論祛風藥在泄瀉中的應用

● 張婷婷 汲宗惠 張茂全

論祛風藥在泄瀉中的應用

● 張婷婷 汲宗惠 張茂全

從大腸“主傳導”、“主津”的生理功能，論述泄瀉乃大腸傳導功能亢進、氣機下行過甚、或腸中水液過多所致，即“風盛舟翻”、“水盛覆舟”。治療泄瀉的方中祛風藥的作用：一者祛腸中之風，二者祛腸中之濕，祛風、祛水(祛濕)在調節大腸恢復正常功能以治泄瀉中尤為重要。

大腸 主傳導 主津 風藥 泄瀉

“風藥”一詞由李東垣在《脾胃論》中提出“瀉陰火以諸風藥，升發陽氣以滋肝膽之用”[1]12。臨床治療泄瀉，多于方中加入祛風藥，如柴胡、升麻、葛根、防風等，有些祛風藥在方中甚至作為君藥。

古代文獻記載含祛風藥治療泄瀉的方子不在少數，如：李東垣創立治療脾肺氣虛之風泄的良方——升陽益胃湯，“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節痛，……兼見肺病，瀝淅惡寒，……乃陽氣不伸故也”，方中含羌活、獨活、防風、柴胡；治療氣虛下陷所致久瀉久痢的補中益氣湯[2]，方中含升麻、柴胡；治療“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂下止。脈促者，表未解也，喘而汗出”的葛根芩連湯，方中葛根為君藥；出自《丹溪心法》治“痛泄”的痛瀉要方，方中含防風；治療急性胃腸炎伴見惡寒發熱、頭痛等表證的藿香正氣散，方中含紫蘇葉、白芷；喻嘉言使風寒得解、氣機通暢、脾胃調和之“逆流挽舟”法治療外邪內陷所致痢疾的敗毒散，方中含羌活、獨活、柴胡。

近年文獻論述祛風藥治療泄瀉的作用多從“風能勝濕，解表助運”、“升舉陽氣以燥濕”、“疏肝悅脾”三方面入手。孫征等[3]論述了腸風飧泄，認為風邪入于腸胃引起的飧泄，致病原因為風邪，治療上以治風為主，兼健脾和養護陰氣，可用痛瀉要方。陳寶貴教授[4]認為祛風藥為治療慢性泄瀉的要藥，具有勝濕止瀉、鼓舞胃氣、振奮脾胃、健運升清之效，還可祛腸中之風，使腸腑傳化正常。

1 “大腸”功能的雙向性

《素問·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導之官，變化出焉。”大腸除作為傳導之官外，尚有“主津”之功[5]。正常情況下，大腸排泄糞便的功能似“舟行水中”：水能載舟，風可揚帆，但風盛、水盛亦可覆舟而出現泄瀉；風力不足，氣機不暢或津液匱乏可出現便秘。所以，大腸傳導功能障礙的兩種極端表現為便秘與泄瀉，皆因動靜的太過不及，動之太過則為泄瀉，動之不及則為便秘。“大腸主津”，腸中津液過多則為泄瀉，津液不足則為便秘。

從大腸辨治便秘不外乎兩種思路：其一，“增液行舟”，以溫病大家吳瑭的增液湯為代表，即“陽明溫病，無上焦證，數日不大便，當下之，其人陰素虛，不可行承氣者，增液湯主之”、“三者(玄參、生地、麥冬)合用，作增水行舟之計，故湯名增液，但非重用不為功”、“溫病之不大便，不出熱結、液干二者之外。其偏于陽邪熾甚，熱結之實證，則從承氣法矣；其偏于陰虧液涸之半虛半實證，則不可混施承氣，故以此法代之”，通過補充大腸的津液，促進糟粕向下排泄，即增液湯的“增液行舟”之效。其二，“補風揚帆”，以張仲景的大、小承氣湯為代表，即“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之”。枳實苦寒消痞，厚樸苦溫除滿，兩者合用通達胃腸之氣，“氣行以成風”，胃氣通降，肺氣肅降等氣機下行以助大腸傳導，有助于糟粕的傳化，即大、小承氣湯的“補風揚帆”之效。臨床中，補陰津與理氣藥相須為用治療便秘，恰合大腸的生理功能與特性，動靜相宜，陰陽相合，增液承氣湯可謂兩者結合的代表方。

一直以來，中醫認為泄瀉的主要病機責之于脾虛、濕盛，治療中健脾與祛濕不可或缺。但大腸作為與泄瀉發病關系十分密切的臟腑，在治療中不應被忽視。借鑒上述從大腸辨治便秘的思路，從大腸功能分析泄瀉的發病機理，大腸傳導功能亢進，氣機下行過甚，或腸中水液過多，水液與糟粕混而下行所致，即“風盛舟翻”、“水盛覆舟”為其重要的致病病機。故祛水(祛濕)、祛風在調節大腸恢復正常功能以治泄瀉中尤為重要。

2 祛風藥通過調整大腸功能而治泄瀉

肺與大腸相表里，肺為嬌臟、為華蓋，外邪侵襲常先受邪。風為百病之長，風邪所致泄瀉在《黃帝內經》有記載。《素問·生氣通天論》言：“是以春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄”，《素問·風論》曰：“久風入中，則為腸風飧泄”。以上論述風邪內客，脾胃失于健運，大腸失于傳導，清濁不分，發為腸鳴泄瀉。《素問·風論》中“胃風之狀，頸多汗惡風，食飲不干，隔塞不通，腹善滿，失衣則脹，食寒則泄，診形瘦而腹大”描述了胃中風的表現。

李東垣在《脾胃論》中提出“諸風藥皆是風能勝濕也”[1]13，以柴胡、升麻、葛根、防風、羌活等為代表，該類藥物多味辛，稟性清輕，具有辛散、升發、走竄、宣通之性，既可達表以透外，又能宣通內腑調氣機。祛風藥一者祛腸中之風，二者祛腸中之濕，使大腸傳化功能正常。大腸主傳導、主津，大便的正常排泄有賴于大腸的傳化糟粕。“風勝則動”，風邪客于大腸，大腸傳導之功亢進而出現泄瀉、腸鳴，即前所述“風盛舟翻”之泄瀉，祛風藥通過祛除內客于大腸的風邪，使大腸傳導之功恢復正常而治療泄瀉；“風能勝濕”，大腸主津功能失常，腸道中水液不得吸收而聚于大腸內或水液過多，水與糟粕俱下出現泄瀉，即前所述“水盛舟覆”之泄瀉，祛風藥在祛風的同時尚能祛除濕氣，大腸津液代謝恢復正常而泄瀉愈。

3 病案舉例

李某，男，58歲，2015年8月16日就診。患者20余天前因淋雨復食生冷水果后出現腹痛腹瀉不止，瀉下黏膩或水樣黃色便，每日瀉下6～7次。診見：腹痛，腹瀉，瀉后痛減，發熱，神疲乏力，納差，小便少，舌紅，苔黃膩，脈滑數。查血、大便常規、電解質未見明顯異常。西醫診斷：急性胃腸炎。中醫診斷：泄瀉。證屬脾胃濕熱。治法：健脾化濕清熱。方選葛根芩連湯加味。藥用：葛根30g，黃芩10g，黃連10g，甘草6g，白芍12g，車前子15g，藿香10g，石榴皮15g。3劑，每日1劑，分早晚2次溫服。3劑后復診，患者腹痛、腹瀉、發熱、神疲乏力、小便少明顯好轉，食欲欠佳，上方加用焦三仙各9g，4劑后病愈。

按 方中葛根輕揚升散，善發表解肌而退熱，鼓舞脾胃清陽之氣上行，通過祛風與升陽奏止瀉之功，解決泄瀉的“風盛”問題；藿香疏散外邪而燥濕；黃芩、黃連清熱燥濕而止泄，解決泄瀉的“水盛”問題；車前子“利小便以實大便”；石榴皮澀腸止瀉；白芍酸甘養陰緩祛風藥物的燥烈之性；配伍甘草，共為芍藥甘草湯兼可解腹痛，甘草亦可調和諸藥。大腸的“風盛”、“水盛”之勢得以平息，泄瀉得愈。

4 小結

結合大腸“主傳導”和“主津”，一動一靜的生理特性，應用風藥治療泄瀉應注意辨證準確，掌握時機。風藥易耗氣傷陰，用量宜小且使用時間不宜太長，在運用過程中可配以酸甘之品，如白芍、黃精、山藥等，以制約風藥的燥性。如此，治療泄瀉才能達到事半功倍的效果。

[1]金·李東垣.脾胃論[M].北京：人民衛生出版社，2005：12，13.

[2]李 冀.方劑學[M].北京：中國中醫藥出版社，2006：170.

[3]孫 征，張保春.腸風飧泄探析[J].河南中醫，2015，35(10)：2308-2309.

[4]寇子祥，陳寶貴.陳寶貴教授治療泄瀉經驗[J].天津中醫藥，2014，31(12)：711-714.

[5]孫廣仁.中醫基礎理論[M].北京：中國中醫藥出版社，2005：103.

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