新生兒高膽紅素血癥臍靜脈插管部分換血術的護理

劉 革

（吉林市兒童醫(yī)院六療區(qū)，吉林 吉林 132001）

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新生兒高膽紅素血癥臍靜脈插管部分換血術的護理

劉 革

（吉林市兒童醫(yī)院六療區(qū)，吉林 吉林 132001）

【摘要】目的 探討新生兒高膽紅素血癥臍靜脈部分換血致并發(fā)癥的預防及護理。方法 對18例新生兒高膽紅素血癥患兒行臍靜脈插管部分換血過程中，充分的術前評估準備及術中病情的密切觀察，對可能發(fā)生的并發(fā)癥實施針對性的護理及癥狀處理減少并發(fā)癥的發(fā)生。結果所有患者成功換血，膽紅素消退效果理想，未進一步發(fā)展，膽紅素降低達預想值，無核黃疸，并發(fā)癥較前明顯減少（1例臍部輕微感染、2例心力衰竭，經(jīng)及時處理已緩解）。結論 臍靜脈部分換血，是治療新生兒高膽紅素血癥的有效手段。充分評估術前準備，術中加強觀察及護理，對提高療效減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重大意義，因此本文重點針對新生兒臍靜脈插管部分換血并發(fā)癥的護理進行探討。

【關鍵詞】新生兒高膽紅素血癥；臍靜脈插管；換血；護理

臍靜脈插管部分換血是治療早期新生兒重癥高膽紅素血癥迅速而有效的方法，臍靜脈部分換血主要用于重癥母嬰血型不合溶血病。因可迅速換出血液中游離未結合膽紅素、抗體、和致敏紅細胞、減輕繼續(xù)溶血提供白蛋白，防止核黃疸發(fā)生。同時，可糾正貧血防止心力衰竭。早期新生兒重癥高膽紅素血癥治療稍有延誤可危及生命或致殘［1］。臨床上血清膽紅素如生后24 h內(nèi)已達到432 μmol/L、或每小時上升12 μmol/L，換血是首選的治療方法［2］。臍靜脈部分換血優(yōu)點是操作方便創(chuàng)傷小、安全性高、效果可靠，但手術具有一定的風險，所以護士對術前的準備、術中臨床癥狀體征、要有充分的認識和細致的觀察 及正確的處理。術中病情觀察和遇見性護理對減少術中相關并發(fā)癥具有重要意義。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：我院2010年12月至2013年8月，對高膽紅素血癥患兒進行換血治療18例，男12例、女6例，年齡1～5 d，18列患兒均出現(xiàn)溶血，血清未結合膽紅素均＞432 μmol/L，其中2列為RH血型不合，其余均為ABO血型不和。

1.2 方法：2例RH血型不合者選用與母親相同的RH血型血。余16列ABO血型不合者3例采用AB型血漿和O型紅細胞混合后換血，4列ABO溶血患兒因有明顯貧血和心力衰竭，采用了血漿減半的濃縮血，余9 列ABO溶血患兒應用與患兒同型血進行部分換血。其中3列采用新鮮血、換血時每10 mL血加肝素3～4 mg，因肝素過量可以引起血小板及凝血因子減少，所以換血結束時用使用肝素的半量相等的魚精蛋白中和肝素防止出血。

2 結 果

18例患兒部分換血后膽紅素均有不同程度的下降，其中1例術前伴嚴重感染，術后出現(xiàn)發(fā)熱精神狀態(tài)差；2例貧血心力衰竭，考慮過度灌注綜合征，經(jīng)相應處理后好轉，所有患者治療后膽紅素明顯下降，無核黃疸、血清膽紅素未進一步發(fā)展效果滿意。

3 護 理

3.1 換血的步驟：①換血前準備：換血前1 h可輸入白蛋白1 g/（kg· d），增加排除膽紅素量，將患兒放置在開放暖箱上，取仰臥位，暴露手術部位，將四肢用夾板棉墊繃帶固定。如臍帶老化或比較干燥用鹽水泡30 min軟化。術前安置好心肺監(jiān)護儀，或心前區(qū)聽診器，用膠布固定好，以便手術中進行檢測。手術前停喂奶一次，防止嘔吐或吸入。肌注苯巴比妥10 mg/kg使保持安靜。②換血途徑：保留臍帶者，剪剩5 cm，將臍導管直接插入。插管時提起臍帶與下腹部呈30°～40°角偏左。導管插入時，方向偏右上方30°使與腹內(nèi)臍靜脈成一直線導管插入臍輪5 cm左右，血即可順利抽出。現(xiàn)多采用雙管同步換血，用臍動脈抽血，用臍靜脈注血。優(yōu)點是減少靜脈波動，避免單一導管每一抽注時浪費1 mL新鮮血及縮短換血時間，但必須掌握抽注速度。缺點是多插一根導管，多一個穿破出血和感染的機會或用臍靜脈插管抽血，由小靜脈通過輸液泵輸入血液。③換血速度：每次換血量根據(jù)新生兒對換血的耐受力來決定，足月兒一般每次從10 mL開始，如進行順利，可增加到15～20 mL，早產(chǎn)兒為5～10 mL，約2 min換一次，全過程在1～1.5 h內(nèi)完成。④換血過程中監(jiān)測心率及呼吸，每換100 mL血測脈壓一次。將導管與注射器分離，垂直提起導管，立直后根據(jù)血柱高低用備好的厘米尺直接讀數(shù)，即為靜脈壓。正常新生兒靜脈壓為0.78 kPa（8 cm H2O），如＞0.78 kPa考慮血量過多，防止心力衰竭，宜多抽少注。如＜0.78 kPa說明血容量不足，宜少抽多注。一般出入量差額不超過60～70 mL待靜脈壓恢復正常再等量換血。⑤記錄員要準確記錄每次抽血和注入的血量、時間、靜脈壓、用藥、換血故障等。每15 min記錄呼吸、心跳、一般情況一次。⑥換血開始及終了時各采集標本一次，分別檢測膽紅素、紅細胞記數(shù)、血紅蛋白、血鈣、血糖。必要時測紅細胞壓積、血小板、血漿總蛋白及電解質(zhì)（納、鉀、氯）。⑦用血庫的血時，應將血瓶置于室溫下預溫，保持在27～37 ℃。如在血瓶外用水加溫，水溫不能超過37 ℃防止溶血。每換100 mL，搖動血液瓶一次防止紅細胞沉降。

3.2 換血時注意事項及并發(fā)癥：①臍靜脈插管操作時要求輕巧熟練，勿強力推動導管通過，可發(fā)生穿孔、出血［3-5］。導管不能插入過深，如頂端與心肌接觸可發(fā)生心律不齊。②換血過程切忌有空氣或凝血塊注入，可發(fā)生空氣栓子或血栓而突然發(fā)生心跳停止。③注血的速度勿過快，換入量勿過多，尤其是對早產(chǎn)兒，負荷過重可致心力衰竭。也可影響腦血流及顱壓。④換血過程嚴格執(zhí)行無菌操作，防止發(fā)生敗血癥感染。⑤勿使用血庫陳舊血（3 d以上，低溫保存血除外）可發(fā)生高血鉀癥，而致心臟停搏。⑥換血過程中注射血液時門靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生反壓，可影響腸道血流，引起缺血或壞死，可發(fā)生壞死性小腸結腸炎。

3.3 換血后處理：①注意缺口感染及出血。未拆線勿洗澡，術后3 d給抗生素預防感染。②嚴格無菌操作密切觀察臍部及時發(fā)現(xiàn)紅腫、滲血、異味。保持局部清潔干燥，每日用安爾碘消毒臍帶及更換敷料一次。③每隔半小時測生命體征共4次，以后每2 h一次共4次，觀察心功能情況。③每隔1～2 h測血糖一次，共2～4次，以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖。④每4 h側血清膽紅素一次，換血后組織內(nèi)的膽紅素可回入血漿，同時可繼續(xù)溶血，使膽紅素再次升高。⑤換血后應在NICU進行監(jiān)護和光療，密切觀察黃疸程度，有無嗜睡或易激惹、拒奶、抽搐等早期核黃疸表現(xiàn)。術后情況良好，無嘔吐等異常情況，8 h后可恢復喂奶。

臍靜脈插管部分換血，是治療新生兒高膽紅素血癥的首選，因為其創(chuàng)傷小，方法簡單，治愈率高，但在術中如護理不當易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此護理人員要有扎實的專業(yè)知識，隨時掌握新技術、新知識、新理論、具備敏銳的觀察能力。充分掌握換血術的術前準備、術中并發(fā)癥發(fā)生的原因、及臨床表現(xiàn)，做好預見性評估觀察護理，對提供換血成功率減少并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。

參考文獻

［1］ 金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:212-258.

［2］ 李云珠.新生兒膽紅素腦病研究進展［J］.中華兒科雜志，1996，34 （3）:285.

［3］ 李有信，葛小梅.新生兒高未結合膽紅素血癥SOD、LPO的臨床分析［J］.新生兒科雜志，1997，12（1）:11.

［4］ 韓玉昆.用RH陽性血換血治療21例新生兒RH不合溶血病的體會［J］.中國實用兒科雜志，1997，12（4）:215.

［5］ 劉勝利，李剛.新生兒重癥RH不合溶血病中血漿置換及換血的應用［J］.小兒急救醫(yī)學雜志，1997，4（1）:3.

中圖分類號：R473.72

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）01-0202-02