淺析仲景從五臟辨治心悸※

● 王 瑩 樂毅敏

淺析仲景從五臟辨治心悸※

● 王 瑩1樂毅敏2

通過對《傷寒論》和《金匱要略》中涉及“心悸”的有關條文進行分析，探討張仲景從五臟辨治心悸的學術思想：五臟皆可致心悸，臨床辨治心悸也應從五臟著手。即明確把握疾病病位在心、肝(膽及三焦)、脾(胃)、肺、腎的不同，結合疾病的病因、病機及病人體質進行隨證施治。

心悸 五臟 辨治 張仲景

心悸包括驚悸和怔忡，是指患者自覺心中急劇跳動，驚慌不安，不能自主，或脈見三五不調為主要表現的一種心系病證[1]，基本相當于現代西醫中的“心律失常”。心悸以其高發病率及低治愈率成為現代臨床醫學的一大難題，中醫治療本病有豐富的經驗，從臨床研究結果來看，中醫治療心悸具有獨特優勢[2]。《傷寒論》首提“心悸”病名，開心悸病辨證論治之先河。張仲景臨床十分重視五臟在生理與病理上的緊密聯系，認為“五臟皆可致心悸”。

1 從心辨治心悸

心主神，賴一身氣血陰陽的充養。若陽氣或陰血不足無法溫養或濡養心臟，都可致心悸的發生。“心不受邪”，心包代受，若體內形成火熱邪煎熬津液為痰，痰火擾及心包，亦發為心悸。

1.1 太陽病誤下或發汗過多，致心陽氣虛 《傷寒論》49條：“脈浮數者……若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。”太陽為諸經之藩籬，傷寒傷人首客太陽之表，治療上應發汗解表，醫反苦寒攻下，是為誤治。苦寒傷陽，傷及心之陽氣，終致心悸。《傷寒論》64條：“發汗過多……心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。”明確指出發汗過多是導致心悸的原因之一，太陽傷寒發汗，應以“遍身微似有汗”為度，汗為心之液，太陽與少陰相表里，發汗過多，傷及心陽，心失去陽氣的溫養則心悸。此時應固護陽氣，予桂枝甘草湯通陽化氣。

1.2 傷寒誤用火攻，痰火擾心 《金匱要略·驚悸吐衄》12條：“火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。”太陽表受寒邪后醫者誤用火攻，使寒邪陷里，不能外達，郁而化火，煉津為痰，痰火互結擾及心包，發為心悸。此外有表寒內有痰火，予桂枝解表散寒溫通心陽、蜀漆祛痰、龍骨牡蠣鎮斂心氣。臨床上雖陽虛夾飲型心悸多見，但從此文可知，痰熱之邪擾心也會致心悸，臨證須辨明寒邪、痰飲、火熱、淤血等邪氣，隨證治之。

1.3 心陰陽氣血兩虛 《傷寒論》177條：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”，此處“心動悸”，是由于病人素體氣血不足，今復感傷寒，心神失養，而致心中驚悸不寧。此型心悸患者多可見貧血外貌、頭暈、心悸、舌淡或黯，脈結代。此時應養血滋陰、益氣通陽，方用炙甘草湯主之。該方中既有炙甘草、桂枝、人參、大棗益心氣而通陽，又有生地、阿膠、麥冬、麻仁養心血而滋陰。諸藥相伍，養血滋陰、通陽復脈，則心悸可平。對炙甘草湯治療心悸的臨床療效，現代有大量研究報道，如譚運江[3]通過臨床案例研究發現加減炙甘草湯治療心悸臨床療效滿意，且無明顯不良反應。

2 從肝膽辨治心悸

肝體陰而用陽，主疏泄氣機及藏血。在五行中肝為心之母，母病可及子。若肝疏泄氣機不暢，則心氣郁滯，血行不暢。肝不藏血，心失濡養亦致心悸。仲景善于把握肝與心在生理病理上的聯系，從肝膽治心悸。2.1 肝失疏泄，心氣郁滯 《傷寒論》318條：“少陰病……或悸……四逆散主之。”此病在厥陰，肝主疏泄，調暢氣機，氣為血之帥，心行血之功能有賴于肝之疏泄條達。若情志不暢，肝疏泄氣機不利，導致心氣郁滯及心血行不暢，心神失養則心悸。在五行中，肝為心之母，母病及子，肝病可影響心而致心悸。仲景治以四逆散疏肝透達郁陽，兼用桂枝溫通心陽則悸自除。名醫伍炳彩善研習傷寒經典，學習仲景從肝治心悸，其認識到女子肝失疏泄，心氣郁滯的下一病理階段，則為肝郁血虧，臨床多癥見心悸、脅脹或痛、噯氣矢氣則舒、經期乳房作脹、脈弦，此時多用逍遙散養血疏肝[4]；若有熱象，則加丹皮、梔子。劉玉潔教授[5]臨床善于靈活運用四逆散從肝論治心悸，屢獲良效。

2.2 少陽膽及三焦氣機不暢，飲停中焦 《傷寒論》96條：“傷寒……或心下悸……小柴胡湯主之”。手少陽三焦經為水火、元氣之通道，邪入少陽，三焦為之阻滯，水行不暢，聚而為飲，停于中焦，則發為心下悸。仲景治以小柴胡湯和解少陽樞機，兼用茯苓健脾利水，寧心定悸。后世醫家在此條文的啟發下，從膽論治心悸也取得良好療效。名醫劉渡舟[6]認為膽郁痰擾證，臨癥多見心悸且煩、膽小善畏、口苦、嘔吐、舌苔白黃膩、脈弦滑。治當清熱化痰，安神定悸；方用溫膽湯。

3 從脾胃辨治心悸

脾胃為氣血生化之源，脾虛生化不足，則心失陰血所養而致悸。脾主運化水液，若脾失健運，水飲凌心亦致心悸。胃絡通于心，陽明胃熱上擾心包，清胃熱則心悸自寧。路志正教授[7]認為心悸多與中焦相關，臨床強調治療心悸必調中焦脾胃，臨床療效甚佳。

3.1 脾氣血虛弱 《傷寒論》102條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”《醫宗金鑒》曰：“傷寒二三日，未經汗下，即心悸而煩，必其人中虛……”小建中湯中含桂枝湯和營衛，倍用芍藥補益營血，飴糖溫養脾胃，諸藥協同，雙補氣血、協調營衛。仲景用此方溫中健脾，調補營衛氣血來治療里虛心悸，至今對臨床仍有重大指導作用。

3.2 胃虛停飲，水飲凌心 《傷寒論》127條與《金匱要略·痰飲》12條中皆因患者飲水太多，脾胃運化不及，水飲停于胃后患者有心慌的感覺。《傷寒論》356條：“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯。”外受寒邪，寒動其水，胃中停飲，心胃相連，心不自安，亦為悸。《景岳全書》中“其停飲者，由水停心下，心為火而惡水。水既內停，心不自安，故為悸也”。仲景主張“病痰飲者當以溫藥和之”，此方茯苓健脾胃同時利水，甘草通中陽益中氣。

3.3 陽明胃熱擾及心包 《傷寒論》265條：“脈弦細……胃不和，煩而悸”，麻桂辛溫發汗，助火而又耗傷津液，使病轉屬陽明胃，陽明熱盛，胃絡通于心，邪熱上擾，故心煩而悸。從仲景條文知現病位在陽明胃腑，臨床若表現出大渴、喜冷飲、多汗、脈洪大、舌紅苔黃等癥狀，若熱重可用白虎湯加減治療，若熱輕兼有陰虛可用竹葉石膏湯加減治療。

4 從腎辨治心悸

中醫認為腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發”，故腎陽不足則心陽不振。腎為水臟，主司和調節全身水液代謝，若腎不主水，則水飲內停，流至臟腑周身。

脾腎陽虛水泛 《傷寒論》82條：“太陽病……心下悸……真武湯主之”，太陽病誤汗而致陽虛，腎主水，腎陽不足，則膀胱氣化失司，水液泛溢，上犯于肺則為喘咳不得臥，若水邪上逆擾心，則為心悸，故《金匱要略·痰飲咳嗽病》曰：“水在腎，心下悸”。真武湯方中附子通行十二經，溫助腎陽，白術健脾燥濕，茯苓滲利膀胱，生姜發散肺胃水氣，芍藥入血分而利水，諸藥配伍，共奏溫助腎陽、利水寧心之功。黃麗芳[8]通過循證醫學與文獻Meta分析，發現真武湯在治療心悸或充血性心力衰竭方面的療效大于西醫療法論。

5 從肺辨治心悸

肺主宣發與肅降，主通調水道。若肺的宣降功能失調，則致呼吸失常和水液代謝障礙。水聚于肺而成痰飲，水飲凌心，心陽受抑則心悸。張仲景通過半夏蠲飲氣，麻黃宣肺氣從肺治療心悸。

寒邪阻肺，肺失宣降，飲停中焦 《金匱要略·驚悸吐衄》13條：“心下悸者，半夏麻黃丸主之。”《金匱要略心典》：“此治飲氣抑其陽氣者之法，半夏蠲飲氣，麻黃發陽氣，妙在作丸與服，緩以圖之。”寒邪阻肺，肺失宣降，通調水道功能失司，痰飲停聚中焦，阻遏氣機，胸陽不展，心陽不得布散而致心悸。病變臟腑主要在肺、胃。王麗杰[9]等認為半夏麻黃丸主要用于飲盛陽郁之悸證，多見心悸、胸悶、咳喘等癥，舌淡苔白，脈多弦滑或弦緊。

6 驗案舉例

陳某，女，64歲，2016年6月初診，因“反復心悸6月余，加重伴胃脘脹痛1月”就診。素急躁易怒，癥見：心悸平靜狀態下或情緒緊張時易作，體力勞動時反不覺心悸，伴頭昏，兩側太陽穴處堵閉感。常口苦，近1月余出現胃脘部脹痛拒按，情緒不佳時胃痛易作，食欲稍差。睡眠欠佳。二便正常。現已絕經。舌質偏暗，中有較多裂紋，邊有齒痕，舌苔薄黃略膩。脈較弦數，尺較有力；右脈洪，關旺；左脈稍細，弦甚，寸不足。既往有飲白酒史40余年，高血壓病史10年。輔助檢查：2016年6月27日南大二附院動態心電圖：竇性心動過速，偶發房早。首診以四逆散合半夏瀉心湯加減治療：柴胡20g，赤芍12g，枳殼10g，甘草6g，半夏10，黃芩6g，黃連10g，生薏苡仁10g，太子參15g，丹參6g。服方5劑后心悸明顯好轉，胃痛好轉。復診時因煎藥不便，患者要求服中成藥，處方丹梔逍遙丸合六味地黃丸，每次各服一瓶蓋，日3次。半月后回訪，患者心悸發作較前明顯減少，胃痛幾無，睡眠好轉。

按 此案為受仲景“五臟皆可致心悸”學術思想的影響后，從肝治療心悸取得良好效果的典型案例。患者素易怒，飲白酒40余年，形成了肝郁氣滯化火，脾胃內蘊濕熱的體質。情志失暢，肝胃氣滯，導致心氣不暢而致心悸，故其心悸情緒激動時易作，脈弦。患者體力勞動后全身氣機暢通，則心悸暫平，休息則心悸易作。肝木克土，故胃痛拒按，生氣時痛甚，食欲差，右脈關旺。濕熱阻滯少陽氣機，故表現為頭昏脹，兩側太陽穴處堵閉感。氣滯日久易成淤阻，見舌質偏暗。少陽火熱化則口苦。中醫診斷為肝郁氣滯，濕熱內蘊脾胃、膽腑，瘀熱阻滯心脈。治宜疏肝理氣，清泄脾胃濕熱火，祛瘀通心絡。本證用四逆散疏肝理氣為基本方，其中半夏、枳殼降氣，黃芩、黃連相配清泄三焦濕熱，薏苡仁健脾利濕，赤芍、丹參涼血痛心絡，太子參養陰而不礙濕。濕熱日久，最易傷人體陰血，患者舌質有裂紋，故疏肝后期應注意養陰，二診囑患者服丹梔逍遙丸合六味地黃丸，理肝氣柔肝血以寧心定悸。

7 結語

綜上所述，仲景十分認同人體是一個有機整體，五臟相關，心悸的發生固然與心相關，但與肝(膽及三焦)、脾(胃)、肺、腎也有密切聯系。臨床辨治心悸應全面考慮，明確把握疾病當前病位在心、肝(膽及三焦)、脾(胃)、肺、腎的不同，結合疾病的當前病因、病機及病人體質進行隨證施治。他的“五臟皆可致悸，辨治心悸從五臟著手”的學術思想至今仍對指導臨床實踐具有重大幫助。學好中醫必須讀經典，通過學習仲景如何從五臟辨治心悸，能夠開闊后世醫家臨床辨治心悸的思路，對進一步提高中醫治療心悸臨床療效，解決心悸這一世界難題具有重大意義。

[1]嚴世蕓主編王永炎.實用中醫內科學[M].第2版.上海：上海科學技術出版社，2009.

[2]魏 瀟，婁 彬，徐重白.中醫藥治療心律失常研究進展[J].中國中醫急癥.2010，19(12)：2110-2111.

[3]譚運江.加減炙甘草湯治療心悸的療效觀察58例[J].中國醫藥指南.2010，8(5)：77-78.

[4]曾建斌，魏明全，姜鏡清，等.伍炳彩治療心悸臨床經驗[J].江西中醫藥.2012，43(12)：11-12.

[5]李鳳娥，王清賢.劉玉潔運用經方從肝論治心悸驗案4則[J].河北中醫.2013，35(2)：168-169.

[6]閆軍堂，劉曉倩，梁永宣，等.劉渡舟教授治療心悸九法探析[J].中華中醫藥學刊.2012，30(5)：1066-1069.

[7]盧世秀，蘇鳳哲.路志正教授從中焦論治心悸擷要[J].世界中西醫結合雜志.2009，4(12)：837-838.

[8]Huang A，麗芳Ng Lee.基于數據挖掘的《傷寒論》水心病證研究[D].北京中醫藥大學，2015.

[9]王麗杰，劉 梅.淺談《金匱要略》半夏麻黃丸法治療心悸[J].中國中醫急癥.2016，25(7)：1452-1453.

國家自然科學基金項目(No.30973975)

1.江西中醫藥大學2014級碩士研究生(330006)；2.江西中醫藥大學科技學院(330004)