從少陽論治亞急性甲狀腺炎驗案舉隅

● 劉秋艷 岳仁宋 劉慧玲 周建龍 楊金蓉

從少陽論治亞急性甲狀腺炎驗案舉隅

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亞急性甲狀腺炎近年來發病率逐年升高，筆者從少陽立論，認為本病病機為邪犯少陽、樞機不利，治療上以和解少陽為主。

亞急性甲狀腺炎 小柴胡湯 和解少陽

亞急性甲狀腺炎，其發病機制尚未闡明，現多認為是由甲狀腺的病毒感染(包括腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、流感病毒等)所致，臨床以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎癥損失反應為主要特征，多發于秋冬春交替季節，女性多見，男女之比約1∶3～4，好發年齡30～50歲，病程較長，一般4～8周，重者長達半年[1]。本病發病前可有一般上呼吸道感染癥狀，如輕至中度發熱、怕冷、肌肉疼痛、疲倦、咽痛等不適，臨床缺乏特異性，易被誤診。盡管本病為炎癥性自限性疾病，預后大多良好，但多數患者在病程發展中疼痛難忍。西醫常用非甾體類抗炎藥、糖皮質激素等控制，雖可使病情得到一定緩解，但激素用藥時間長，且用藥量不足、減藥過快或停藥過早等都可能引起本病復發，副作用大，并且影響甲狀腺功能的恢復[2]。中醫藥治療本病有獨特優勢，但目前各家論述不一，病因病機未完全闡明，辨證分型及分期不統一。導師岳仁宋教授從少陽證立論，臨床予以小柴胡湯加減治療亞急性甲狀腺炎，可明顯緩解臨床癥狀和縮短病程，無不良反應，且復發率低。

1 病機概述

中醫根據亞急性甲狀腺炎的特點及表現把本病歸屬“癭病”“癭痛”范疇，《外科正宗》記述“核生頸旁，質較硬，大小不等，常伴寒熱”，可謂對亞急性甲狀腺炎的最早記錄。宋《三因方》明確指出本病為外感六淫所致：“此乃外感寒、熱、風、濕所成也?！爆F代醫家亦多認為與外感風熱火毒、情志內傷等有關。本病發病之初多表現為咽喉不適、頸部疼痛、發熱畏寒、脈弦數等，此為外邪侵襲衛表、衛分證即將入里，邪踞少陽的證候?！端貑枴そ饏T真言論》云：“東風生于春，病在肝，俞在頸項”。所謂“俞在頸項”是指肝臟經氣輸注的部位在頸項，而甲狀腺即位于頸前結喉下，故甲狀腺當為肝所主。肝木應少陽春生之氣，手足少陽經循行頸部，甲狀腺正好為少陽經脈所系。少陽包括手少陽三焦經和足少陽膽經。三焦者，“決瀆之官，水道出焉”；膽與肝相為表里，內藏津汁而主疏泄。少陽受邪，一則影響三焦，三焦氣道不通，津液運行受阻，痰飲、水濕蓄而不行，阻于頸前，故而發病；二則影響肝膽，膽氣逆亂，肝氣郁結，影響脾胃升降之樞機，水谷運化失職，氣血津液布散失常，氣滯、痰濁、瘀血叢生，結于頸前而發病。因此可以看出，甲狀腺位于頸前結喉處，屬陽位，部位表淺，為肝所主，亦應春季升發之氣，風乃春季當令之氣，“傷于風者，上先受之”，故外感風邪易于侵襲頸前癭部，而致使少陽失和。故亞急性甲狀腺炎之基本病機在少陽失和，治療的關鍵在于和解少陽。少陽調和則人體樞機正常，氣機開合有度，出入有常，表里相和。

2 驗案舉隅

阿某，女，41歲，2015年6月9日初診。主訴：頸前疼痛1月余。就診前1月患者出現頸前疼痛，曾于外院就診診斷為“慢性咽炎”，予以抗生素(具體不詳)等治療后效果不顯。后于外院行甲狀腺彩超示：甲狀腺增大伴回聲不均(考慮亞急性甲狀腺炎)。診斷為亞急性甲狀腺炎，予以強的松10mg口服1周，服藥期間頸部疼痛消失，停服后反彈?？滔掳Y：頸前疼痛，咽喉不適伴吞咽不利，夜間疼痛加重，精神不振，無發熱惡寒，1月內體重減輕10斤，大便質稀。舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦。查體：甲狀腺I°腫大，局部未聞及血管雜。甲：TSH<0.005uIU/mL，FT4：91.06pmol/L，FT3：21.05pmol/L，TG：356.60ng/mL，TPO-Ab：41.18IU/mL，TgAb未見異常。西醫診斷為亞急性甲狀腺炎，中醫診斷為癭痛。辨證屬膽熱氣郁。治療以和解少陽、清瀉膽腑郁熱為主。方予小柴胡湯加減。藥用：柴胡30g，半夏15g， 黃芩15g，黨參15g，大棗15g，炙甘草15g，川芎30g，荊芥15g，細辛6g，白芷15g，薄荷15g，生甘草15g，羌活15g，牛蒡子20g，延胡索25g。共4劑，每日1劑，分3次溫服。5日后復診，頸前疼痛減輕，咽部不適緩解，前方去牛蒡子，大棗加至40g，繼服6劑。三診，頸部無疼痛，甲狀腺無腫大，復查甲功：TSH<0.005uIU/mL，FT3、FT4恢復正常。2周后復查甲功恢復正常。隨訪半年未再復發。

按 小柴胡湯是張仲景所創的經典名方，是治療少陽病的主方，清·柯韻伯譽之為“少陽機樞之劑、和解表里之總方”。歷代醫家多認為“口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”7大癥為小柴胡湯的主癥。盡管主治癥情紛繁，但小柴胡湯終歸以和解少陽為主旨，只要證屬少陽經脈臟腑功能失調，“便可但見一癥，不必悉具”[3]。全方共7味藥，其中柴胡輕清而升散，疏肝解郁，使肝氣條達，又能清透少陽半表之邪從外而散；黃芩苦寒，清泄少陽半里之熱，使膽熱從內而徹；氣逆不降，以半夏降泄濁氣，醒脾和胃；氣郁不升，以生姜辛升宣散，兼能制約柴胡、黃芩之苦寒；人參、大棗補益中氣，扶正抗邪；甘草益氣和中，助人參、甘草補益正氣，又能調和諸藥。全方配伍寒溫并用， 攻補兼施，升降相宜，共奏清膽熱，調氣機，益正氣之功。結合本病特點，認為其病位在少陽，邪犯少陽、少陽樞機不利是根本，臨床施以小柴胡湯和解少陽，扶正驅邪。同時，根據兼癥潛方用藥，加用川芎、細辛、白芷、羌活等引經藥，諸經并走以疏散表邪，又伍以薄荷、牛蒡子散風清熱、清喉利咽，延胡索行氣止痛。全方標本兼治，緊握病機，故能收獲良效。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].第12版.北京：人民衛生出版社，2005：1254-1255.

[2]伍銳敏. 容易誤診的甲狀腺疾病—亞甲炎[J].首都醫藥，2000，6(1)：45.

[3]萬文蓉. 張仲景小柴胡湯臨床運用發微[J]. 中華中醫藥雜志，2013，17(1)：124-127.

▲通訊作者 岳仁宋，男，博士研究生導師，主任醫師。主要從事中醫藥防治內分泌代謝疾病的研究。E-mail:1580229694@qq.com

1.成都中醫藥大學(610072)；2.成都中醫藥大學附屬醫院(610072)