后腹腔鏡下保留腎單位術治療腎癌18例臨床分析

鄭保良 孫國慶（焦作煤業集團中央醫院泌尿外科，河南 焦作 454000）

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后腹腔鏡下保留腎單位術治療腎癌18例臨床分析

鄭保良 孫國慶
（焦作煤業集團中央醫院泌尿外科，河南 焦作 454000）

【摘要】目的 探討后腹腔鏡下保留腎單位手術的手術方法、療效及安全性。方法 采用后腹腔鏡下保留腎單位手術治療腎癌18例。結果 18例手術均獲成功，無中轉開放性手術。手術時間75～180 min，平均（105±25.5）min，術中腎動脈阻斷時間18～35 min，平均（23±4.5）min，術中出血量80～550 mL，平均（120±20.5）mL。術后住院6～18 d，平均（9±2）d，術后恢復良好。術后病理提示：腎透明細胞癌15例，腎顆粒細胞癌2例，嗜酸性細胞癌1例。術后隨訪2～34個月，平均（19.8±5.1）個月，未出現腫瘤復發和轉移患者。術后復查腎功能均在正常范圍。結論 腹膜后腹腔鏡保留腎單位手術治療腎癌是可行和安全的，具有手術創傷小、并發癥少、術后恢復快的優點，但需嚴格掌握手術適應證，提高腹腔鏡下操作技巧。

【關鍵詞】后腹腔鏡下保留腎單位手術；腎癌；療效

腎癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一，約占成人惡性腫瘤的2%～3%，占腎腫瘤的17%～78%［1］。隨著現代影像學的發展及人們健康意識的提高，許多無“血尿、疼痛”等臨床癥狀易被忽視的早期腎癌檢出率明顯增加。腎癌目前仍以手術治療為主，根治性腎切除術過去一直是腎癌手術的標準治療方法，但根治性腎切除術后可逐漸發展為慢性腎功能衰竭及嚴重心血管事件［2］。臨床研究證實，保留腎單位手術可達到根治性腎切除術的腫瘤控制效果，且可降低術后慢性腎功能不全的發生率，進而可能改善患者總生存率［3］。近年來隨著腹腔鏡器械、材料的發展和操作者操作技巧的不斷提高，保留腎單位手術的適應證逐漸拓寬。我院2012年6月至2015年5月采用后腹腔鏡下保留腎單位術治療腎癌18例，療效較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組患者18例，男13例，女5例，年齡32～70歲，平均（48.7±2.1）歲。18例患者均為常規體檢發現，術前經超聲、CT或MRI等明確診斷。其中左側10例，右側8例，位于腎上極6例，腎下極8例，3例位于腎臟中部，1例靠近腎盂部位，腫瘤直徑1.5～3.5 cm，平均（2.2±0.8）cm，臨床分期均為T1N0M0。

1.2 方法：經后腹腔鏡手術，使用Olympus腹腔鏡。術前禁食水，予輕瀉劑排便。患者取健側臥位，腰橋抬高，采用氣管插管全麻。常規消毒鋪巾，于十二肋下與腋后線交點處作以長約1～2 cm的縱行小切口，用血管鉗鈍性分開皮下組織、肌層及腰背筋膜，食指探入腹膜后間隙，推開腹膜，置入自制氣囊，注入空氣600～800 mL，擴張腹膜后間隙，5 min后放出氣體退出氣囊。從該切口置入10 mm Trocar，充入CO2氣體建立氣腹，放入窺器。手指引導下分別在腋前線肋弓、腋中線髂脊上2 cm處作皮膚小切口，放入操作器械。游離腎動脈、腎靜脈、腎脂肪囊，上動脈夾臨時阻斷腎動脈，沿腎腫瘤邊緣0.5～1.0 cm完整切除腫瘤，在腎臟創面填壓止血紗布，以2-0可吸收線縫合創面。恢復腎臟供血，觀察創面有無活動性出血，若無活動性出血在腎周放置引流管，將切除的腫瘤標本裝入自制的標本袋中取出，退出操作器械，縫合切口。術后切除的腫瘤常規送病理檢查，患者術后絕對臥床4～5 d。

1.3 統計學方法：應用SPSS20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用（±s）表示，P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 術中情況：18例手術均獲成功，無中轉開放性手術。手術時間75～180 min，平均（105±25.5）min，術中腎動脈阻斷時間18～35 min，平均（23±4.5）min，術中出血量80～550 mL，平均（120± 20.5）mL，1例輸血400 mL。術后住院6～18 d，平均（9±2）d，術后恢復良好。

2.2 術后病理：術后病理檢查提示：腎透明細胞癌15例，腎顆粒細胞癌2例，嗜酸性細胞癌1例。

2.3 術后隨訪：18例患者術后均定期復查，隨訪2～34個月，平均（19.8 ±5.1）個月，未出現腫瘤復發和轉移患者。術后復查腎功能均在正常范圍。

3 討 論

自1994年Gill首次實施后腹腔鏡腎部分切除以來，隨著腹腔鏡器械、材料的改進及手術者操作技巧的逐漸提高，腹腔鏡保留腎單位手術已成為治療早期局限性小腎癌的重要術式。腹腔鏡保留腎單位手術既切除了腎臟腫瘤，又保留了大部分健康的腎組織，具有手術創傷小，并發癥少，術后恢復快等優點［4］。該手術有經腹腔和經腹膜后兩種入路，各有優缺點。國內多采用腹膜后徑路［5］。但腹膜后路徑操作空間小，解剖標志不清，對手術者的技術要求更高。

3.1 手術適應證的選擇：腫瘤的大小及位置是影響手術過程是否順利及術后是否復發的重要因素。以前，多數學者主張，局限性腎癌直徑應≤4 cm［6］。但隨著腹腔鏡器械的發展和手術者操作技巧的提高，對直徑4～7 cm的腎癌也可行腹腔鏡保留腎單位手術。但大部分學者認為，除非孤立腎或明確對側腎臟功能失代償，否則對于腎癌患者應嚴格把握手術適應證［7］。同時腫瘤的位置不同手術難度也不同，內生性、腎門部腫瘤較外生性、外周型手術難度明顯大，手術者需謹慎對待。

3.2 腫瘤的切除范圍：惡性腫瘤的切除范圍一直是保留腎單位手術爭議的焦點。切除組織過多，減少了有效腎單位，并增加手術創傷和操作難度，出血和漏尿發生率增高；切除組織過少又易切緣殘留腫瘤組織，引起腫瘤破裂和復發［8］。本文采取距腫瘤邊緣外0.5～1.0 cm處完整切除腫瘤，術后隨訪2～34個月，平均（19.8±5.1）個月，未出現腫瘤復發和轉移患者。因此，對于保留腎單位手術的早期腎癌，切緣距腫瘤包膜0.5 cm以上是可行的，亦是安全的。

3.3 控制出血技術及創面止血措施：相對于開放性手術，后腹腔鏡保留腎單位手術術中更需要清晰、無血的操作環境，若出血較多，嚴重影響手術視野，甚至導致中轉開放性手術或手術失敗。目前臨床上多采用腎動脈阻斷，但患側腎臟熱缺血和再灌注損傷又是臨床醫師必須關注的問題。研究發現，腎臟可耐受最長30 min的熱缺血，若想延長缺血時間，可適當降低腎臟溫度［9］。可采用腎周填塞冰屑、輸尿管逆行或經皮腎動脈穿刺灌注冰生理鹽水等方法降低腎臟溫度［10］。創面的止血也至關重要，目前腔鏡下的止血方法主要有電凝鉤、雙極電凝、超聲刀、止血紗布填塞，但縫合止血仍然是處理腎臟創面出血最有效、最可靠的方法，可采用連續縫合、“8”字縫合、Hem-o-lok縫合、替代打結等。

3.4 并發癥的處理：后腹腔鏡保留腎單位手術的并發癥包括皮下氣腫、高碳酸血癥等與氣腹相關的并發癥及出血、尿漏等泌尿系相關并發癥。其處理主要是預防，氣腹相關并發癥可通過控制氣腹壓力及手術止時間預防。本文按上述方法縫合、止血，未發生1例術中出血多而中轉開放性手術或術后大出血患者。對術前預估可能發生集合系統損傷的患者，可預先留置輸尿管導管，并通過術中注射美蘭觀察是否有漏尿。若出現漏尿，可根據情況逆行放置雙J管。本文18例患者未發生以上并發癥。

總之，腹膜后腹腔鏡保留腎單位手術治療腎癌是可行和安全的，具有手術創傷小、并發癥少、術后恢復快的優點，但需嚴格掌握手術適應證，提高腹腔鏡下操作技巧。

參考文獻

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中圖分類號：R737.11

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）16-0151-02