1例食管－胃底靜脈曲張出血伴譫妄的治療實踐與分析

梁游天，馮 瑾，金曉玲，陳萬生

（中國人民解放軍第二軍醫大學長征醫院藥學部，上海 200003）

1例食管－胃底靜脈曲張出血伴譫妄的治療實踐與分析

梁游天，馮 瑾，金曉玲，陳萬生

（中國人民解放軍第二軍醫大學長征醫院藥學部，上海 200003）

目的 探討臨床藥師在消化內科食管－胃底靜脈曲張伴出血患者治療中的作用。方法 結合食管－胃底靜脈曲張出血的治療原則及具體病例，給予1例患者抑酸、抗感染、止血、降門靜脈壓力、補液等措施。臨床藥師在治療過程中重點關注抗菌藥物選擇、糖皮質激素使用和藥品不良反應監測。結果 醫生采納臨床藥師建議，患者相關癥狀好轉。結論 臨床藥師參與治療，提出合理建議，監護藥品不良反應的發生，從而保障臨床合理用藥。

食管－胃底靜脈曲張出血；譫妄；抗菌藥物；糖皮質激素；藥品不良反應

乙型肝炎在我國發病率較高，其中部分患者可發展為肝硬化，食管－胃底靜脈曲張出血是肝硬化較常見的嚴重并發癥[1]，首次出血病死率可達50% ～60%。食管－胃底靜脈曲張出血的特點是出血量大、來勢迅猛、病情兇險、病死率高，如治療不及時，患者可能出現大出血而休克，嚴重威脅生命，其已經成為肝硬化最主要的死亡原因[2]。筆者總結了臨床藥師參與食管－胃底靜脈曲張出血患者的治療經過和因藥物引起譫妄不良反應的發現和處理，以供參考。

1 病例資料

患者女，71歲，腹圍增大4年，4 d前無明顯誘因突然出現意識喪失，15 min后被家屬喚醒。醒后無明顯誘因便血3次，呈暗紅色，可見血凝塊，每次量約200 mL，伴嘔鮮血1次，量約150 mL，無心慌、大汗、心悸、腹痛等不適，至我院急救科就診，血壓85／50 mmHg，血紅蛋白58 g／L，予止血、抗感染、降低門脈壓力、輸血、補充纖維蛋白原、升壓等治療，未再出現嘔血，但仍每天解暗紅色大便3次，每次量約100 mL，為行進一步治療入院。既往史：病態竇房結綜合征10余年，平日心率40～50次左右；支氣管哮喘史8年。入院診斷：食管－胃底靜脈曲張破裂出血；乙肝肝硬化失代償期，Child－Pugh B級。

2 治療藥物和經過

第1天：白細胞1．5×109／L，紅細胞2．2×1012／L，血小板14×109／L，粒細胞1．13×109／L，均較正常值減少，且合并肝硬化門靜脈高壓性出血，易并發感染。予頭孢他啶2 g，每12 h 1次，抗感染；泮托拉唑40 mg，12 h 1次，抑制胃酸；奧曲肽1．2 mg微泵，維持24 h，降低門靜脈壓；維生素K110 mg，每日1次；注射用血凝酶4 IU，每日1次止血；重組人粒細胞刺激因子注射液150 μg，每日1次，升粒細胞。禁食。

第3天：暗紅色便1次，兩肺散在濕羅音及哮鳴音，結合患者既往有哮喘病史，考慮哮喘發作。醫生予甲潑尼龍40 mg，每日2次，快速緩解哮喘癥狀。臨床藥師認為，甲潑尼龍為糖皮質激素，有引發消化道出血的風險，且患者為老年女性，一般情況較差，近期有消化道活動性出血，如誘發再次出血可能危及生命。建議使用鹽酸沙丁胺醇氣霧劑，從1撳作為起始劑量，如沒有達到充分支氣管擴張作用，可逐漸增加劑量，每24 h不超過8撳。醫生采納臨床藥師建議。

第4天：行內鏡下食管靜脈曲張硬化劑注射治療，術中部分血液吸入肺部。夜間咳嗽劇烈，伴咳痰，痰中帶少量暗紅色血絲。

第5天：懷疑吸入性肺炎，予莫西沙星0．4 g，每日1次抗感染；氨溴索60 mg，每日3次化痰。飲食流質。

第7天：咳嗽好轉，體溫正常，有輕微腹脹，無嘔血、黑便。螺內酯片40 mg，每日1次；呋塞米片20 mg，每日1次，利尿，減輕腹腔積液。上消化道出血停止，停用頭孢他啶。飲食半流。

第10天：發熱，體溫38～39℃，伴畏寒，輕微咳嗽，無腹痛，雙肺散在濕羅音及哮鳴音，考慮吸入性肺炎合并哮喘發作。臨床藥師認為，患者目前使用莫西沙星6 d后發熱，中性粒細胞84%，考慮二重感染，可能出現莫西沙星耐藥。建議停用莫西沙星，改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1．5 g，每12 h 1次經驗治療，同時送痰培養和血培養。醫生采納臨床藥師建議。

第11天：體溫38．5℃，伴明顯氣急，咳痰加重，雙肺散在濕羅音及哮鳴音，右肺呼吸音明顯減弱。予地塞米松針10 mg，每日1次；氨茶堿針0．25 g，每日3次。臨床藥師建議使用甲潑尼龍40 mg／d，同時加強胃黏膜保護，防止再次出血。根據《中國支氣管哮喘防治指南》，地塞米松為長效糖皮質激素，對丘腦－垂體－腎上腺軸抑制作用較大，一般不做推薦用藥，只在缺乏甲潑尼龍等藥品時使用[3]。醫生采納臨床藥師建議。

第12天：體溫38℃，一般情況欠佳，哮鳴音減少但仍氣急明顯。胸部X線攝片示雙肺炎癥，右側胸腔積液。予胸腔穿刺置管術，引流積液。痰培養觀察革蘭陽性(G＋)球菌和革蘭陰性(G－)桿菌。

第14天：氣急明顯緩解，未聞及哮鳴音，繼續之前治療方案。臨床藥師建議，患者已使用甲潑尼龍3 d，哮喘癥狀緩解，痰培養陽性，為防止其促進感染擴散，建議停用甲潑尼龍。醫生采納臨床藥師建議。

第16天：胸腔積液培養示糞腸球菌和屎腸球菌，利奈唑胺、萬古霉素敏感。痰培養示鮑曼不動桿菌，頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦敏感；白念珠菌，氟康唑、伏立康唑敏感。呼吸科會診結果顯示，根據藥物敏感試驗(簡稱藥敏)結果和胸部CT，予利奈唑胺0．6 g，每12 h 1次；伏立康唑第1天，400 mg，每12 h 1次，后200 mg，每12 h 1次。

第17天：心內科會診考慮房顫，予去乙酰毛花苷0．2 mg，必要時。血小板危急值16×109／L，輸血小板1單位，無發熱、畏寒、皮疹、呼吸困難等不適。

第18天：夜間出現譫妄，有咳嗽咳痰。

第 19天：一般情況欠佳，仍呈譫妄狀態，血氨23 μmol／L，結合血氣分析結果，排除肝性腦病可能。神經內科會診，排除神經系統疾病。考慮利奈唑胺引起精神不良反應，停藥。肌酐42 μmol／L，改為萬古霉素1 g，每12 h 1次。

第22天：一般情況欠佳，譫妄狀態未改善。體溫36．5℃，白細胞16×109／L，中性粒細胞92．8%，超敏C反應蛋白13．1 mg／L，G試驗和GM試驗陰性。臨床藥師認為，譫妄可能為伏立康唑引起，且目前真菌試驗結果陰性，建議停用伏立康唑。醫生采納臨床藥師建議。

第24天：神志清楚，譫妄癥狀明顯好轉。中午突然出現間斷嘔鮮血，可能為硬化劑治療后食管潰瘍累及血管可能。加強抑酸、降門脈壓力、補液、輸血支持等對癥治療。

第26天：夜間再次出現間斷嘔鮮血，伴胸悶、氣促、腹痛、腹脹。搶救無效死亡。

3 分析

3．1 抗菌藥物的選擇

肝硬化急性靜脈曲張破裂活動性出血時存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，早期預防性使用抗菌藥物有助于止血，減少再出血，從而降低門靜脈壓，同時抗菌藥物能有效控制細菌移位和內毒素血癥，提高存活率[4－5]。可使用喹諾酮類或頭孢類抗菌藥物。患者入院后使用頭孢他啶合理。

患者在內鏡下食管靜脈曲張硬化劑注射治療過程中血液吸入肺部，后有劇烈咳嗽伴咳痰，懷疑吸入性肺炎。吸入性肺炎是指吸入食物、口咽分泌物、胃內容物及其他液體或固體物質引起的肺化學性或合并細菌性炎癥。因老年患者吸入性肺炎的臨床表現不典型[6]，在病原菌培養前經驗性選擇抗菌藥物對治療轉歸具有重要意義，可選擇廣譜抗菌藥物[7]。莫西沙星抗菌譜覆蓋革蘭陽性和陰性細菌、厭氧菌，選用合理。

患者使用莫西沙星6 d后發熱，中性粒細胞84%。臨床藥師考慮患者二重感染可能或莫西沙星出現耐藥，建議停用莫西沙星，改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉經驗治療，同時送痰培養和血培養。舒巴坦為β－內酰胺酶抑制劑，通過不可逆地滅活多種細菌所產生的青霉素酶與頭孢菌素酶，從而克服多數細菌的產酶耐藥性；頭孢哌酮為抗菌譜廣、殺菌作用強的第3代頭孢；此復合制劑對下呼吸道感染的臨床療效較好，且不良反應少，是較頭孢曲松和頭孢他啶更好的下呼吸道感染治療藥物[8]。后患者痰培養示鮑曼不動桿菌，且頭孢哌酮鈉舒巴坦敏感。根據患者胸腔積液和痰培養結果調整抗菌藥物，感染情況得到有效控制。

3．2 糖皮質激素的使用

糖皮質激素能抑制多種參與哮喘發病的炎性細胞，減少炎癥介質的產生，控制氣道高反應性。但由于糖皮質激素有刺激胃酸和胃蛋白酶分泌的作用，會降低胃黏膜對消化液的抵御能力，可以誘發或加重胃或十二指腸潰瘍，導致消化道出血[9]。臨床藥師考慮患者開始哮喘發作時，處于消化道活動性出血期且為老年患者，基礎情況差，如使用甲潑尼龍誘發出血，嚴重時可能會危及患者生命。故建議使用沙丁胺醇氣霧劑。沙丁胺醇為選擇性β2受體興奮劑，能與支氣管平滑肌上的β2－受體選擇性結合，松弛氣道平滑肌，調節和抑制過敏及炎癥介質的釋放，降低血管通透性，從而抗炎平喘，臨床不良反應較少[10]。

患者上消化道出血停止后，出現明顯氣急，咳痰加重，雙肺散在濕羅音及哮鳴音，右肺呼吸音明顯減弱。臨床藥師建議將甲潑尼龍代替地塞米松針，同時加強胃黏膜保護，防止再次出血。甲潑尼龍有較強的抗炎活性，肺部濃度高；轉運蛋白親和力低，血漿中游離成分多；起效快，半衰期僅有20 min；對下丘腦－垂體－腎上腺軸抑制時間較短，水鈉潴留作用輕。地塞米松為長效激素，半衰期為190 min，發生不良反應概率增加[11]。患者使用甲潑尼龍3 d，臨床藥師建議停用甲潑尼龍。臨床藥師考慮糖皮質激素抑制機體免疫功能，且無抗菌作用，長期使用會誘發感染或加重已有感染，也可使體內潛在的感染灶擴散或靜止感染灶復燃，特別是對原有抵抗力較低者[12]。此患者哮喘癥狀緩解，痰培養陽性，基礎情況差，建議停用甲潑尼龍。

3．3 藥品不良反應監測

患者同時使用利奈唑胺、伏立康唑和頭孢哌酮舒巴坦3 d出現譫妄癥狀，醫生懷疑為利奈唑胺不良反應予停藥，但停藥4 d后患者譫妄狀態沒有改善。臨床藥師查閱文獻后發現，目前報道的利奈唑胺致精神不良反應為血清素綜合征，是因為其與類腎上腺素能或5－羥色胺類藥物有相互作用[13]。臨床藥師在詳細調查患者既往使用藥物后，未發現與利奈唑胺相互作用的藥物。

臨床藥師懷疑譫妄可能為伏立康唑引起，建議停用伏立康唑。精神癥狀是伏立康唑較少見的不良反應，按照常規劑量使用伏立康唑時，年齡較大的患者血藥濃度比年齡較輕患者的血藥濃度高60%～90%。伏立康唑主要通過肝酶代謝，高齡患者多存在肝臟代謝酶功能下降情況，導致伏立康唑在體內積聚。一旦出現精神障礙應立即停藥[14]。此患者停用伏立康唑2 d后神志清楚，譫妄癥狀好轉，可以判斷為伏立康唑引起譫妄不良反應。

3．4 治療體會

臨床藥師在參與此患者治療過程中，重點關注了抗菌藥物選擇、糖皮質激素使用和藥品不良反應監測。隨著抗菌藥物的不斷更新換代和使用不規范，抗菌藥物的耐藥和使用抗菌藥物引起二重感染的情況需引起醫師注意。臨床藥師在參與查房過程中，可以加強抗菌藥物合理選擇的宣傳，促進抗菌藥物的合理使用。糖皮質激素是臨床廣泛使用的藥物，不同糖皮質激素的選擇和其不良反應的監測是保證安全使用糖皮質激素的有效手段，臨床藥師需要熟悉糖皮質激素的藥理作用和不良反應，根據患者臨床情況進行藥學監護。藥品不良反應是臨床藥師對患者進行藥學監護的重點之一，臨床藥師除了需要掌握藥品常見不良反應外，對少見的嚴重不良反應同樣需要重點監護，以便及時發現和消除藥物不良反應對患者原有疾病的影響。雖然本例患者最終死亡，但臨床藥師在其住院過程中提出的用藥建議，對患者當時的病情治療有積極作用。臨床藥師需深入臨床發現藥物治療中可以改進的地方，與醫生組成團隊，以保障患者合理用藥。

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Practice and Analysis ofClinical Pharmacists Participating forTreating Gastroesophageal Varices Bleeding with Delirium in 1 Case

Liang Youtian,Feng Jin,Jin Xiaoling,Chen Wansheng
(Department of Pharmacy,Changzheng Hospital,Second Military Medical University,Shanghai,China 200003)

Objective To explore the role of clinical pharmacist in the treatment of gastroesophageal varices bleeding patient．M ethods Combined with the therapeutic principle and specific case of gastroesophageal varices bleeding,the patient was given antacid,antibiotic, reduced portal hypertension,rehydration and other treatment．During the whole process,Clinical pharmacist focused on the choice of antibiotics,the usage of glucocorticoid and the occurred of adverse drug reaction．Results Physicians adopted the advice of clinical pharmacist．The symptom of patient relieved．Conclusion Clinical pharmacist participated in the treatment and gave reasonable suggestions, monitored the adverse drug reaction to promote rational use of drug．

esophageal varices bleeding;delirium;antibiotics;glucocorticoid;adverse drug reaction

R952；R969．3

A

1006－4931(2016)03－0087－03

梁游天(1987－)，女，碩士研究生，主管藥師，研究方向為臨床藥學，（電子信箱）bestday74＠126．com；陳萬生，博士研究生，主任藥師，研究方向為臨床藥學，本文通訊作者，（電話）021－81886181（電子信箱）chenws126＠126．com。

2015－05－07)