剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲特征

王冰 蘇暢 劉大銘 索丹

作者單位：110016 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲特征

王冰 蘇暢 劉大銘 索丹

作者單位：110016 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

目的 探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲特征及其在臨床診斷中的價(jià)值。方法 回顧性分析2007年1月—2015年10月在遼寧省人民醫(yī)院接受治療的52例經(jīng)彩色多普勒超聲及手術(shù)病理證實(shí)為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料，分析其超聲表現(xiàn)、總結(jié)其臨床特點(diǎn)。結(jié)果 52例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中，根據(jù)妊娠組織與瘢痕的位置關(guān)系可分為3種類型，瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型（20例）、瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊型（14例）及包塊型或滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型（18例），應(yīng)根據(jù)其分型進(jìn)行鑒別診斷。結(jié)論 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠誤診率及病死率較高，超聲檢查可明確妊娠組織與子宮瘢痕的位置關(guān)系，對其早期診斷具有重要的臨床價(jià)值。

瘢痕子宮；妊娠；剖宮產(chǎn)；超聲檢查；特征

近年來，隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的逐年增加，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率也逐漸增高。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)，是指胚胎著床于子宮前壁頸峽部原剖宮產(chǎn)瘢痕處，屬于宮內(nèi)異位

妊娠的一種，且具有較大的危險(xiǎn)性，由于早期診斷困難，子宮瘢痕處一旦繼續(xù)妊娠或因誤診而進(jìn)行盲目刮宮，可引起大出血，甚至導(dǎo)致子宮破裂，可危及患者生命[1]。筆者對在我院治療的52例CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其超聲特點(diǎn)及在臨床診斷中的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年1月—2015年10月在我院住院治療的52例CSP患者的臨床資料，年齡23～44歲；既往妊娠次數(shù)1～6次；18例曾行2次剖宮產(chǎn)，34例曾行1次剖宮產(chǎn)；平均孕、產(chǎn)次分別為2.8次、1.3次。此次妊娠與末次剖宮產(chǎn)間隔時間為0.3～12年。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者有停經(jīng)史，停經(jīng)后可有陰道不規(guī)則流血和（或）伴腹痛或腹部墜脹，或清宮后間斷或持續(xù)流血，血人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)及尿β-hCG水平異常。52例患者中，停經(jīng)后無明顯臨床癥狀15例，停經(jīng)后陰道流血37例。其中，37例陰道流血者包括：自發(fā)性陰道大量出血12例，因誤診為宮內(nèi)早孕行人工流產(chǎn)術(shù)后陰道流血19例，藥物流產(chǎn)后陰道流血6例。所有患者經(jīng)一次或多次超聲及手術(shù)病理證實(shí)為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。

1.3 儀器與方法 采用TOSHIBA Aplio及SEQUOIA 512超聲診斷儀，腹部超聲探頭頻率為3.5 MHZ，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為5～7.5 MHZ。在檢查前病人應(yīng)充盈膀胱，先進(jìn)行腹部超聲檢查，若效果不佳，應(yīng)排空膀胱進(jìn)行陰道彩色多普勒超聲檢查。首先，觀察妊娠部位、大小、妊娠組織內(nèi)部回聲及妊娠組織周圍血流情況，重點(diǎn)觀察妊娠組織與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系，測量瘢痕處子宮肌層的厚度[2]。

1.4 CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) ①宮腔及宮頸內(nèi)無孕囊；②子宮前壁頸峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處膨大，可見孕囊或不均質(zhì)團(tuán)塊；③瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，孕囊與膀胱之間的子宮前壁肌層菲薄；④彩色多普勒血流成像(CDFI)在孕囊滋養(yǎng)層周圍可見環(huán)狀彩色血流信號，并可記錄到高速低阻的血流頻譜[3]。

2 結(jié)果

CSP的分型[4]及其超聲表現(xiàn)如下。

2.1 瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型 20例。孕囊種植在有缺陷的剖宮產(chǎn)瘢痕處，不斷侵入子宮肌層，甚至穿透瘢痕全層，孕囊不向?qū)m腔內(nèi)生長而是凸向子宮漿膜下，有些可以侵襲膀胱或向腹腔內(nèi)生長。超聲表現(xiàn)為子宮前壁下段瘢痕處肌層內(nèi)可見孕囊，向膀胱凸出，附著處肌層變薄或缺如，最薄處2.0～5.2 mm不等。CDFI于孕囊周圍可探查到高速低阻動脈血流信號，其滋養(yǎng)血管來自瘢痕處肌層。宮頸形態(tài)正常，宮腔及宮頸管內(nèi)未見孕囊，宮頸內(nèi)外口緊閉。此型在妊娠早期引發(fā)子宮穿孔、破裂及大出血的危險(xiǎn)性極高，若未及時處理可能危及生命。

2.2 瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊型 14例。孕囊種植在瘢痕處，但侵入的位置較表淺，僅部分附著于瘢痕處，孕囊凸向黏膜下，并不斷向?qū)m腔內(nèi)和宮頸峽部生長。超聲表現(xiàn)為孕囊下方伸入或附著于瘢痕處，但大部分孕囊都位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)，瘢痕處肌層變薄，孕囊變形，伸入瘢痕處的孕囊呈銳角或孕囊明顯被拉長，宮頸內(nèi)口不閉合，部分孕囊也可位于宮頸管內(nèi)。此種類型可繼續(xù)妊娠甚至可發(fā)展至足月，但個別病例到中期或晚期可發(fā)生子宮破裂及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 包塊型或滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型 18例。孕囊部分種植入瘢痕。超聲表現(xiàn)為子宮略增大，宮腔中上段未見孕囊，子宮前壁下段瘢痕處可見囊實(shí)性混合回聲或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，局部子宮肌層缺如或肌層明顯變薄，包塊與正常肌層分界不清，CDFI于包塊周邊可探查到豐富的動脈血流信號。此類型為前兩種CSP臨床處理不當(dāng)，殘留的妊娠組織繼續(xù)生長所致[5]。

3 討論

目前，關(guān)于CSP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，在各種學(xué)說中涉及最多的是關(guān)于子宮內(nèi)膜的外源性損傷。當(dāng)受精卵在子宮內(nèi)膜面有缺損的剖宮產(chǎn)瘢痕處著床時，由于底蛻膜缺損或發(fā)育不良，絨毛就會植入子宮肌層，形成肌層內(nèi)妊娠。研究發(fā)現(xiàn)，子宮切口處恢復(fù)不良是導(dǎo)致CSP的主要原因。剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口瘢痕處可見楔形凹陷缺損，此處極其有利于妊娠絨毛的種植，而肌層的不斷變薄，增加了子宮破裂及穿孔的危險(xiǎn)性[6]。子宮內(nèi)膜炎及多次刮宮使內(nèi)膜損傷導(dǎo)致蛻膜發(fā)育不良，使受精卵著床后血液供應(yīng)不足，部分絨毛伸展至剖宮產(chǎn)瘢痕內(nèi)甚至子宮頸部引發(fā)CSP[7]。也有學(xué)者認(rèn)為，再

次妊娠與前次剖宮產(chǎn)時間間隔短是CSP的風(fēng)險(xiǎn)因素[8]。

CSP是一種較罕見的異位妊娠，并不是婦產(chǎn)科的常見病，因其容易誤診和漏診，在妊娠初期行人工流產(chǎn)術(shù)時，常發(fā)生難以控制的大出血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致子宮破裂，危及病人生命。由于本病發(fā)病隱匿，臨床癥狀類似宮內(nèi)早孕，發(fā)病早期不易被發(fā)現(xiàn)。經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSP的重要手段，經(jīng)陰道超聲檢查可清晰顯示瘢痕妊娠的內(nèi)部回聲及血流情況，宮頸的形態(tài)，宮頸內(nèi)、外口情況，子宮瘢痕處肌層的厚度。經(jīng)腹超聲檢查在整體觀察瘢痕妊娠位置及其與子宮下段的位置關(guān)系時更有優(yōu)勢。經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查診斷CSP的準(zhǔn)確率更高，其不僅是兩個診斷的簡單疊加，而是從不同角度同時對病人進(jìn)行超聲檢查，可有效避免誤診，提高診斷率。在診斷CSP時應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩種檢查方式的聯(lián)合應(yīng)用，以便獲得更加全面清晰的超聲圖像[9-10]。

由于CSP患者無典型的臨床癥狀，均表現(xiàn)為腹痛及停經(jīng)后陰道流血等與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)相似的臨床癥狀，因此CSP應(yīng)與以下疾病相鑒別。①宮頸妊娠：其超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)無孕囊，病變局限于宮頸，宮頸均勻增大，宮頸內(nèi)口閉合，子宮峽部無膨大，峽部肌層連續(xù)。宮頸管內(nèi)可見孕囊樣回聲，較少見胎芽及原始心管搏動，胚胎多停育。合并出血者可表現(xiàn)為宮頸內(nèi)不均質(zhì)中低回聲團(tuán)塊。②宮腔內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：難免流產(chǎn)時陰道流血并伴有逐漸加重的陣發(fā)性腹痛，大量出血者較少見。超聲特點(diǎn)為早期孕囊一般位于宮腔內(nèi)，但逐漸下移，最終可移至宮腔下段甚至頸管內(nèi)，但始終與宮腔內(nèi)組織相連。宮頸內(nèi)口多張開，宮腔可有積血，但子宮峽部無明顯膨大，峽部前壁肌層連續(xù)。孕囊排出后出血明顯減少，腹痛消失，子宮大小形態(tài)可很快恢復(fù)正常。③滋養(yǎng)細(xì)胞疾病：CSP伴有宮腔內(nèi)積血時，容易誤診為葡萄胎。葡萄胎時超聲表現(xiàn)為子宮增大，子宮肌壁可受累及，宮腔內(nèi)可見落雪狀或蜂窩狀的不均質(zhì)回聲，部分性葡萄胎時宮腔內(nèi)可見孕囊樣結(jié)構(gòu)，峽部形態(tài)正常，肌層連續(xù)。對于孕囊已消失、胚胎停育伴子宮出血的CSP患者，還可能誤診為絨毛膜癌的子宮肌層浸潤；絨毛膜癌患者血β-hCG水平較高，上升趨勢明顯，較易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；應(yīng)定期檢測血β-hCG并超聲隨訪，檢查宮腔排出物，結(jié)合病史可進(jìn)行鑒別診斷。

CSP是一種少見且危險(xiǎn)性極高的異位妊娠，早期、快速、正確的診斷對于本病的預(yù)后具有重要的臨床意義。對于有剖宮產(chǎn)史者，一旦停經(jīng)并出現(xiàn)無痛性陰道少量流血，尿妊娠試驗(yàn)陽性，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行超聲檢查以排除子宮下段瘢痕處妊娠，尤其要觀察子宮前壁下段肌壁回聲，提示胚胎著床部位，為臨床早期診斷本病提供有價(jià)值的依據(jù)。超聲檢查具有無創(chuàng)、靈敏度高等特點(diǎn)，在CSP的診斷中具有不可替代的作用。

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1672-7185（2016）11-0046-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.11.016

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