者，遵醫囑適當采血監測離子，靜脈給予利尿劑、濃氯化鈉等。

以上配合雖為常規配合，但對于大體積前列腺增生手術，術中要按照預案核心思想要求，熟悉手術操作，熟練掌握手術配合流程，不漏過程，不留廢步。避免巡回護士在操作中耽擱時間。

1.3.2.2 器械護士配合 ①進行此類手術，在條件允許的情況下，務必備用雙套手術器械，備用的切割器、沖洗器等要擺放有序，隨時可以更換、使用；②在手術醫生沖洗間歇期，用碘附消毒紗布擦拭膀胱鏡頭，確保手術視野清晰；③固定好膀胱穿刺造瘺導管，保持傾斜30°～45°角，配合巡臺護士，定時調整穿刺管，保持通暢；④膀胱穿刺造瘺減壓的原理是要求膀胱低壓灌洗，以最大減少對沖洗液的吸收，進而預防水中毒。為此，我們經過反復護理配合實踐，經過不斷改進，最后采取18號腦室引流管做為術中穿刺引流導管，起到滿意的效果。

器械護士應精準配合和不斷改進技術，目的是使手術過程更加順暢，減少護理配合所耽擱的時間，讓醫生全身心地投入手術，從而確保手術及時、安全地完成。

2 結果

從手術全程時間、護理配合因素耽擱時間、手術安全性三方面進行記錄和判定。手術全程時間＜60 min者13例，60～90 min者21例，＞90 min者23例；護理配合因素耽擱時間均＜5 min；57例在不同時間段完成手術，術中生命體征均平穩，術后患者恢復滿意，無明顯水中毒等并發癥發生。汽化電切不同于等離子電切，手術時間要求嚴格，一般不能＞60 min，否則會大大增加手術風險。本組57例大體積前列腺增生患者，手術時間在50～125 min，＜60 min者13例，占22.8%；＞60 min者44。例占77.2%，其中＞90 min者23例，占40.3%。全部57例巨大前列腺汽化電切手術，術中生命體征平穩，術后患者恢復滿意，無明顯水中毒等并發癥的發生。結果顯示：①經過膀胱穿刺造瘺減壓的改進，可以在延長一定手術時間的情況下安全完成手術；②充分準備，

積極護理配合，盡量減少手術護理配合中所耽擱的時間，相對減少了手術操作時間，確保手術的安全性。

3 討論

前列腺增生癥的癥狀輕重取決于梗阻的程度、刺激癥狀、逼尿肌功能狀態、有無感染和結石等并發癥，與前列腺體積的大小無關[2]。但作為手術，術中無法精確判斷梗阻的原因，增生的前列腺組織必須盡可能切除。經尿道電切綜合征（TURS）是因為經尿道電切術中沖洗液經手術創面大量、快速吸收所引起的以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征，是TURP治療BPH手術獨有的并發癥，病死率約0.6%～1.6%。發生TURS的根本原因是機體對沖洗液的吸收。據文獻報道，TURP手術并發癥發生率差異較大，可能與術者技術掌握及手術器械設備不同有關[3]。

隨著電切技術的提高和設備改進，近些年因水吸收過多引起的并發癥比較少，但還是必須警惕較大體積的前列腺手術，特別對于高齡患者，手術的危險性更大，一旦發生應立即應用呋塞米和高滲鹽靜脈滴注治療[4]。由于前列腺電切手術對手術時間的控制比較嚴格，大體積前列腺增生手術勢必需要延長手術完成時間，進而增加經尿道電切綜合征（TURS）等手術并發癥的發生風險。為此，術中經過膀胱穿刺造瘺減壓的改進，可以在延長一定手術時間的情況下安全完成手術。這也同時給手術護理配合提出了更高的要求。

較大體積前列腺經尿道汽化電切手術，嫻熟的手術技術和技巧可以有效縮短手術時間，避免前列腺包膜切穿和靜脈竇切開，降低術中TURS發生率。術中保持膀胱低壓灌洗減少沖洗液的吸收，是避免TURS的關鍵，行恥骨上膀胱穿刺造瘺持續引流，可使發生TURS的風險大幅度降低[5]。

通過膀胱穿刺造瘺減壓手術的改進，使得大體積前列腺增生手術，打破傳統的手術時限后可以安全完成，這也同時給手術護理配合提出了更高的要求。制定必要的護理預案，熟悉手術操作，熟練掌握手術配合流程，使手術一氣呵成，不漏過程，不留廢步。術中積極的護理配合，確保各項措施精準及時到位，保障各種器械材料的供應，密切觀察進出沖洗液，保持沖洗通暢，盡量減少手術護理配合中所耽擱的時間，讓手術醫生全身心的投入手術，相對減少了手術操作時間，從而使手術過程更加順暢，對于確保這類患者安全完成手術，降低水中毒等并發癥的發生至關重要[6]。

[1] 郭瑜，陳萍，張素瓊，等．經尿道前列腺汽化電切術圍手術期護理[J]．西南國防醫藥，2013，23(8)：890-891．

[2] 趙力，沈文浩，印蘇培，等．經尿道前列腺電切術治療大體積良性前列腺增生安全性及有效性的回顧性對照研究[J]．中華泌尿外科雜志，2015，36(4)：299-303．

[3] 劉和謙，陳弋生，鄒濱，等．經尿道前列腺電切術嚴重并發癥的臨床分析[J]．中華泌尿外科雜志，2016，37(7)：515-518．

[4] 顧方六．良性前列腺增生的診斷與治療［J］．中華泌尿外科雜志，1995，16(9)：569-572．

[5] 方建寧，周錫環，吳妙鋒，等．經尿道前列腺電切術聯合恥骨上膀胱穿刺引流治療重度前列腺增生的效果觀察[J]．中國醫藥指南，2013(6)：498-499．

[6] 郝國紅．經尿道前列腺汽化電切術的手術配合[J]．中國醫藥指南，2013，11(31)：447-448．

R47

A

1672-7185（2016）11-0058-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.11.031

2016-08-20）