中醫藥治療風濕病之機理探究※

● 曠惠桃 王莘智 周 珂 廖亮英

中醫藥治療風濕病之機理探究※

● 曠惠桃1，2*王莘智1，2周 珂1，2廖亮英1，2

文章從溫散發表、化痰逐瘀、調和營衛、健脾化濕、補養氣血、補益肝腎、溫補陽氣、綜合調養等方面探究中醫藥治療風濕病的機理，體現了中醫藥治療風濕病的獨特優勢。

風濕病 痹證 溫散發表 化痰逐瘀 調和營衛 健脾化濕 補益肝腎 溫補陽氣

“風濕病”屬中醫“痹病”或“痹證”范疇[1]，是指由于不同病因引起的影響到骨、關節、肌肉、肌腱、滑囊、筋膜、韌帶及神經血管等運動系統，臨床表現為慢性疼痛和(或)有腫脹、畸形、功能障礙，感覺異常等的一大類疾病。臨床上多有反復發作性、漸進性等特點。目前針對此類疾病的治療，臨床上尚無根治的藥物，西醫治療主要采用非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、生物制劑及激素等藥物，其長期用藥帶來的副作用不容忽視。而中醫中藥在治療風濕病方面有其獨特的優勢，但其作用機理尚需進一步研究，本文僅就其中醫作用機理作初步探討。

1 溫散發表 祛逐外邪

“風寒濕三氣雜合而為痹也”，風寒濕三氣雜至曰邪實，“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”(《素問·痹論》)，“熱痹者，閉熱于內也……臟腑經絡，先有蓄熱，而復遇風寒濕氣客之……”(《金匱翼·熱痹》)。這些均強調外邪在發病中的重要性，風寒濕邪乘虛侵襲，或感受風熱之邪，與濕相并，而致風濕熱合邪為患，外邪痹阻關節經絡，經脈氣血運行不暢，氣血瘀阻，“不通則痛”，乃至發病。

“治病必求其本”，痹證的成因主要是感受風、寒、濕、熱之邪，故痹證的基本治則不外乎以祛除風、寒、濕、熱之邪為主。中醫治療風濕病常用散寒、祛風、除濕、清熱的方法。例如《金匱要略》中麻黃加術湯、烏頭湯；《千金要方》中獨活寄生湯(獨活、防風、細辛、秦艽、桂枝等藥的運用)；《類證治裁》薏苡仁湯(薏苡仁、蒼術、羌活、獨活、防風、麻黃、桂枝、川烏等藥的運用)；程氏蠲痹湯運用羌活、獨活、桂心、秦艽等，均為祛除風寒濕邪，溫通經絡而設。臨床上需區別風、寒、濕、熱四氣偏勝選擇相應方藥：風氣勝者見疼痛關節游走不定為行痹，用防風湯加味；寒氣勝者見關節疼痛劇烈為痛痹，用烏頭湯加味；濕氣勝者見關節肌肉沉重酸痛為著痹，用薏苡仁湯加味；熱氣勝者見關節紅腫熱痛為熱痹，用白虎桂枝湯加味等。

中醫治痹強調溫散驅邪，在痹證早期患者風寒濕痹阻于表，陽氣被郁，邪氣痹阻于關節肌肉，痹而不通，癥見肢體關節疼痛，重著，伴見惡寒發熱、無汗或汗出不暢。此為表實證，此時通過開腠發汗，宣散肌表之風寒濕邪，使陽郁得通，氣血暢行，方止痹痛[2]。故首選麻黃開腠發汗，解邪氣之閉郁。麻黃加術湯、麻杏苡甘湯，均以麻黃為主?！奥辄S之開腠理，啟玄府，勢如破竹”[3]。而麻黃配白術、苡米則有雖發汗而不致過汗之功，兼清表里之濕之效。

“寒勝則痛”，若患者以寒凝之象為主，癥見關節劇痛，畏寒喜溫，則治以溫經散寒，外除寒濕，內振陽氣，使氣血周流，疼痛乃止。溫經散寒，首選烏頭、附子，烏附皆大辛大熱之品，氣性雄烈，其逐寒止痛之力最強。例如桂枝芍藥知母湯、桂枝附子湯、白術附子湯、甘草附子湯、烏頭湯，諸方均取烏頭、附子等藥溫散寒濕之功而止痛。

2 化痰逐瘀 驅除內邪

由于痹證病程長，氣血運行不暢，致“血停為瘀”“痰凝為瘀”，痰瘀互結，阻閉經絡，常入筋骨，纏綿難愈。因此中醫在治療風濕病時也常采用化痰軟堅、活血化瘀的方法。身痛逐瘀湯、桃紅四物湯、瘀血痹湯/膠囊等為常用有效之方。

痹證日久，遷延不愈，正虛邪戀，可致瘀阻經絡，濕聚津凝成痰，痰瘀互結，痹阻經絡，癥見關節腫脹，甚者強直畸形，屈伸不利，肌膚頑麻不仁等，舌脈之象可見舌質紫暗，苔白膩，脈細澀。治以驅風除濕、化痰通絡，加用白芥子、半夏、天南星等祛痰散結之品，臨床治療效果顯著。而指迷茯苓湯合天仙藤、僵蠶等，亦有杜其生痰之源，祛其致痹之痰之功效。

3 調和營衛 解除風邪

《素問·痹論》有對營衛之氣與痹證關系的認識，認為營行脈中，衛行脈外，陰陽貫通，氣血條暢，滋潤四肢百骸，臟腑經絡。營衛和調，衛外御邪；營衛不和，邪氣乘虛而入，故營衛失調是痹證發病的重要原因之一。《金匱要略》認為：營衛不調，可致“獨足腫大”的歷節病。桂枝湯是和營衛治療風濕病代表方。桂枝湯，歷代醫家稱譽為仲景“群方之冠”，“和劑之祖”。凡病不外乎陰陽失調，其治則以“察陰陽所在而調之，以平為期”為主。桂枝湯有滋陰和陽，調和營衛氣血之功，合乎這一法度和原則，故臨床上無論外感雜病皆可選用。

桂枝湯僅由桂枝、芍藥、生姜、大棗、炙甘草五味藥組成，用藥雖少，但結構嚴謹。方中桂枝與芍藥是主藥部分，一為辛溫通陽，一為酸寒斂陰，佐以生姜、大棗，協助桂枝、芍藥調和營衛，甘草調和諸藥。全方通過調和營衛，以解除風邪。實踐證明，桂枝湯既能解表以和營衛，又可和里以調陰陽，具有解表和里的功效。而痹證大多是病邪傷及營衛，“營虛不仁”，“衛虛不用”。“營虛不仁”是病邪傷及營分，血中營氣不足，因而肢體關節、肌肉感覺麻痹?！靶l虛不用”是病邪傷及衛分，則局部的真氣去，而邪氣獨留。真氣去則功能消失，因而肢體疼痛或活動受限。臨證中，桂枝湯倍芍藥湯，桂枝新加湯，或新加湯加當歸等有調和營衛，祛風止痛之效。

若營衛兩虛，可用新加湯加附子；若偏陽氣虛者，以桂枝加附子湯，或再加黃芪；如太陽經氣不舒，津液不能敷布，經脈失去濡養，頸項強痛用桂枝加葛根湯解肌祛邪，升津舒經；陽虛身痛汗漏而表證未解，用桂枝湯加附子湯調和營衛，扶陽斂汗；若為肩周炎、網球肘等上肢疼痛者，可用桂枝湯加制川烏、姜黃、桑枝；若見下肢痛者，則加牛膝、杜仲；若長期持續在冰庫或冷氣設備房里作業而發生腰身肢節冷痛癥(即“冷房病”)，可用桂枝湯加茯苓、白術、附子治療，有研究表明其效果優于一般常規的祛風濕方藥；如內熱表寒，寒伏于筋骨關節，故骨節疼痛，治以白虎湯清熱，桂枝解肌和營衛。后世多用本方治療風濕熱痹。

4 健脾和胃 溫化內濕

痹證亦以濕邪為主者，濕須區分內濕或外濕，外濕指外感濕邪，多為霧露之氣，雨濕之邪；內濕多脾腎陽虛，運化水液功能障礙引起體內水濕停滯之證。外濕常滯留內濕，內濕多夾雜外濕，兩濕相合，互相影響，愈傷人之陽氣。脾主四肢肌肉，脾惡濕，脾虛水濕不運，氣血化源不足，肢體肌肉失養，則或見“四肢酸痛”，或見“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”之痹痛癥，張仲景前者治用小建中湯，后者用甘姜苓術湯治療。虛勞病，陰損及陽，或陽損及陰，導致陰陽兩虛，氣血虛衰，四肢失于濡養，故見“四肢酸疼，手足煩熱”等癥，治以溫脾建中的小建中湯。全方有溫中補虛，和陰陽，調營衛之功?？烧{補脾胃，中氣強健，陰陽氣血生化有源，并能得以四運令四肢酸疼，手足煩熱等證得平。

而腎著之病，多為寒濕之邪著于腎之外府腰部所致，尤在涇《金匱要略心典》說“腎受冷濕，著而不去，則為腎著。然病不在腎之中臟，而在腎之外府，故其治法，不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水”。說明本方證病變雖在腰部，但在肌肉而未至腎臟。脾主肌肉，司運化水濕，故使用暖土勝濕之法，使寒去濕化，則諸癥可解。臨床常用本方加入獨活寄生湯中治療寒濕腰痛療效頗佳。

5 補氣養血 通經活絡

風寒濕侵襲而成痹證，其主要表現為經絡不通，氣血瘀阻，治療宜標本同治，其治療的基本原則是溫補氣血，養血活血。養血、活血之品本身即寓驅風鼓邪外出之效，即所謂“治風先治血，血行風自滅”(李士材《醫宗必讀》)。用于治療痹證之驅風、散寒、祛濕之劑，多系辛溫燥烈之品，使用時間過久可暗耗陰血，故予以加用養血、活血的藥物，既可防止其耗傷陰血，又可消除因“補”而血滯邪留。譬如獨活寄生湯中當歸、川芎、芍藥、地黃的使用；程氏蠲痹湯(《醫學心悟》)中當歸、川芎的使用；蠲痹湯(《百一選方》)中當歸、芍藥的使用；薏苡仁湯(《雜證治裁》)中當歸、川芎的使用，其寓意均在于此。

“邪之所湊，其氣必虛”，外邪之所以能侵襲機體而發病，究其原因必有正氣先虛。故治療痹證須重用補氣藥[4]，例如獨活寄生湯在祛風散寒，溫經通絡的藥物中，加用益氣健脾之品(人參、茯苓、甘草)，使脾氣健旺，此舉不僅可以化氣生血，又能鼓邪外出，所謂“驅邪先補正，正旺邪自除”。再者，氣與血的關系十分密切，氣血相互資生，相互依存，氣對血有溫煦、化生、推動、統攝的作用，所謂“氣行則血行，氣滯則血凝”即是此意。故善治血瘀證者，必善用、重用補氣藥。在治療痹證的養血活血劑中加入補氣藥，可以加強其療效。清代醫家王清任在其補陽還五湯中重用黃芪，使氣旺血行，瘀去絡通，堪稱范例。此外，痹證久治不愈，遷延日久，久病入絡，經絡痹阻不通，“通則不痛，痛則不通”，故在補氣養血之時，可酌情加用通絡藥物療效更佳。具有通絡功效的藥物主要有四類：①藤類藥：如雞血藤、絡石藤、天仙藤、忍冬藤、海風藤等；②枝類藥：如桂枝、桑枝、路路通等；③絡類藥：如絲瓜絡、橘絡等；④蟲類藥：如地龍、水蛭、全蝎、蜈蚣、地鱉蟲、蘄蛇、白花蛇、烏梢蛇、穿山甲等，尤其是蟲類藥在驅風除濕、通絡止痛方面的具有特殊功效。

6 補益肝腎 強筋壯骨

痹證俗稱“筋骨病”，按病位可分為骨痹、筋痹、脈痹、血痹、肌痹、皮痹，以筋骨受累為常見。肝主筋，腎主骨，故痹證以肝腎虧虛為主。肝腎不足，筋骨失養，則筋骨關節疼痛，治痹證須熟諳中醫補肝腎、壯筋骨之理論，如一味投以驅風、除濕等溫燥之劑，雖然臨床可收良效，但日久則可耗傷陰血，損傷肝腎，最終導致病情纏綿難愈。如”虛勞腰痛“，多為腎陽不足，命門火衰，《金匱》治以腎氣丸。全方滋陰補腎，益髓填精，補陰助陽，陰陽并補。該方特色是于大量滋腎藥物配以少量附子、桂枝溫補腎陽，意在微微生火，溫而不燥，滋而不膩，乃陰中求陽之法，故腎臟陰陽俱虛，腰失所養之腰痛等癥可解。世人謂仲景開后世治痹用補腎法之先河。

后世醫家在臨床實踐中創制了大量補益肝腎，強筋壯骨治痹之方，如《景岳全書》中之右歸丸和右歸飲益水之源，溫補腎陽，可治“寒侵溪谷而肢節痹痛”“腰膝酸痛”，《千金方》獨活寄生湯具補肝腎，益氣血，祛風濕之效，對肝腎不足，風寒濕痹，腰膝冷痛，腿足屈伸不利，或痹著不仁等癥療效良佳，為后人所常用。《成方便讀》謂“此亦肝腎虛而三氣乘襲也。故以熟地、牛膝、杜仲、寄生補益肝腎、壯骨強筋”，可謂深得該方治痹證真諦。

《蒲輔周醫療經驗集》創百損丸(補骨脂、骨碎補、牛膝、杜仲、續斷、肉蓯蓉、當歸、黑豆、雞血藤、沉香、三七、血竭、琥珀)功?！白萄a肝腎，強壯筋骨，活血消瘀，續斷傷，補骨髓”，治療“跌打損傷，不論內傷臟腑，外傷經骨，以及勞傷筋絡……腰膝酸痛，諸虛百損，久服自效”。彭堅[5]用此方加味制丸長期服用治療腰椎病、骨性關節炎等數百例療效良佳。本人亦常用上述諸方及金剛八斤湯合青娥丸等治療類風濕性關節炎、骨性關節炎、腰椎病等屬于肝腎不足者多獲良效。

7 溫補陽氣 化散陰邪

從寒熱的基本特性上說，熱性趨于行，而寒性趨于凝，這一特性對痹癥的形成、發展與轉歸具有極大的影響?！耙蛑刂杏诤?，則痛久矣?！?《素問·舉痛論》)，“是人多痹氣也，陽氣少，陰氣多，故身寒如從水中出?！?《素問·逆調論篇》)這些均說明：凝寒客居于經絡脈道之中，氣血不通，致痹證疼痛經久不愈。

痹證日久，陰邪積聚(痰濁瘀血、毒邪凝寒等)，形成阻滯瘀塞、膠固黏膩之勢，使之不易推動或化除，治療上當以溫養人體陽氣為主。“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！薄瓣枤庹?，精則養神，柔則養筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！?《素問·生氣通天論》)，此文充分強調陽氣對于人體生命活動的重要性。當機體陽氣旺盛時，機體內處于溫煦狀態，借助于陽氣的推動作用，可使氣血運行順暢，經脈絡道通利，可推動或化除寒濕、痰飲、瘀血之類的陰邪阻滯，使經脈氣血得以恢復。故溫補陽氣，機體之陽氣得復，寒濕等陰邪自去。

同時慢性久病，體氣虧虛，傳變及腎，也必然耗損腎之陰陽，所謂“窮必及腎”、“久必及腎”。因此，痹證及許多慢性久病的治療，都與腎陰陽的虧損密切相關；人體正氣虧虛，腎陽不足、元陽虛衰是主導。朱良春[6]強調“培補腎陽”在痹證等慢性久病治療上的重要作用，指出腎乃先天之本，受五臟六腑之精而藏之，故其是調節各個臟器功能的中心，平衡維系機體矛盾統一的主宰；而腎中真陽，更是生命活動的生化之源，有溫養臟腑，煦照百骸的作用，腎陽盛，腎氣足，則精神充沛，百病不生；倘腎陽衰，腎氣虛，必然神氣衰憊，倦怠無力，百病叢生。故培補腎之陰陽，往往可起到比較顯著的作用。

8 扶助正氣 增強體質

風濕病是一類需要長期治療，甚至終身治療的慢性或終身性疾病。中醫中藥獨有的因人而異，因地制宜的特點，可針對不同的患者制定個體化的診療方案。雖然起效較慢，無法達到西藥所有的即刻療效或短期療效，但服藥一段時間后，療效和優勢可逐步顯現。其既能使這些慢性病逐漸控制，好轉、緩解，也保證了長期服用中藥的安全有效。如紅斑狼瘡患者，在治療半年至2、3年之后，不僅可以將潑尼松(強的松)減量、停用，且治療效果也可以累積，使病情好轉而緩解，直至完全緩解。譬如類風濕關節炎、硬皮病、強直性脊柱炎、過敏性紫癜、結節性紅斑、干燥綜合癥、雷諾氏綜合征、白塞病、骨關節炎、痛風等病，臨床治療可單用中藥，亦可中西醫結合治療，但最終需停用西藥，堅持中藥治療。中醫治療風濕病強調扶正祛邪相結合，十分注重在祛風除濕，驅除外邪同時加強補益氣血，滋補肝腎等扶正之法，以達到正氣充足，筋骨得養，未病者先防，已病者可盡快恢復之功效。在風濕病的臨床治療中常用金毛狗脊、川斷、桑寄生、杜仲、肉蓯蓉、桂枝等益腎溫陽，偏陰虛者加白芍、當歸、熟地、枸杞，偏陽虛者加肉蓯蓉、附子等，均可大大增強患者體質，提高其生活質量。

9 綜合調養 促愈防復

中醫康復手段很多[7]，為了促進疾病的早日痊愈并預防風濕病的復發，中醫強調養治結合，非常注重患者的調養，指出在積極進行治療的同時，病中及病后的調養更是關鍵?；颊吒鶕髯缘膶嶋H情況，多種中醫調養方法結合應用效果更佳。但各類調養方法均要以防寒保暖，溫補陽氣為原則。

運動療法、飲食療法、起居調護、心理調護等康復手段對緩解癥狀，改善功能，預防加重或復發均有積極作用。如：

(1)運動調養：“動可生陽”，可選擇的運動調養項目有關節活動操、太極拳、氣功、散步與慢跑、健身操等，既可以改善血液循環，有助于恢復關節的運動功能，預防強直畸形及肌肉萎縮，還可生發機體陽氣。盡量避免劇烈運動及長時間保持單一動作。

(2)飲食調養：“食可養陽”，可根據不同的病證選用不同的藥膳調養。臨床最常用的是生姜紅棗湯：將紅棗、生姜適量共煮，加入紅糖服用，每日早上一次，夏季和冬季服用，溫胃散寒效果最佳；骨頭湯：用豬、牛、羊、狗等關節骨或脊椎骨熬湯、熬前加幾滴食醋，并選擇加入適量淮山、牛蒡、黑豆、玉米、花生、蓮子等一起燉煮，對各種證型的風濕病如類風濕病的急性期、亞急性期、慢性期的骨關節脫鈣、骨質疏松有較好的補償與調節作用；再如類風濕關節炎、強直性脊柱炎、骨性關節炎等經久不愈屬虛寒證患者，可選用補益肝腎食物制成藥膳，如冬季可選用羊肉、狗肉、鹿肉、雞肉煨燉當歸、骨碎補、附片、天麻等，或豬腰燉杜仲，枸杞羊腎粥等溫補氣血，溫助陽氣類藥膳；

(3)起居調養：注意保持居住、工作環境干燥、朝陽、溫暖；睡眠時床鋪要軟硬適宜，但強脊患者宜睡硬板床。最好冬季多進行背部“日光浴”，每天正午時曬太陽15～20分鐘，可促進督脈升發陽氣，祛除寒濕；

(4)心理調養：在藥物治療同時，可配合心理治療的方法，通過對患者進行心理疏導，悉心安慰，幫助其正確認識與對待疾病，使其保持心態平和，情緒樂觀，樹立戰勝疾病的信心，此舉可謂是愈病良藥；

(5)其他調養：可選擇足浴、按摩、氣功、針灸、火罐、理療、熱療、中藥滲透、熏蒸等，這些均是調治痹證類疾病的良好方法。由于中醫主張“春夏養陽”，故夏天“貼天灸”是運用最廣泛的養陽除痹之法。

總之，中醫藥治療風濕類疾病之中醫機理主要體現在驅邪和扶正兩方面。邪盛時驅邪為主；急性發作或慢病復發，需溫散發表，祛逐外邪；間歇期邪盛正不衰，宜化痰逐瘀，驅除內邪、正虛夾邪時，扶正祛邪，如調和營衛，解除風邪；健脾和胃，溫化內濕；補養氣血，通經活絡；補益肝腎，強筋壯骨；溫補陽氣，化散陰邪；扶助正氣，提高體質；綜合調養，促愈防復等。其中大多數治法具有標本兼治，邪正兼顧，扶正祛邪，促愈防復的功效。

[1]婁玉鈐.中國風濕病學[M].人民衛生出版社，2001：118.

[2]曠惠桃，王莘智，周 珂.論溫養治痹[J].湖南中醫藥大學學報，2014，34(1)：3-5.

[3]郭愛如，王玉明.《傷寒論》汗法謅議[J].河南中醫，2003：23(2)：22.

[4]范金茹.王行寬臨床經驗集[M].湖南科技出版社，2012：329.

[5]彭堅.我是鐵桿中醫[M].人民衛生出版社，2007：158.

[6]邱志濟，朱建平，馬璇卿.朱良春雜病廉驗特色發揮[M].中醫古籍出版社，2004：393.

[7]曠惠桃.論風濕病中醫藥治療的優勢[J].湖南中醫藥大學學報，2007，27(6)：7-10.

1. 國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家曠惠桃傳承工作室建設項目(No.國中醫藥人教發[2014]20號)；2. 中醫診斷學國家重點學科開發基金項目(No.2014-13)

曠惠桃，女，教授，主任醫師。國家中醫藥管理局第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，湖南省名中醫。主要從事風濕類疾病、腎病的中醫藥防治。

1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院(410007)；2.曠惠桃名老中醫藥專家傳承工作室(410007)