陽明表證研究現狀※

●陳 豫 朱遠遠 指導：張光榮

陽明表證研究現狀※

●陳 豫1朱遠遠1指導：張光榮2▲

通過梳理古代及現代醫家對陽明表證機理的學術觀點，從最具爭議的問題入手，討論陽明表證的存在依據、概念內涵及其與陽明經證、陽明里證的區別與聯系，以求更好地應用陽明表證理論指導臨床治療。

表證 陽明表證 陽明經證 陽明里證

隨著中醫理論研究的深入，人體表里范圍與界線在不斷地確定與改變，表證的含義也隨之不斷被演繹與拓充，內涵愈加豐富。陽明表證相關研究較少，其內涵、理解及運用都存在很大爭議。

1 陽明表證存在依據

關于陽明表證是否存在，學者持兩派意見。部分人認為，表證僅限于太陽病，它經并不存在表證，如肖相如[1]所述：“《傷寒論》中的太陽病即為表證……臨床上不可能有其他原因導致的表證”，特別是不可能有所謂的“風熱表證”。此觀點值得商榷，單就中風一證來說，《傷寒論》三陰三陽病中就俱有中風證：

《傷寒論》第2條：“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。”

《傷寒論》189條：“陽明中風，口苦咽干，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊；若下之，則腹滿、小便難也。”

《傷寒論》190條：“陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。”

《傷寒論》264條：“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。”

《傷寒論》274條：“太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈。”

《傷寒論》290條：“少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈。”

《傷寒論》327條：“厥陰中風，脈微浮，為欲愈；不浮，為未愈。”

風邪外襲，是經絡在表受邪的證據，證明了“六經皆有表證”。《傷寒論》中雖未詳論陽明經表證為何，但條文中零散提及了許多具有陽明經特點的表證癥狀(如以上兩條)，都可作為陽明經存在表證的依據。尤在涇也提到：“傷寒不必定自太陽病，中寒不必定自三陰，論中凡言陽明中風，陽明病若中寒及少陽中風，太陰少陰厥陰中風等語，皆是本經自受風寒之證，非從太陽傳來者也，學者辨諸”。

宋玉潔[2]、梁華龍[3]同意這一看法，并從經氣角度解釋了六經皆可受邪的原因：在體的經絡不論何經，在體表都有其分布的范圍，經氣的本身充盈情況也有強弱之差別，“根據經脈所連屬的臟腑的正氣盛衰，經氣也表現出相應的盛衰，經氣不足的經絡就會被外邪侵襲，邪氣初傷經氣，就會表現為表證。”太陽經受邪就成為太陽經表證，陽明經受邪就形成陽明經表證，它經亦同。太陽經表證較多，是因為太陽為人身之最外一層，受邪機會最多，所以臨床上也表現為太陽病表證最多，而不是表證單單只出現在太陽經。

2 陽明表證概念的一些爭議

陽明表證中的陽明，是對應的手陽明大腸經和足陽明胃經。陽明經有自己獨特的生理病理特點，有別于其它經脈的循行部位，所以臨床表現是有一定差別的。柯韻伯以地理比類人體，闡《傷寒論》六經是為經界之經。《傷寒論翼·六經正義第二》：“請以地理喻，六經猶列國也。”腰以上為三陽地面，三陽主外而本乎里。心者三陽夾界之地也。將陽明地面論述為：“心胸至胃及腸，外自頭顱，由面至腹，下及于足。”這樣的描述符合手足陽明經的循行部位。

清初喻嘉言在《尚論篇》中提到了“陽明之表”。其認為“陽明之表”雖有陽明行經部位的癥狀，并未脫離太陽病，是太陽病中略兼陽明的證型。喻氏概括了兩證，“其中風傷衛，即外感風邪者，予桂枝湯加葛根治療，其寒傷營者，即外感寒邪者，予麻黃湯加葛根主之”[4]。

王泰林持相反意見，他認為陽明表證已脫離太陽表證：引援《傷寒論》183條：“病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即汗出而惡熱也。”和184條：“惡寒何故自罷？答曰∶陽明居中，主土也。萬物所歸，無所復傳。始雖惡寒，二日自止。”將太陽表證與陽明表證作了區別：“太陽表證初起惡寒甚，且發熱而仍惡寒；陽明表證初起則微惡寒，以壯熱則寒不復惡矣。”并以部位分辨從屬的經脈：“太陽則頭項痛，陽明則頭額眉棱骨痛，此為辨也”。

蘇均維等[5]也認為將邪氣初侵陽明理解為太陽陽明合病并不恰當，理由是病性轉熱，已偏離太陽病的證治思路。太陽病綱領為：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，然此階段為“不惡寒，反惡熱”，且脈大，脈洪或滑。顯然病位已偏離太陽表證。

梁華龍[6]看法較折中，認為陽明表證應用桂枝湯、麻黃湯，是因為此二方為表證而設，不單為太陽表證而設。并引柯韻伯在《傷寒論翼·卷下·制方大法第七》的論述：“仲景立方精而不雜……六經各有主治之方，而他經有互相通用之妙。”

吳謙編修的《醫宗金鑒》則沒有從有爭議的證入手，描述了一則臨床癥狀比較明顯的陽明經表證，將其表現歸納為“葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛，發熱惡寒而無汗，目痛鼻干臥不寧”(卷三十六之傷寒心法要訣)，表現了邪襲陽明經脈、經氣被郁所致的以陽明經表證。

聞莉等[7]將《醫宗金鑒》的內容與臨床結合，認為發熱、惡寒、疼痛是六經表證共同的癥狀。陽明經表證，則表現出循行部位的不同癥狀，比如額頭、眉棱骨疼痛，或身熱、目痛、鼻干等。吳隨記等[8]在其基礎上，補充了一些癥狀，認為病者有明確外感病史；面赤或有熏熱感；“發熱無汗，可兼惡風或喜見涼風；眉棱骨痛、鼻干、口渴或有心煩；脈弦長或洪大”；并自擬麻葛石甘湯治療，治宜清宣透達、因勢利導以散邪，升津和中以守正。

3 陽明表證與陽明經證、陽明里證的區別與聯系

朱肱在《類證活人書》中提到，陽明病有經證腑證的不同，經證又有表里之分，此陽明表證，應算作經證。并提出其治法用升麻湯(即升麻葛根湯)治療[9]。陶華同意他的看法，在此基礎上又制柴葛解肌湯(《傷寒六書》)補朱氏之不足，用治陽明經病輕證(陽明表證)。將此二人觀點結合，則為：陽明經病的表證，癥狀是微惡寒，身熱，目眶痛，鼻干不眠。此類患者用柴葛解肌湯；陽明經病的里證癥狀為：渴而有汗不解，用藥選擇加減白虎湯(即如神白虎湯)。

陳澤東[10]未提及陽明經證與陽明表證的從屬關系，但也認為病邪傳入陽明，按照表所傷程度不同，可分為輕重兩種：在表之輕病，為“陽明中風”，邪在肌肉，癥狀如《傷寒論》189條所述：“口苦咽干，腹滿微喘，發熱惡寒，面赤，脈浮而緊或脈長”當解肌驅邪，用葛根湯治療。陽明在表之重病由《傷寒論》197、186及176條共同歸納，并結合多年研究心得及臨床經驗而總結，癥見發熱惡寒，無汗而小便利，嘔而咳，手足厥者，頭痛。兼身熱、嗜臥、胸腹滿、脈浮弦、浮滑或緩大。陳氏認為，此為寒邪深入，將化熱入里，自立麻黃加葛根厚樸湯，補仲景未立方之缺憾。

其他醫家多將陽明經證與表證混談為“陽明經表證”，認為可與里證區別的證即為“經表證”，此法也可指導臨床治療。杜天植[11]文中提到：臨床常見的大熱、大渴、汗大出、脈洪大等癥顯然已為“陽明經里證”，治法用清熱瀉火生津；而身熱、目痛、鼻干、不得臥等癥狀用清熱瀉火已然太過，治法上和前者有明顯的差別，只能用解肌透表。此證和治法表明其仍處于表證范疇，為“陽明經表證”，并認為柴葛解肌湯是為此證而設。

曾子蕓等[12]則補充指出，梔子豉湯雖位置較為靠里，仍是陽明表證的顯著證型，《傷寒論》第228條曰：“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊忄農，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之”。此處所言“發熱、但頭汗出”，是屬陽明經表之證，與253條之陽明腑實之證不同。“外有熱、手足溫，說明病邪此時在陽明經表，陽氣受阻所致，治當以清透陽明經表之熱為主。以梔子豉湯清宣胸膈郁熱。”

綜上，關于陽明表證，目前中醫界存在一些有價值和獨到的見解，可以在一定程度上指導臨床。但因缺少規范化的研究，其界定及具體分證仍未達成較為令人信服的共識。筆者認為，陽明經表證作為臨床上常見的證型，其系統化的研究不應被忽略，應當將其獨立而細致的重新審視。

[1]肖相如.表證并非六淫都有[J].河南中醫，2009，29(8)：729-731.

[2]宋玉潔.“表證”縷析[J].甘肅中醫，2010，23(9)：5-6.

[3]梁華龍.傷寒論評話第5章病發陰陽待分清，寒熱表現證不同——太陽病表證的分類、傳經、轉歸和表現[J].中醫學報，2012，27(5)：546-548.

[4]夏 晨.《尚論篇》“陽明之表”的創新點探析[J].浙江中醫雜志，2008，43(9)：500-501.

[5]蘇均維，巫大平.從陽明經表證論治急性化膿性扁桃體炎[J].中國中醫藥現代遠程教育.2014，14(4)：48-50.

[6]梁華龍.傷寒論評話第32章客寒包火發陽明，起手三法非本證——陽明經表證和無形邪熱的證治[J].中醫學報，2014，29(8)：1131-1134.

[7]聞 莉，梅國強.梅國強活用葛根芩連湯舉隅[J].湖北中醫雜志，2006，28(9)：19-20.

[8]吳隨記，張 敏.麻葛石甘湯治療陽明經表證32例[J].中國中醫藥信息雜志，2008，15(8)：73.

[9]樸盛辰.朱肱的太陽陽明證認識以及升麻湯的演變[A].中華中醫藥學會.中華中醫藥學會第十二屆全國內經學術研討會學術論文集[C].中華中醫藥學會，2012：6.

[10]楊木銳，秦玉龍.陳澤東論陽明病[J].中醫藥通報，2014，13(3)：26-28.

[11]杜天植.淺談陽明表證與柴葛解肌湯[J].湖北中醫學院學報，1999，1(2)：28-29.

[12]曾子蕓，陳 明.《傷寒論》陽明病中的權變治法[J].長春中醫藥大學學報，2014，30(2)：353-355.

醫政資訊

王國強：“六先六后”推動中醫藥“一帶一路”發展

中醫藥國際合作專項首批17個建設項目啟動以來，中醫藥國際化建設全面提速。12月19日，國家中醫藥管理局在京召開中醫藥“一帶一路”發展戰略暨國際合作專項座談會。國家衛生計生委副主任、國家中醫藥管理局局長王國強強調，要堅持“六先六后”工作方針，推動中醫藥“一帶一路”發展。

王國強指出，要深入學習習近平總書記關于“一帶一路”發展戰略的講話精神，充分認識“一帶一路”戰略布局的重大意義。要提高認識、主動作為，自覺把中醫藥“走出去”納入國家“一帶一路”戰略總體布局，把中醫藥打造成中外人文交流、民心相通的一張亮麗名片。要做好即將發布的《中醫藥“一帶一路”發展規劃》的落實工作，明確時間表、路線圖，形成上下聯動、部門間協調配合的合力，抓好試點，爭取落實、落小、落細。要進一步推進中醫藥國際合作專項建設工作，鼓勵項目執行單位積極探索，重點謀劃解決人才問題。

王國強強調，推動中醫藥“一帶一路”發展，一要堅定信心、保持冷靜，既認識到中醫藥“一帶一路”發展面臨著諸多困難和挑戰，又講究策略，堅持“六先六后”的工作方針，即先內后外、以外促內，先文后理，先非(即非藥物療法)后藥，先易后難，先點后面，先民后“官”、以民促“官”。二要進一步梳理清楚中醫優勢病種和先進診療方法。三要鞏固和發揮中醫治療常見病、多發病、慢性病、老年病和西醫治療有困難的疾病的優勢，同時探索解決世界性醫學難題。創新合作機制，努力實現雙贏。四要積極探索政府引領、市場運作的可持續發展機制。采取多種措施，鼓勵中醫藥機構、社會團體、企業及個人積極主動開展全方位、多層次、寬領域的交流與合作，全面推進中醫藥“走出去”。五要加強政府間合作機制建設，通過國家層面的合作和機制建設為地方落實中醫藥“一帶一路”發展戰略創造條件。六要努力突破制約中醫藥“一帶一路”可持續發展的人才瓶頸。七要堅持上下聯動、內外統籌，形成錯位發展、分工協作、步調一致、共同推進的工作局面。希望各有關部委更加重視、有力指導支持中醫藥“走出去”。

首批專項實施以來，海外中醫藥中心、國際合作基地、國際標準體系和國際文化傳播等項目在推動中醫藥國際化方面發揮引領示范作用。會上，中醫藥國際合作專項部分執行單位代表就項目建設經驗和未來工作思路進行交流。會上還宣布了第二批30個專項及其執行單位名單。其中新增9個海外中醫藥中心，國際合作基地擴大至11個。

國家中醫藥管理局副局長于文明主持會議。局國際合作司司長王笑頻，國務院有關部門相關負責人，國家中醫藥管理局相關部門、相關地方中醫藥管理部門、局直屬單位、行業協會和部分企業負責人參會。

摘自《中國中醫藥報》

江西省自然科學基金(No.20142BAB205096)

▲通訊作者 張光榮，男，醫學博士，教授，主任醫師，博士研究生導師，江西中醫藥大學姚荷生研究室副主任。全國第二批優秀中醫臨床人才，江西省名中醫，江西省中醫藥學會內科委員副主任委員，江西省中西醫結合學會第七屆活血化瘀專業委員會主任委員。E-mail：zhgr321@163.com

1.江西中醫藥大學研究生院(330004)；2.江西中醫藥大學姚荷生研究室(330006)