辨證論治胸痹的核心思想

董 凱（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)在職研究生，黑龍江 哈爾濱 150000）

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辨證論治胸痹的核心思想

董 凱
（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)在職研究生，黑龍江 哈爾濱 150000）

【摘要】目前關(guān)于辨證論治胸痹的文章很多，但在實際操作過程中感覺缺少一個能夠指導(dǎo)臨床理療方藥的理論核心。作者通過對文獻、人體生理、病理機制、治則、方劑、加減用藥的研究，得出了病機在辨證論治胸痹病的核心作用，揭示病機辯證論治是貫穿胸痹病治療始終的核心思想。并進一步闡釋了病機辯證的整體性、系統(tǒng)性和動態(tài)性—時空性。病機辯證論治對于其他疾病的治療同樣具有參考價值。

【關(guān)鍵詞】胸痹；辨證論治；病機辯證論治

胸痹相當(dāng)于臨床冠心病。目前關(guān)于辨證論治胸痹的文章很多，常以陽微陰弦，本虛標(biāo)實；或涉及心肝脾腎；或及氣滯痰濁瘀血；或不通而痛；尚有醫(yī)家從中焦脾胃論治的［1］，不一而足，這些觀點從不同角度、不同層次、不同性質(zhì)論治胸痹，在臨床上發(fā)揮了巨大作用。本人通過多年胸痹病的研究，以全局性和抓住病情時時變化的時空性為辯證觀，總結(jié)出病機辯證論治才是治療胸痹的核心，它能夠?qū)⑸鲜鰩追N觀點綜合集成起來，在面對復(fù)雜多變病情時就不會機械、片面和凌亂，遣方用藥細致靈活、有的放矢，病機辯證具有全局、時空和動態(tài)特性的辯證觀，所以，病機辯證論治是整體的、系統(tǒng)的和動態(tài)的辨證論治，是辯證論治體系的核心。

1 古今文獻

李斯熾老先生認為，治療胸痹不可拘泥于某方某法，仍應(yīng)辨證論治［2］。指出了辨證論治要有全局觀和時空觀。

朱良春先生認為，胸痹病位在心，但與其他諸臟均有密切關(guān)系，必須整體地、系統(tǒng)地、辯證地看待，才能使處方吻合病機［3］。朱老關(guān)于胸痹論治的全局觀、時空觀更為全面、明確、系統(tǒng)和透徹。

元.滑壽《難經(jīng)本義·六十難》關(guān)于“其五臟氣相干，名厥心痛”［4］之說和《內(nèi)徑·靈樞·厥病第二十四》“腎心痛”、“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”［5］之說，可見五臟之滯，皆發(fā)為心痛。清代名醫(yī)薛寶田先生推衍其義，謂“榮衛(wèi)為血脈之所生，心為之主；然榮衛(wèi)起于中洲，肺肝脾腎實助其養(yǎng)，養(yǎng)其四臟則心自安也。”根據(jù)臟腑想表里理論，通過調(diào)理相關(guān)臟腑功能而治胸痹。上述幾則經(jīng)典論述胸痹治療體現(xiàn)了整體、系統(tǒng)和動態(tài)辨證論治觀，其本質(zhì)為病機辯證論治，具有全局觀和時空觀。

2 生理結(jié)構(gòu)

人體生理結(jié)構(gòu)有皮、脈、肉、筋、骨層次；有按部位分頭、勁、胸、背、腹、腰、四肢（把體腔分為上中下三焦）；臟為肝、心、脾、肺、腎、心包；腑為膽、小腸、胃、大腸、膀胱、三焦，臟腑相為表里；生理活性物質(zhì)為精、氣、血、津液。聯(lián)接這些臟腑、四肢百骸、皮、脈、肉、筋、骨的是經(jīng)絡(luò)，生理活性物質(zhì)通過經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)輸身體各部，推動人的生命活動。從上述段落可總結(jié)出身體結(jié)構(gòu)具有一體空間性和生理運行時間延展性，這種全局觀和時空觀為胸痹病機辯證論治建立了生理基礎(chǔ)。

3 病理機制

本病病機、所涉臟腑、病理產(chǎn)物及誘因：心為本病之根，肺肝脾腎為該病之源，氣滯痰濁瘀血為此病之標(biāo)，七情六淫是該病之誘因。

胸痹之演化實為宗氣內(nèi)虛為本，氣滯痰凝血瘀為標(biāo)。氣為陽，故上焦陽虛當(dāng)指胸中之宗氣而言，宗氣虛是胸痹發(fā)病之內(nèi)因，然上焦宗氣虛久之發(fā)展必導(dǎo)致下焦陽氣虛衰，從而導(dǎo)致腎陽虛，反之也一樣，腎陽虛久亦可出現(xiàn)上焦宗氣虛。另一方面，上焦宗氣虛弱，每影響到肺之宣發(fā)，津液失于輸布而匱乏，并影響營血之形成，如此導(dǎo)致陰液虧虛。在此演化過程中，由于陽虛導(dǎo)致氣機升降失司，脾胃陽虛導(dǎo)致運化失司，痰飲水濁停留；陽氣衰微推動無力或寒凝或血脈枯澀閉阻致血瘀。上焦不僅與下焦之間關(guān)系如此，上焦與中焦、中焦與下焦同樣關(guān)系密切、相互作用影響。

在七情六淫之誘因引發(fā)推波助瀾下，宗氣進一步消耗衰微，氣血運行進一步受阻，病因、病理產(chǎn)物和宗氣不足相互疊加、交錯，加速病機進一步演化，直至成為胸痹。

從其病機發(fā)生發(fā)展所涉及的臟腑、經(jīng)絡(luò)、生理活性物質(zhì)，其病機具有空間全局性和從其一步步演化總結(jié)具有時間延展性—時空動態(tài)性。

這種整體的、系統(tǒng)的病機辯證體現(xiàn)牽一發(fā)而動全身、整體聯(lián)動特性，既能從整體全局著眼，又能體察入微， 能夠?qū)崟r把握人體病情變化，為科學(xué)立法、遣方、用藥建立了依據(jù)，指明了方向。

4 分型證治

分型證治包括病證分型、立法、處方和用藥。病證是疾病發(fā)展過程整體狀態(tài)，之所以分型是為了臨床應(yīng)用方便。這些分型也是相對的，是常見多發(fā)的，病機表現(xiàn)是階段性的，作為臨床分析治療參照，最終目的是讓我們掌握在遇到未知、少見疾病證型時同樣能夠解決問題的方法。胸痹為虛實夾雜，以虛為主，治療應(yīng)以補虛為主，通與補并用，通補之比例應(yīng)恰當(dāng)［6］；溫陽散寒逐寒，益氣行氣活血，降氣化痰暢三焦［7］。體系性病機辯證論治與具體辨病治療相結(jié)合，調(diào)整整體狀態(tài)與治療胸痹相結(jié)合，以瓜蔞薤白為主方［8］。

4.1 胸陽不振：表現(xiàn)胸悶短氣，心悸無力氣喘，面色蒼白，舌淡苔薄白，脈虛弱或沉細無力。益氣溫陽，宣通胸痹。方用：主方與桂枝甘草龍骨牡蠣湯和參附湯加減。

4.2 氣滯血瘀水停：胸痛胸悶腹脹，唇色發(fā)紺，頭暈，下肢水腫，舌質(zhì)紫暗，苔水滑，脈弦或濡緩。活血化瘀，行氣利水。方用：主方與血府逐瘀湯合茯苓杏仁甘草湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散、甚至真武湯加減。

4.3 寒凝痹阻心脈：陽虛寒凝氣血凝滯痹阻心脈，胸痛徹背背痛徹心，畏寒肢冷，惓臥，面色青灰，小便清長，舌質(zhì)紫暗苔白，脈弦或沉弦。溫陽散寒逐寒，行氣活血通心脈。主方與烏頭赤石脂丸加減

4.4 痰濕積聚阻滯：脾失健運，食滯不化，濕濁內(nèi)停，腑氣不通，導(dǎo)致體內(nèi)氣機升降失司，胸中陰霾彌漫，故見胸脘痞滿，悶塞作痛，并伴有血中脂質(zhì)升高，治當(dāng)以消滯化濕祛痰通腑，應(yīng)用曲麥枳術(shù)丸和二陳湯配瓜蔞薤白湯。

以上四個證型反映了病機不同發(fā)展階段或不同發(fā)展方向，展示了不同病理狀態(tài)，雖不能盡述本病各種證型，只能起到拋磚引玉的作用，但是只要掌握基本病機，在遇到復(fù)雜疾病時也能舉一反三，一通百通。上述七個證型看起來比較多、凌亂、復(fù)雜，但隱含著病機辯證這條主線貫穿疾病發(fā)展歷程，理、法、方、藥環(huán)繞其運行。這個過程同樣具有全局、時空動態(tài)特性。

5 處方藥物辯證隨機加減

①腹脹反胃，噯氣干嘔，舌淡胖苔膩。痰濕食積中阻，脾運失調(diào)，氣機不暢。加蘇葉、藿香、佩蘭、陳皮、砂仁、厚樸、枳殼、檳榔，炒三仙或直用半夏厚樸湯。②心悸失眠，汗出無力，氣津兩虧，心神失養(yǎng)。加生脈散、玉屏風(fēng)散、棗仁、當(dāng)歸、龍眼肉、龍骨、牡蠣。③氣滯胸悶，心悸氣短，肝氣不疏，氣機不暢，心脈失養(yǎng)，加用瓜蔞、枳實、柴胡、白芍、佛手，玫瑰花，香櫞，香附、薄荷。④納呆無力，精神萎頓，便溏，心下痞塞，中寒中虛，用理中湯加減。⑤心悸氣喘，汗出無力，脈結(jié)代，氣陰兩傷，心失所養(yǎng)，用炙甘草湯合生脈飲、龍骨、牡蠣、甘麥大棗湯加減。⑥平日胸悶氣短，突然大汗淋漓，無力，血壓異常低，平日氣陰兩傷，竟至亡陰亡陽，陰陽離絕，用參附湯、獨參湯加大量山萸肉、龍骨、牡蠣。

藥物加減是對病機動態(tài)變化—時空動態(tài)變化的進一步修正，以應(yīng)對疾病更細微變化。胸痹作為一個病它有定義，其外延寬度與其病機變化的量相對應(yīng)，量的積累突破極限就變?yōu)榱硪环N狀態(tài)，也就成了另一種病，其理、法、方、藥隨病機轉(zhuǎn)化而完全不同。在此我們進一步看到病機辯證論治在胸痹證治療藥物加減中起到的嚴密性、靈活性指導(dǎo)作用，同樣具有全局、時空和動態(tài)特性。

通過上述幾部分論述，一定能得出病機辯證治療胸痹是辨證論治的核心思想，它貫穿胸痹病發(fā)生發(fā)展全過程，能夠讓我們時刻把握整體的、系統(tǒng)的、動態(tài)的疾病轉(zhuǎn)換狀態(tài)，在臨床上能統(tǒng)攝理、法、方、藥應(yīng)用，其理論依據(jù)是一致的，理法方藥都要圍繞它進行自身調(diào)整來適應(yīng)它的變化。病機辯證論治體系具有整體的、系統(tǒng)的宏觀全局性，又有動態(tài)變化的細密時空性，是理法方藥之紐帶，是中醫(yī)臨證之靈魂。病機辯證論治是對整體的病機狀態(tài)與局部病的病機狀態(tài)有機結(jié)合的辨證論治。臨床上對其他疾病同樣具有參考價值。

參考文獻

［1］ 白守培.從脾胃論治胸痹［J］.光明中醫(yī)雜志，2014，29（3）：55-57.

［2］ 李斯熾.冠心病專輯-當(dāng)代名醫(yī)臨證精華［M］.北京：中國古籍出版社，1992：7-15.

［3］ 朱良春.冠心病專輯-當(dāng)代名醫(yī)臨證精華［M］.北京：中國古籍出版社，1992：254-255.

［4］ 元.滑壽.《難經(jīng)本義.六十難》［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：88.

［5］ 《內(nèi)徑.靈樞.厥陰病第二十四》［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：65-66.

［6］ 趙錫武.冠心病專輯-當(dāng)代名醫(yī)臨證精華［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，1992：1-6.

［7］ 張伯臾.冠心病專輯-當(dāng)代名醫(yī)臨證精華［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，1992：184-194.

［8］ 李振華.國醫(yī)大師李振華瓜蔞薤白桂枝湯治胸痹案［J］.光明中醫(yī)雜志，2012，27（2）：72-74.

中圖分類號：R256

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-8194（2016）16-0192-02