真武湯方證的探索與實踐※

● 王 付

真武湯方證的探索與實踐※

● 王 付*

從用藥要點、配伍作用及用量比例解讀真武湯；并從《傷寒雜病論》條文對真武湯進行方證辨析；方證辨病則選擇真武湯治療慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎衰竭、腎病綜合征、心源性水腫、心力衰竭、肺源性心臟病、風濕性心臟病、心律失常、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；同時列舉運用真武湯辨治腎病綜合征、經期水腫、慢性腸胃炎、腎小球腎炎的臨床案例。

真武湯 方證 經方 《傷寒雜病論》 張仲景

真武湯是《傷寒雜病論》中重要治病用方之一，由茯苓三兩(9g)、芍藥三兩(9g)、生姜(切)三兩(9g)、白術二兩(6g)、附子(炮、去皮、破八片)一枚(5g)所組成。該方既可辨治心悸，又可辨治腹痛；既可辨治身瞤動振振欲擗地，又可辨治四肢沉重疼痛；既可辨治小便不利，又可辨治小便利；既可辨治頭眩，又可辨治下利。臨床怎樣才能更好地運用真武湯辨治諸多常見病、多發病及疑難雜病，又怎樣才能取得最佳預期治療效果，于此試將膚淺認識探討于次，以拋磚引玉。

1 方藥解讀

1.1 用藥要點 方中附子溫壯腎陽，使水有所主；白術健脾燥濕，使水有所制；生姜宣散水氣；茯苓淡滲利水；芍藥既能斂陰和營，又能利水氣，并能引陽藥入陰，更能制約附子溫燥之性[1]。又，方中用附子、生姜溫陽，附子偏于壯陽溫化，生姜偏于行散溫化；白術、茯苓健脾益氣，白術偏于燥濕，茯苓偏于利濕；芍藥補血斂陰緩急，方藥相互為用，以溫陽利水為主。

1.2 方藥配伍 附子與生姜屬于相使配伍，附子壯陽助生姜散水，生姜宣散助附子主水；白術與茯苓屬于相使配伍，白術健脾助茯苓利水，茯苓滲利助白術制水；附子與白術屬于相使配伍，附子壯腎主水，白術健脾制水；附子、生姜與芍藥屬于相反配伍，附子、生姜辛熱，芍藥酸寒，芍藥制約附子、生姜辛熱主水散水傷陰；芍藥與白術、茯苓屬于相使配伍，益氣斂陰、健脾燥濕利水之中有益陰緩急。

1.3 用量比例 附子與生姜用量比例是近1∶2，提示溫陽主水與辛溫散水之間的用量調配關系，以治寒水；白術與茯苓用量比例是3∶2，提示健脾制水與滲利水濕之間的用量調配關系，以治虛水；芍藥與附子、生姜用量比例是近3∶2∶3，提示斂陰與主水散水之間的用量調配關系，以治病顧本。又方中用藥5味，溫陽藥2味如附子、生姜，用量總和是14g；健脾益氣藥2味如白術、茯苓，用量總和是15g；斂陰藥1味如芍藥，用量是9g。其用量比例是近5∶5∶3，從用量分析方藥主治，病是陽虛水泛證。

2 方證辨析

2.1 權衡“太陽病，發汗，汗出不解” ①張仲景論“太陽病，發汗”的辨治精神是突出病是表里兼證，以太陽病為主。②辨識“發汗，汗出不解”的臨床意義有二，一是用汗法未能切中病變證機；二是辨治表里兼證，即是以表證為主，治表必須兼顧于里，未能如此，所以汗出病不解。

2.2 剖析“其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者” ①張仲景論“其人仍發熱”的目的是強調太陽病因治而仍在，但病已轉變為里證為主。②辨識“心下悸”的病變證機是陽虛不能主水，水氣上凌于心。③辨識“頭眩”的病變證機是水氣上逆于頭，清陽被遏。④辨識“身瞤動”的病證表現有二，一是身體站立不穩；二是身體肌肉蠕動。⑤辨識“振振欲擗地者”的病變證機是水氣內盛，充斥四肢與頭，肆虐逆亂肌肉。

2.3 解讀“少陰病二三日不已，至四五日” ①張仲景論“少陰病，二三日不已，至四五日”而強調治病最好在初期，防止病證發展變化。②理解“二三日”，即疾病初期，或病程比較短，或病證比較輕；而理解“四五日”，即病程較久，或病證纏綿，治療較難。

2.4 思辨“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣” ①辨識“腹痛”的病變證機是水氣浸淫，肆虐經脈，脈氣不通；病證表現多有腰痛。②辨識“四肢沉重疼痛”的病變證機是水氣肆虐，充斥四肢肌肉關節；病證表現以四肢沉重疼痛為主，多有下肢水腫。③辨識“自下利者”的病變證機是水氣下迫下注。④張仲景論“此為有水氣”是強調辨病變證機的重要性。

2.5 揆度“其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者” ①張仲景論“其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者”的目的是強調辨少陰陽虛水泛證，既要重視辨基本脈證，又要重視辨可能出現的病證表現，以此才能避免顧此失彼。②辨識“其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者”的臨床意義，如風濕性心臟病在病變過程中可能引起咳嗽等；再如腎小球腎炎或腎病綜合征可能引起咳嗽等。③辨識“其人或咳”的病變證機是水氣浸淫于肺，肺氣上逆。④辨識“或下利”的病變證機是水氣下注于腸。⑤辨識“或嘔”的病變證機是水氣犯胃，胃氣不降。

2.6 審思“小便不利”與“小便利”

運用真武湯，既能主治小便不利，又能主治小便利。若病變證機是陽虛不能氣化水津，則可演變為水氣內結之小便不利；若病變證機是陽虛不能固攝陰津，則可演變水津不固之小便利。可見，辨治無論是小便不利，還是小便利，只要審明病變證機是陽氣虛弱，均可選用真武湯。

3 方證辨病

選用真武湯治療慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎衰竭、腎病綜合征等以水腫、腰困或腰痛、小便不利、舌質淡、苔薄白為辨治要點。

選用真武湯治療心源性水腫、心力衰竭、肺源性心臟病、風濕性心臟病、心律失常等以心悸、水腫、舌質淡、苔薄白為辨治要點。

選用真武湯治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等以咳喘、水腫、舌質淡、苔薄白為辨治要點。

4 驗案舉例

4.1 腎病綜合征案 曹某，男，36歲，鄭州人。有3年腎病綜合征病史，近因肢體水腫加重前來診治。刻診：肢體水腫，腰酸困痛，小便不利，手足不溫，倦怠乏力，不思飲食，大便溏泄，舌質胖淡，苔白厚膩，脈沉弱。檢查：蛋白尿(++++)，辨為脾腎陽虛，水氣浸淫證。治當溫補脾腎，利水消腫。給予真武湯、桂枝人參湯與二陳湯合方。藥用：茯苓12g，白芍9g，生姜18g，白術10g，附子5g，桂枝12g，紅參10g，干姜10g，半夏15g，陳皮15g，阿膠10g，炙甘草12g。6劑，水煎服，每日分3服。二診：小便較前通暢，以前方6劑。三診：水腫略有減輕，以前方6劑。四診：大便恢復正常，以前方6劑。五診：經復查，蛋白尿(++)，肢體水腫消退，以前方6劑。六診：腰酸困痛基本解除，以前方6劑。七診：苔膩消失，以前方6劑。八診：經復查蛋白尿(+)，又以前方治療120余劑，蛋白尿(-)。之后，為了鞏固療效，以前方變湯劑為散劑，每次6g，每日分3服，治療4個月。隨訪1年，一切尚好。

按 根據腰酸困痛、手足不溫辨為腎陽虛，再根據不思飲食、倦怠乏力辨為脾虛，因肢體水腫、小便不利辨為水氣內停，又因苔白厚膩辨為水濕蘊結，以此辨為脾腎陽虛、水氣浸淫證。方以真武湯溫陽利水；以桂枝人參湯溫陽健脾，化生氣血；以二陳湯醒脾理氣化痰。

4.2 經期水腫案 閆某，女，27歲，鄭州人，有5年月經期全身水腫病史，經檢查未發現明顯器質性病變，但幾經治療未能控制月經期水腫，近因同事介紹前來診治。刻診：全身水腫，甚于下肢，下肢沉重怕冷，頭昏，倦怠乏力，顏面發熱，舌質紅，苔黃膩，脈沉弱。辨為陽虛水氣證與痰熱證。治當溫陽利水，清化痰熱。給予小陷胸湯與真武湯合方加味。藥用：姜半夏12g，黃連3g，全瓜蔞30g，茯苓10g，白芍10g，生姜10g，白術6g，附子5g，桂枝10g，紅參10g，黃芩10g。6劑，第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液，每日1劑，每天分3服。二診：顏面發熱減輕，以前方6劑。三診：月經來臨，水腫較前減輕，以前方20劑。四診：苔黃膩消退，以前方20劑。五診：月經來臨，未再出現水腫，以前方治療20劑。隨訪1年，一切尚好。

按 根據水腫、沉重怕冷辨為陽虛，再根據顏面發熱、苔黃膩辨為痰熱，因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛，以此辨為陽虛水氣證與痰熱證。方以小陷胸湯清熱滌痰，以真武湯溫陽利水，加紅參益氣化陽，桂枝溫陽化水，黃芩清熱燥濕。

4.3 慢性腸胃炎案 李某，女，66歲，鄭州人，有多年慢性腸胃炎病史，近因病證加重前來診治。刻診：脘腹脹痛，腹中雷鳴，口苦，口膩，大便時溏時干，午后下肢水腫，怕冷，舌質淡紅，苔黃膩，脈沉弱。辨為陽虛水氣證與脾胃濕熱證。治當溫陽化水，清熱燥濕。給予瀉心湯和梔子柏皮湯與真武湯合方。藥用：大黃6g，黃連3g，黃芩3g，梔子15g，黃柏6g，茯苓10g，白芍10g，生姜10g，白術6g，附子5g，姜半夏12g，紅參10g，炙甘草6g。6劑，第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液，每日1劑，每天分3服。二診：口苦及腹中雷鳴減輕，以前方6劑。三診：午后未再出現水腫，大便溏瀉，減大黃為3g，以前方6劑。四診：脘腹脹痛消除，水腫未發作，大便略干結，變大黃為5g，以前方6劑。五診：諸證基本消除，以前方6劑。六診：諸證悉除，以前方治療20劑。1年，一切尚好。

按 根據脘腹脹痛、口苦辨為濕熱，再根據下肢水腫、怕冷辨為陽虛，因脈沉弱辨為氣虛，以此辨為濕熱水氣證與脾胃濕熱證。方以瀉心湯和梔子柏皮湯合方清瀉脾胃濕熱，以真武湯溫陽利水，加紅參補益中氣，半夏降逆燥濕。

4.4 腎小球腎炎 許某，男，34歲，鄭州人，有多年腎小球腎炎病史，經檢查蛋白尿(+++)，近因下肢水腫加重前來診治。刻診：腰痛，心悸，倦怠乏力，不思飲食，下肢水腫，小便不利，手足不溫，怕冷，舌質淡，苔薄白略膩，脈沉弱。辨為心腎陽虛，水氣浸淫證。治當溫陽利水，健脾益氣。給予真武湯、防己黃芪湯與四君子湯合方加味。藥用：附子5g，白芍10g，生姜12g，防己3g，黃芪5g，白術12g，大棗1枚，紅參12g，茯苓12g，川牛膝24g，山楂24g，通草10g，炙甘草12g。6劑，第1次煎35分鐘，第2次煎25分鐘，合并藥液，每日1劑，每天分3服。二診：下肢水腫減輕，以前方6劑。三診：腰痛好轉，飲食轉佳，以前方6劑。四診：心悸止，以前方6劑。五診：復查蛋白尿(++)，水腫基本消退，以前方治療80余劑。之后，又復查蛋白尿(-)，為了鞏固治療效果，以前方變湯劑為散劑，每次6g，堅持服用。隨訪2年，一切尚好。

按 根據腰痛、怕冷辨為腎陽虛，再根據心悸、怕冷辨為心陽虛，因下肢水腫辨為水氣浸淫，以此辨為心腎陽虛，水氣浸淫證。方以真武湯溫心腎利水氣；以防己黃芪湯辛開苦降，健脾益氣，行散水濕；以四君子湯健脾益氣制水；加山楂消食和胃，川牛膝補腎壯腰止痛。

[1]王 付.經方芍藥用量的思考與探索[J]，中醫藥通報，2016，15(1)：16-19.

文人論醫

袁枚服藥悟辨證

俗話說：藥方子抄三遍吃死人，本來是說藥方在傳抄過程中，由于誤抄誤筆可能出現差錯，誤人性命。實際上這句話也可理解為，某個藥方治好了病，下次再犯病時，原方照抄就可能不對勁了，甚至會吃出事來。清·袁枚對此就深有體會，他先后兩年患有腹瀉，但前年用香連丸有效，次年秋服用香連丸不僅沒有效果，還有不良反應。在“服藥有悟”一詩中他寫道：“前秋抱腹疾，香連一服佳。今秋腹疾同，香連乃成災。方知內患殊，不可一例該(概括)，天機本活潑，刻舟求劍乖。”這是因為在中醫看來，雖然都是腹瀉，但原因、癥狀都不一樣，“不可一例該”，不是所有的腹瀉都適用香連丸的。香連丸適用于濕熱腹瀉，袁枚前年患的是這種類型，所以用香連丸有效。但腹瀉還可因為寒濕或脾腎虛弱等引起，再用香連丸就不好使，甚至于“成災”了。

“天機本活潑，刻舟求劍乖”，袁枚用詩的語言強調了中醫辨證論治的重要性和拘泥成方的危害性。

河南省重點科技攻關項目(No.132102310099，No.152102310105);河南省鄭州市科技領軍人才項目(No.112PLJRC360)

王付(又名王福強)，男，教授，博士研究生導師，河南省教育廳學術技術帶頭人，河南省中醫方劑分會主任委員，國家科技獎勵評審專家，國家中醫藥管理局中醫師資格認證中心命審題專家。發表學術論文300余篇，出版著作54部，臨床診治多種疑難雜病。

河南中醫藥大學經方研究所(450046)