半夏瀉心湯與補脾胃泄陰火升陽湯之相關性探微

●金 李 安會如 林華堅 張金玲 李燦東 楊朝陽

半夏瀉心湯與補脾胃泄陰火升陽湯之相關性探微

●金 李 安會如 林華堅 張金玲 李燦東 楊朝陽▲

本文認為李東垣補脾胃瀉陰火升陽湯與張仲景半夏瀉心湯二者在方藥配伍思路和臨床運用方面，特別關于脾胃病治療方面有很大的相似之處。通過分析討論兩方的功效主治、配伍方義等方面異同，以期在以后臨床工作中能夠更好地借鑒和運用兩方的學術思想。

升清降濁 寒熱錯雜 脾胃論 陰火 異同

仲景《傷寒論》雖未有專門論述脾胃疾病，但其中有關脾胃病的證治也涉及不少，半夏瀉心湯則是其為治療柴胡湯證誤下而致心下痞所創專方，后世乃至現代仍被無數醫家廣泛用于治療各種脾胃病證。李東垣在《脾胃論》中所創制升陽瀉火湯不僅繼承了仲景半夏瀉心湯升清降濁理論，還進一步提出“內傷脾胃學說”以及陰火理論。茲就上述二方的異同探討如下。

1 創方背景比較

張仲景、李東垣為我國歷史上著名的兩個醫家。一個為東漢時期人，一個則為金元時期人。無論是東漢還是金元都是戰亂紛飛的年代，四處兵荒馬亂，百姓流離失所，饑飽失常，因此人們難免或多或少都有脾胃方面的問題。

雖然仲景半夏瀉心湯條文表明其主要用于治療柴胡湯誤下，初衷不是專為脾胃而設，但分析本方的治法方藥，發現本方調理脾胃思想確不可否認，縱觀仲景它方例如建中湯之類可知仲景治療脾胃不適也頗有經驗。而東垣升陽瀉火湯(以后均用以代稱補脾胃瀉陰火升陽湯)治療脾胃病的思想在其著作《脾胃論》脾胃盛衰論一節更是有充分的論述。

2 原方出處及組方思路比較

2.1 原方出處 半夏瀉心湯出自《傷寒論》149條：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。方十五。半夏(洗，半升)黃芩干姜人參甘草(炙，各三兩)黃連(一兩)大棗(擘，十二枚)。”

補脾胃瀉陰火升陽湯出自《脾胃論》脾胃盛衰論一節：“假如時在長夏，于長夏之令中立方，調正當主氣衰而客氣旺之時也。后之處方者，當從此法加時令藥，名曰補脾胃瀉陰火升陽湯：柴胡(一兩五錢)甘草(炙)黃芪(臣)蒼術(泔浸，去黑皮，切作片子，日曝干，銼碎炒)羌活(以上各一兩)升麻(八錢)人參(臣)黃芩(以上各七錢)黃連(去須，酒制，五錢炒，為臣為佐)石膏(少許，長夏微用，過時去之，從權)。”

2.2 組方思路 對比歸納如下：

方名半夏瀉心湯升陽瀉火湯辛開組合(升清)半夏、干姜辛溫開結散其寒，升地氣柴胡、升麻、羌活升發清陽苦降組合(降濁)黃連、黃芩苦寒泄滿除其熱，降天氣黃芩、黃連、石膏散火清熱補中組合人參、大棗、甘草甘溫益氣，補中氣[1]人參、炙甘草甘溫益氣(蒼術健脾祛濕)

3 二者異同分析

3.1 功效主治適應癥等方面異同 半夏瀉心湯證以胃脘脹滿不舒兼見嘔吐、泄瀉為主要臨床表現。而升陽瀉火湯證臨床多表現出肢倦乏力，納差便溏，甚則四肢不溫兼見口干口苦、口瘡等火熱表現。二者均可以治療寒熱錯雜、中氣不足的各種疾病。但是半夏瀉心湯重在調理中焦寒熱、氣機升降問題，對于氣機阻滯造成的“心下痞”尤為適宜，以辛開苦降之藥來調理脾胃升降，《內經》關于脾胃升降功能的論述頗詳：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑。”“脾主升，胃主降”，脾胃升降相因，燥濕相濟，納運相合，共同完成飲食物的消化吸收。因此，仲景專設半夏瀉心湯辛開苦降，寒溫并用來調理脾胃升降，脾胃升降功能恢復正常，上下交通，則痞滿、嘔吐、下利諸癥自除。升陽瀉火湯重在補益中焦脾胃，雖然也重視脾胃升降，但側重于升發脾氣[2]，兼用少量苦降之藥。東垣認為無論是脾氣不足的表現，還是火熱上攻的表現，亦或是痰濕困脾的表現，其根源皆因脾胃受損，脾氣脾陽不能生發而導致濕邪下流困脾，陰火乘脾。因此此方用了大劑量升陽補中的藥物，認為脾胃陽氣得補得升則諸癥自除。

3.2 用藥特點異同分析

3.2.1 主要相同之處 半夏瀉心湯和升陽瀉火湯用藥均有寒熱并用的特點，半夏瀉心湯黃芩、黃連與干姜，既能夠清內熱，又能夠溫中焦，用以糾正寒熱錯雜或者上熱下寒之局面[3]。升陽瀉火湯黃芩、黃連苦寒，雖無干姜溫中，但是與大量的升陽之藥以及溫熱之性的羌活、蒼術配伍，同樣有寒熱并用的特點。其次，二者均有補益中焦脾胃的人參、甘草，其顧護脾胃思想如出一轍。

3.2.2 升陽瀉火湯獨到用藥 升陽瀉火湯用藥與半夏瀉心湯比較有二個突出不同點：①在繼承仲景辛開苦降的理論基礎上，獨創以諸風藥升發陽氣。李東垣雖然重視脾胃升降，但以升陽為主，他認為“舉清陽則陰氣自降”，寓降于升之中，其升提清陽之氣之藥多用補益脾胃之藥與諸風藥配伍，例如升麻、柴胡分別用以升發脾胃清陽與肝膽春升之氣[4]，李東垣說：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之；膽氣不升，則飧泄、腸僻不一而起。”“清氣在陰者，乃人之脾胃氣衰，不能升發陽氣，故用升麻、柴胡助辛甘之味，以引元氣之升，不令飧泄也。”張錫純也認為：“人之元氣，根基于腎，而萌芽于肝。”因此肝膽之氣的升發與脾胃陽氣的升發息息相關。一方面可以帶動脾胃陽氣乃至全身氣機的升發進而促進脾胃陽氣的恢復；再而肝氣得升，就不易肝郁，也就不易乘脾，脾胃功能得以正常運作。風藥還有一個作用就是風藥散火，所謂火郁發之，本方用柴胡、升麻、葛根、羌活分別發少陽、陽明，太陽之火，能起到暢通三焦，發越郁熱之效[5]。②關于泄陰火，這是半夏瀉心湯所不具有的。所謂陰火，《脾胃論》中提到：“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”。由此可見，陰火之本也在于脾胃不足。所以雖然升陽瀉火湯里面用了苦寒之黃芩、黃連、石膏，但是相較于它藥，用量極少，且特別對石膏用量特別備注從權，即可根據實際情況，酌情加減。由此可見，東垣去火思想主要不在于瀉火，苦寒之藥僅是針對陰火而設的治標之法，治本之藥還在人參、甘草、黃芪等補益脾胃中焦之藥，加上風藥也兼有散火作用，這是李東垣甘溫除熱法的體現。

3.3 臨床運用對比

3.3.1 現代運用 半夏瀉心湯現代臨床多用于急慢性胃腸炎、急慢性結腸炎、慢性肝炎、早期肝硬化等見中氣虛弱、寒熱互結者[6]。中醫所謂的寒熱錯雜，升降失常，氣機阻滯所導致的一切中焦脾胃不適均可加減運用。升陽瀉火湯適用于虛實夾雜，寒熱并存，以中焦脾胃不足為主的病變。有人還把它用于治療口腔黏膜白斑、濕疹、習慣性便秘、頭痛伴胃痛、口瘡、狐惑病、陰吹、急性黃疸型肝炎等病[7]。二方在臨床上也都常用來治療一些復發性口腔潰瘍、痤瘡等寒熱錯雜的病癥，究其原因可能與二方共有的調節寒熱，升清降濁的的功效有關。

3.3.2 案例分析

案1 王某，女，28歲。口腔潰瘍5月余，初診癥見：口腔多發潰瘍，自覺胃脘痞滿，便溏，納差，時嘔吐，口苦，舌紅，苔白膩，脈滑數。觀前醫所用方藥，多為清熱瀉火之劑，獲效不佳。詳詢病史，審癥查因，辨為脾胃不調，寒熱錯雜，治當健脾和胃，寒熱并調。投以半夏瀉心湯加減。藥用：半夏12g，干姜6g，黃芩10g，黃連10g，黨參12g，白術10g，茯苓15g，陳皮10g，山藥15g，炙甘草6g。共7劑，水煎服，日1劑。7劑后，口腔潰瘍已愈，脾胃諸癥隨之減輕，囑其服山藥薏米粥調養脾胃，不再服藥。1個月后隨訪，訴諸癥已愈，無不適癥狀[8]。

案2 喬某，女，47歲，主訴口腔潰瘍反復發作4年。患者自從2010年乳腺癌術后反復口腔潰瘍，一般持續2～3周，發作時多個潰瘍面，疼痛難耐。刻診：舌邊、頰黏膜多處潰瘍。易疲勞，納谷不香。二便尚可，舌淡暗，苔薄白，脈細稍沉。予升陽瀉火湯加減。藥用：柴胡6g，炙甘草15g，升麻6g，羌活6g，玄參10g，丹參15g，連翹10g，黨參15g，蒼術20g，生黃芪30g，黃芩12g，黃連8g。2劑藥后疼痛明顯減輕，5劑藥后潰瘍愈合。以此方加減治療3個月，隨訪半年潰瘍未再發[9]。

按 從上述兩個驗案不難看出，雖然同為口腔潰瘍，但由于其病癥各有特點，因此選方則不同。案1胃脘痞滿，嘔吐，便溏，納差，口苦，舌紅，苔白膩，脈滑數。病機主要為氣機阻滯，升降失常導致的脾胃不和、寒熱錯雜，因而選用半夏瀉心湯健脾理氣和胃，寒熱并調，方中除了有辛開之半夏、干姜，苦降之黃連、黃芩且用量不小，更有黨參、白術等諸多補中健脾之品。案2病機則以脾胃氣虛為主，因此除黨參之外重用炙甘草與生芪以加強補益脾胃之功，加之患者久病，表現出氣虛不運、陽氣不升所致舌淡暗、脈稍沉、易疲勞之征，更用升陽瀉火湯之升麻、柴胡等風藥升陽活血，疏肝理氣。其次，案1癥狀有舌紅脈滑數，因此選用更加善于調節機體寒熱的半夏瀉心湯，而案2其臨床表現幾乎沒有明顯的熱象，從易疲勞、納差、舌淡，苔薄白，脈沉細為虛；口瘡多發、疼痛、舌暗為實，更多的是強調虛實錯雜，因而此時運用黃連、黃芩則以有火瀉火、無火瀉實為目的，看似用量不少，但相較方中它藥用量來說也不算多。

4 結語

通過分析兩方各方面的異同，可以發現，仲景與東垣在脾胃調治的認識是基本一致的，如均有調理氣機、辛開苦降、寒熱并調、補中益氣的思想。但是由于兩人所處的歷史背景與個人經驗不同，因而診療原則、方法、處方用藥等問題上彼此側重點不同。仲景半夏瀉心湯主要側重于氣機升降、寒熱錯雜所致以痞滿為主的諸癥的調節，亦考慮到脾胃不足的可能。東垣升陽瀉火湯，雖然偏重于升脾胃清陽，亦有考慮諸臟腑陽氣之升，也不忽視濁陰之降，寓降于升之中，升降結合，相輔相成。東垣還特別強調補益脾胃中焦的重要性。臨床中，每遇到寒熱錯雜、氣機升降失調的病人，多為難治。因單清熱或光溫中，都難以取到較好效果，此時就可以借鑒仲景、東垣此二方的思路，寒熱并用、升清降濁以調和陰陽寒熱。對于具體病癥，根據其脾胃虛弱、火熱旺盛以及氣機阻滯的程度，酌情靈活加減補益脾胃、升陽散火、調理氣機之藥。

[1]沈俊曄，王偉杰，謝冠群.從氣機升降出入角度淺談《傷寒雜病論》對不寐的論治[J].浙江中醫雜志，2016，51(3)：157-158.

[2]杜錦輝，李 雯.半夏瀉心湯對李東垣升清降濁理論的影響[J].內蒙古中醫藥，1999，15(4)：39.

[3]狄玉敏，劉月林，王 英.淺談半夏瀉心湯的基本配伍[J].河北中醫，2002，24(5)：361.

[4]靳海榮，李 杰.李東垣脾胃方用藥特點探討[J].湖北中醫雜志，2014，36(3)：48-49.

[5]張永華.仲景與東垣調治脾胃方藥之異同淺析[A].中華中醫藥學會脾胃病分會.中華中醫藥學會脾胃病分會第十九次全國脾胃病學術交流會論文匯編[C].中華中醫藥學會脾胃病分會，2007：3.

[6]吳大真主編.國醫大師經方臨證實錄[M].北京：中國醫藥科技出版社，2014：132.

[7]李 飛.淺議補脾胃瀉陰火升陽湯[J].中國民族民間醫藥，2012，21(6)：21.

[8]王新環.淺析半夏瀉心湯臨證應用[J].中國中醫藥現代遠程教育，2016，14(13)：122-123+134.

[9]丁 陽，王長松.淺談補脾胃瀉陰火升陽湯治療復發性口腔潰瘍[J].東南大學學報(醫學版)，2016，35(4)：592-594.

▲通訊作者 楊朝陽，男，醫學博士，副教授。研究方向：中醫證的研究。E-mail：yzy813@ 126. com

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