重度復合性創傷的麻醉管理要點
——20例病例的總結分析

王鐵升

（遼寧省錦州市中心醫院，遼寧 錦州 121001）

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重度復合性創傷的麻醉管理要點
——20例病例的總結分析

王鐵升

（遼寧省錦州市中心醫院，遼寧 錦州 121001）

【關鍵詞】復合性創傷；麻醉管理；病例

創傷是指機械性致傷因素作用于人體所造成的組織結構完整性的破壞或功能障礙。創傷已排在人類死亡原因的第四位，麻醉醫師應予以密切關注及高度重視［1］。能夠迅速提升創傷急救認識，對傷者作出正確的判斷并得到及時有效的救治，提高創傷救治的有效性和時效性，是麻醉醫師職責所在的體現。2009年1月至2012年12月我們醫院救治重度復合性創傷患者20例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本情況：全組病例男性16例（80%），女性4例（20%）。年齡最小7歲，最大82歲。交通肇事11例（55%），高處墜落3例（15%），切割傷6例（30%）。顱腦及肢體骨折病例7例（35%），胸腹聯合傷9例（45%），脊柱及肢體損傷2例（10%），心臟創傷及腹部創傷2例（10%）。直接進入手術室緊急手術者12例（60%），經急診科或病房簡單處理后行急診手術者8例（40%）。顱腦血腫清除、去骨瓣減壓術7例（35%），肝部分切除、肝修補、脾切除、腸部分切除、腸造瘺、胃腸修補、腎切除等12例（60%），肺修補、肺切除、膈肌修補、肋骨骨折內固定等9例（45%），椎管切開減壓、骨折內固定等9例（45%），心室破裂修補手術2例。術后有18例進入外科ICU病房，2例進入心臟外科ICU病房。1例在手術間搶救無效死亡（5%），術后2例合并MODS死亡（10%）。

1.2 麻醉選擇及準備：①病情估計與麻醉前處理：我們在術前訪視中認真做好病情估計，對重度復合性創傷的評估按創傷的部位、傷型、重要臟器的功能狀態評估，確定創傷指數并作為治療的依據。做好出血程度的估計及處理，依據患者的表現及檢測指標完成。對脂肪栓塞的估計與預處理，在復合性創傷及閉合性長骨骨折的患者提高了警惕。②全組病例均選擇靜吸復合麻醉方法，除胸外傷患者需實施支氣管插管外，其余患者皆應用普通氣管插管或加強型氣管插管。根據患者的狀態和手術的需求分別選擇清醒插管、快誘導麻醉，心臟外傷按體外循環心內直視手術麻醉進行。清醒插管多以噴喉或環甲膜穿刺或插管涂抹局麻藥膠漿等，除心臟手術外其余患者應用咪唑安定、芬太尼、異丙酚、肌松藥等誘導，劑量視患者具體情況而定。③全部患者均采用了動脈壓、中心靜脈壓等連續有創監測，除心臟手術外的患者術中進行2次血氣分析監測，術中常規監測ETCO2、SpO2、體溫、尿量等。因大部分患者有程度不同的休克，因此不進行硬膜外穿刺，不考慮術后椎管內置管PCA。中心靜脈置管的主要用途為壓力監測、較快的靜脈通道、術中特殊給藥，多為3通道。動脈壓和中心靜脈壓測定的傳感器選擇一托二模式，方便管理。備用血液回收機，應用于適合血液回收的病例。

1.3 術中管理重點：①如何努力恢復正常的血流動力學，這是搶救患者及手術是否成功的關鍵。我們在術中依據監測結果適時補充液體和血液制品，如Hb至少應恢復到80 g/L以上，特殊的患者如老年人或冠心病患者維持在100 g/L以上的水平。容量補充的過程中注意了晶膠比例，盡力保持在1∶0.65的范圍，以減少心肺的負擔。及時糾正水電解質及酸堿失衡，盡量消除內環境的紊亂。②努力維護重要器官的功能，是與術后恢復密切相關的。術中保持良好的血壓，對重要器官功能的正常具有重要意義。術中的心肌保護、腦保護、肺保護、肝保護、腎保護均應采取有效措施，以維護其功能的穩定。在手術的進程中，密切觀察患者臟器的損傷程度，采取相應措施，努力減輕該器官的低功能狀態［2］。如過度換氣、冰帽應用、合理脫水、針對性用藥等以腦保護；保持氣道通暢、晶膠比的正常、合理的V/Q比值等以肺保護；盡量應用不影響肝功能的藥物、努力維護內環境的穩態；對于擠壓綜合征的患者，要高度警惕急性腎功能衰竭的發生。我們在患者進入ICU前已經努力進行了重要器官的維護及功能平衡。

2 體 會

2.1 如何選擇麻醉方法：局部浸潤麻醉和神經阻滯對呼吸、循環的干擾最少，適用于創傷及創傷性休克患者。但在休克情況下，患者對局麻藥物的耐量相應降低，應嚴格控制用量，以防局麻藥中毒反應。對于病變復雜或臟器大出血的患者，不宜選用局部麻醉。椎管內麻醉對人體的生理影響與麻醉范圍直接有關。有的創傷及失血患者正處于休克代償期，盡管血壓“正?！保萘恳衙黠@減少，即使硬膜外阻滯范圍小亦有致心臟停搏的危險。從原則上講，在休克好轉前，禁用椎管內麻醉。但對病情較輕、術前經治療已使低血容量得到一定程度糾正，低、中平面的硬膜外阻滯仍可考慮，但應謹慎從事。嚴重創傷如伴有多發骨折、頭頸、軀干損傷患者，都應選用全麻下進行手術，但必須避免深麻醉，實際上創傷休克患者對疼痛反應已較遲鈍，只需維持淺全麻結合肌松藥即可完成手術。羥丁酸鈉有升壓和減慢脈率的作用。即使用于全身情況很差患者，也易保持循環穩定［3］。依托咪酯及異丙酚雖可產生與用量相關的心肌負性變力性作用，但較硫賁妥鈉輕。因之地西泮、勞拉西泮、羥丁酸鈉、依托咪酯及異丙酚均可用于休克患者麻醉誘導或輔助用藥。氯胺酮具有興奮交感神經作用，增加內源性兒茶酚胺，它對心臟本身實際上有負性變力性作用，因此用于重度復合性創傷的危重患者，就顯示出循環抑制效應。氯胺酮用于低血容量性休克患者發生嚴重循環抑制與心臟停搏者，臨床已有報道，不能忽視。芬太尼不影響容量血管與靜脈回流，對心房壓、心室壓及左室舒張末期壓亦無明顯影響，即使用量增至20 μg/kg，動脈壓僅降低10%，若再加大劑量，動脈壓并不繼續下降。目前多數人認為芬太尼可用于刨傷性休克患者的麻醉維持。

2.2 術中麻醉管理注意事項：①麻醉誘導的關鍵之一是必須首先控制呼吸道，防止胃內容物反流和誤吸，嚴防誤吸綜合征。②麻醉維持：低血容量休克患者對全麻藥的耐量減小，無論吸入、靜脈或靜吸復合用藥僅需小量就足以維持麻醉，如輔以肌松藥用量可更減少。氟烷容易抑制循環，在低血容量下不宜應用。低濃度七氟醚或異氟醚對循環影響均較小，能使心率增快，心排出量增加，外周血管阻力降低，適用于創傷休克患者。麻醉中不要使用笑氣，該氣體禁用于氣胸、皮下及縱隔氣腫或氣栓等患者。胸、腹部嚴重創傷患者可用0.05%～0.1%氯胺酮溶液靜脈持續滴注維持，并結合肌松藥和其他鎮痛藥，肌松藥可選用對循環影響輕微的泮庫溴銨。氯胺酮有顱內壓和眼內壓升高的缺點，應慎用或避免用于腦外傷和眼外傷患者。神經安定鎮痛麻醉適用于某些危重患者。對血壓、脈搏的影響較輕，循環較易維持穩定，但必須強調在補足血容量的基礎上施行，因此類藥程度不同的均有一定的降血壓作用。③重度復合性創傷患者的麻醉方法必須掌握多種麻醉藥復合的平衡麻醉原則，以盡量減輕機體對麻醉的負擔，尤其于長時間麻醉時，不宜使用單一的吸入麻醉藥，否則麻醉藥在組織中過飽和，易招致術后肺部并發癥。④術中監測，重中之重，依據監測結果和患者的表現以及實施的手術情況，隨時調整，不斷完善，務求安全，務求保證手術順利進行。

參考文獻

［1］ 王俊科，吳濱陽.創傷、休克患者的麻醉［M］//吳新民.麻醉學高級教程.北京:人民軍醫出版社，2009:305-309.

［2］ 潘耀東.麻醉期間藥物的相互作用［M］//劉俊杰，趙俊.現代麻醉學.北京:人民衛生出版社，1997:322-333.

［3］ 金有豫.麻醉藥及輔助藥物［M］//陳新謙，金有豫.新編藥物學.北京:人民衛生出版社，1994:213-222.

中圖分類號：R641

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）01-0112-02