論中醫臨床療效評價的發展※

● 王 洋 王昌恩 林雪娟 李燦東

論中醫臨床療效評價的發展※

● 王 洋 王昌恩 林雪娟 李燦東▲

中醫藥臨床療效是中醫生存和發揚光大的源動力、生命力和推動力，本文基于中醫臨床療效評價古今研究現狀，對目前研究中若干觀點進行闡述，包括中醫藥療效評價概念、古代療效評價概況、近現代療效評價概況等，并就一些存在的問題和相關概念進行討論。

中醫 療效 評價 癥候 概況

中醫作為中國傳統文化的重要組成部分，千百年來形成了獨具特色的認識生命、維持健康、防治疾病的思想和方法體系。而中醫藥臨床療效是中醫生存和發揚光大的源動力、生命力和推動力，對其的研究一直都是領域內的熱點及難點問題。由于東西方認知的差異性，中醫學與現代醫學中醫臨床療效評價在最初的理論體系源頭上就存在較大差異，其理論、實踐、思維、方法等均截然不同，而今現代醫學已經基本形成了自身較為完善的臨床療效評價體系，若直接將循證醫學認可的指標運用于中醫，必無法全面客觀地體現中醫療效的特點和優勢，無法很好地詮釋中醫的療效。

1 中醫藥療效評價概念

中醫療病強調運用辨證論治思維進行整體調整，從宏觀上來把握疾病病勢和發生發展規律。中藥復方湯藥長于多途徑、多靶點、綜合地作用于整體層面療疾，千百年來愈人無數，然而缺乏公認、客觀、普適性廣的中醫藥臨床療效評價體系則成為了制約中醫藥發展的瓶頸。追溯療效評價的概念，《辭源》載：“療：醫治，治療。止病曰療。效：驗也，徵驗，效果。”故療效指的是治療疾病的效果。評價就是人們按照一定標準對認知的客體進行價值或優劣判斷和進行指導下一步決策的過程。中醫療效評價是指在臨床實踐中，中醫醫生運用中醫整體思想和辨證論治的思維和方法，對患者機體采取治療性干預后所產生的效果所作的定性、定量的綜合判斷或評估，廣義上可以包括對機體產生的生物——心理——社會屬性的獨立或綜合效應。根據患者病情的改變情況，可分為痊愈、好轉(稍愈)、無變化、加劇、惡化、死亡等。臨床干預措施的效果能否客觀地通過療效評價體系反映，對于治療方案的推廣和應用以及下一階段的干預措施的采取等均極為重要。

2 古代療效評價概況

中醫學自古以來就有十分豐富的關于診病療效的詳實記載，早在西周時期，醫生的考核就由醫官根據其療病效果的百分比、死亡比例來評定醫生等級進而發放醫生俸祿。如《周禮·天官》記載：“醫師掌醫之政令……歲終則稽其醫事以制其食。十全為上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四為下。”歷代均沿用類似此法對醫生進行評判，除此之外，古醫籍中散在有許多等同于療效評價的詞語，基本上涵蓋了現代療效評價指標內涵。如表示痊愈的己、全、廖、解、瘥、即愈、立愈、悉愈等；表示治療有效果的詞有諸患稍和、稍緩、稍愈、少愈、小愈、獲效、病衰、病退等；表示疾病未見好轉反而加劇的詞有病增、愈甚、愈劇、甚、劇、加等；表示疾病惡化的詞有大危、必危、敗事、難治等；表示死亡的詞有必卒死、不治、兇兆、將盡、命絕、無有不死、無愈、必死等。李君等研究表明古代進行療效評價主要有兩種方法，即根據治療前后癥狀或根據前后病機對比進行判斷[1]。趙瓊等人通過對中醫古代文獻具有代表性醫學著作的理論分析，總結出古代中醫療效評價的方法有根據治療前后具體證候變化、體征(舌象、脈象、神志)的變化、人體代謝物(大小便、嘔吐物、汗液)、治療時間及療程、運用陰陽及五行學說判斷療效、根據預后判斷療效這6大方法；認為古代療效評價圍繞患者為核心，重視諸多因素如社會、環境、醫患關系等對療效的影響；古代文獻也包含有散在的關于生存質量評估的記載[2]。

雖然古代文獻對療效的評價涵蓋范圍廣泛，但古代文獻也存在諸多不足，因其主要多為經驗醫學記載，一些醫療過程記錄較為模糊，結局側重于患者個體癥狀的改善，治愈標準很大程度上取決于醫家個人經驗，缺乏有關疾病統一且公認的療效評價標準，其治療或研究結果不具有可比性。張艷宏等研究認為古代醫家以個體診治和相關臨床事件評價為特點的思維模式難以量化推廣的原因是各家眾評判主觀成分大，眾說紛紜無法統一評判，嚴重影響了中醫臨床真實療效的系統評價[3]。除此之外對于疾病的跟蹤記載，遠期療效終點指標的相關描述也較為缺乏。

3 近現代療效評價概況

傳統的臨床療效評價對于疾病評判標準很大程度上依賴于個人經驗，主觀性較大。自1984年循證醫學正式進入我國以來，中醫藥領域開展了大量的前瞻性、多中心、大規模的臨床研究工作，研究的數量正逐年增長，盡管研究數據來源與實驗指標設計、統計不夠縝密，始終無法解決中醫注重辨證論治個體化與標準化之間的矛盾，但是對推動中醫藥發展起了很大作用。

常見療效評定方法如下：3.1 生物學指標法 生物學指標法指的是中醫臨床療效評價指標偏重于用現代醫學相應疾病的評價標準來評判，重視一些輔助檢查，如血尿常規等微觀評價，將某些實驗室檢測結果作為療效的金指標，或者單純注重某種率(如有效率、好轉率、痊愈率)的變化。一部分研究甚至直接將體現微觀的實驗生物學指標作為中醫藥臨床療效評價的唯一指標。周亞男等認為療效評價若僅憑借中醫臨床醫生經驗為主來判斷優劣亦或是一味沿用西醫的標準，將難以得到國際公認，不利于中醫學推廣發展，也會使中醫自身研究結果得到無效或效果不理想的結論，最終難以顯示中醫藥在治療疾病中發揮的優勢[4]。

3.2 證候療效評價體系建立 中醫藥的臨床評價是在中醫理論指導下驗證“證候群”診治的有效性。臨床療效評價指標主要側重于組成證的癥狀的改善和消失。目前有許多臨床研究采取中醫證與西醫病的某些指標相結合的辦法。其中，中醫癥候的判斷依據是根據2002年國家藥監部門頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]。我們發現目前在中藥新藥研發過程或是某些以研究目的為導向的臨床療效評價研究中大多參考此標準進行中醫證的評價，當然此半定量證候積分法一定程度上規范了“證”的運用與評價，推進了中醫研究的進步，但是其混淆了診斷標準和療效評定標準的概念，又因不同的研究所運用的評價方法隨意性大，標準無法統一，在對證候進行賦值時，主觀隨意性很強，一定程度上影響了評價方法的科學性和公認度，導致目前仍缺乏科學可靠的證候評價方法。因此，在臨床實踐中，一些專家也提出了自己的觀點，如熊寧寧教授提出了“適應證候”的概念，認為證候可由效應指標和屬性指標構成[6]。聶慧等提出可以通過量化相關關系的大小作為證候條目的篩選和賦權的依據來建立中醫證候的療效評價體系，以此研究證候與主要結局指標及病理結局的相關關系[7]。李建生等初步提出療效體系框架，認為傳統中醫臨床療效評價主要指標即為證侯及其主要癥狀，根據實際情況確定“證”“病”主輔。具體包括一些證候變化、轉歸、證候規律演化評價等綜合評價內容[8]。賴世隆等認為在療效評價中可以運用統計學中“降維升階的方法”來降低醫生主觀因素的影響，通過對證候的單因素提取整合以達到“同質性”要求[9]。王志國等通過運用證候所包含的主要癥狀進行組內分組，對治療組和對照組之間的癥狀合計值進行比較和檢驗，運用等級分組資料的H檢驗的方法，可判斷不同干預措施下的相同證候的療效差異，一定程度上創新性地解決中醫證候的療效評價問題[10]。

3.3 綜合評價方法 綜合評價方法最早出現在2000多年前的關于對土地進行評價的記載[11]。綜合評價的方法是通過某一數學模型將多個評價指標值集合成為一個整體綜合評價值，即可同時對一個復雜巨系統的多個構成指標進行總評價，是相對公正、合理、客觀的全面評價[12]。綜合評價方法大致包括以下幾種：如TOPSIS法又稱為優劣解距離法，此方法可以建立合理的模型來綜合評價重要臨床療效并為其療效等級進行排序。胥會英等運用TOPSIS法評價小兒呼吸道合胞病毒性肺炎痰熱閉肺證型中西醫對照臨床療效的優劣，認為此方法可多屬性、多維度、客觀地進行臨床療效評價，有利于樹立療效評判意識和全面的臨床療效[13]。層次分析法是一種可以綜合人們主觀判斷的客觀方法，特色是擁有獨特的定性分析與定量分析相結合的方法。李東濤等運用此法初步構建了冠心病以證候為內容的層次分析綜合療效評價方法，即分別以證候總評分、11個基本證候實證與虛證、57個中醫癥狀量化值分層搭建評價指標進行療效評價綜合分析[14]。其它的還有綜合指數法，如倪青等人用于將多個指標的實測值或轉換量綜合，據實測數據及其規定標準來綜合考察各評價指標，由此建立糖尿病的中醫療效評價體系[15]。王明航等人則分別運用三種綜合評價的方法(層次分析法、模糊綜合評價法和TOPSIS法)，評價中醫綜合方案治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)的臨床療效[16]。此類綜合評價方法雖一定程度上處理了中醫癥候錯縱復雜的狀態，但是統計思路繁雜，仍帶主觀性，以點帶面，不利于大眾認可和推廣運用。

3.4 生存質量主觀測量法 隨著醫學模式的變革和人類意識思維水平的提高，社會環境、心理因素、生活方式成為了人們注重的影響健康的因素，這與中醫學整體觀念中的“天人合一”的觀點是相一致的。許多研究者認識到療效評價。應考慮患者主觀評價。至2000年后，一些中醫藥臨床研究已經逐步將生存質量量表的測評納入了自身臨床療效評價的指標體系。黃純等將生存質量引入肺心病臨床評價的重要內容之一，生存質量量表已成為其測量“軟指標”的主要工具[17]。胡學軍等將生存質量評價方法引入中風病的療效評價，并從西方研究中風生存質量評價的概況及量表規范的制定方法、中醫藥生存質量測評的臨床研究現狀及特點、中醫特色生存質量量表形成的可能性等幾個方面進行了詳細的論述[18]。劉鳳斌認為將生存質量測評結合運用于療效評判中將有助于改進中醫藥療效評價指標的量化和客觀化，但量表應分為特異性模塊和共性模塊，兩者各取所需，互為補充，才能構成完整的中醫療效評價的體系。量表的運用一定程度上可突顯中醫藥治療疾病的特色和優勢，從而加速中醫藥的發展和現代化進程[19]。

但就目前研究來說，生存質量量表的運用僅限于少數的某些慢性疾病，范圍相對局限且針對性、目的性不強。今后可以擴大生存量表的慢性疾病臨床研究應用范疇，即某些慢性致殘性高的疾病如：類風濕關節炎、偏頭痛、痛風等。其次，在原有基礎上設計適應中國人體質的普適性量表和針對某種疾病的專病量表。

3.5 真實世界的“量表”型療效評價法 “真實世界”的概念是美國國家衛生理事會最先提出并于2007年將對真實世界的研究作為醫療衛生改革的主導方向[20]。真實世界研究是指在偏倚較少或真實無偏倚的人群中，運用流行病學研究方法，對某種或某些干預措施如診斷、治療、預后的實際應用情況進行的研究[21]。循證醫學多注重效力研究，注重觀察實驗設計的干預措施能否產生相應的預期效果，而真實世界研究則更為注重效果研究，重點在于患者在真實臨床環境下的實際治療情況[22]。美國FDA公布了其有關新藥適應癥中引用PRO量表研究結果的指南，PRO的制定已有詳細的規范，且有關機構也在致力于將量表用于大量慢性病的臨床療效評價中[23]。

劉保延等認為到目前為止，臨床中尚需建立規范可行的方法學，各種療效評定方法仍缺乏足夠的、公認的科學數據來證實效果以便于在真實世界中開展中醫臨床研究。他認為可利用國際上得到認可的“患者報告結局”(PRO)方法與以患者為中心的證候療效的評價方法相結合，不但可以客觀反映針對證候治療的效果，還將會大大提高其公認度，目前已有類風濕關節炎、慢性胃腸炎、心血管疾病等十余項疾病相關中醫量表已公開發表，這些量表的設計與當前醫學模式轉變的大背景相符合，并經過相關科學性評價，較為科學，具有較好的信度與效度，已被較多同行引用，已獲得行業內越來越廣泛的認可[24]。又如目前北京中醫藥大學田金洲教授等課題組制作的癡呆證候分型量表，此量表參考現代醫學量表研究方法制作中醫證候評價量，這種科研思路也將成為中醫臨床療效評價的主要發展方向。該量表既可作為證候判定的標準，也可用來評價證候療效，已經在國內外產生了較大影響[25]。有專家將量表方法拓展到了整個中醫療效評價體系，特別是中醫證候學的療效評價中。劉鳳斌認為中醫療效評價相關指標屬于軟指標，可以借鑒量表作為評價工具，但量表的體系建立、實施過程等尚處于初級階段，需遵循量表研制規范，在中醫理論的指導下，推動量表在中醫療效評價中的應用和發展。此外，他提出量表研制可以依據中醫理論的特點，對現有西醫量表的修訂的基礎上增加有中醫特色的條目或摸塊，提出了“特色量表”的概念來評價證候療效；他還提出目前證候評價量化測量研究中的一些問題，如量化內容中主客觀內容混淆，觀察者可能添加自身主觀成分影響量表準確性，無法顯示患者真實體驗等；一些具體證型的主要癥狀，不能完全反映“證”的全部；結果因未經信效度檢驗，可信性、客觀性差等等[26-27]。

4 展望

中醫藥臨床研究評價體系的建立、推廣和運用最終取得共識，任重而道遠。雖然近幾十年來，關于中醫藥療效評價的科研及文章屢見不鮮，但是，中醫學自身至今并沒有形成系統、規范的療效評價方法和推廣應用模式。縱觀目前所建立的臨床療效評價體系，從評價指標采集、評價方法建立到評價標準都不能完全體現中醫學整體、動態、個性化的特色。因此，如何構建客觀反映中醫證的轉歸變化的指標參數？采用何種臨床研究設計?如何解決證候診斷指標與療效評價指標差異性的問題? 針對不同的研究應采用怎樣相應的療效評價方法? 如何正確分析復雜試驗數據?普適性評價量表和特異性量表如何結合運用？是提高本領域研究水平的關鍵和切入點。基于上述，我們提出基于整體健康狀態動態個性化測量的中醫藥臨床療效評價方法體系，需要應用系統科學的原理和方法，引入中醫健康狀態學相關內容和現代比較成熟的系統工程和量表技術，探索建立體現辨證論治思想的中醫藥臨床療效評價方法體系，主要包括療效評價指標的采集、病證結合模式的運用、中醫特色病人報告結局(PRO)和醫生報告結局(CRO)的有機結合、療效評價綜合體系的集成是四個關鍵內容。目的在于解決中醫藥療效評價缺乏客觀公認標準，以及以西醫標準替代中醫標準的問題，為客觀評價和進一步發揮中醫藥復雜性干預優勢提供科學基礎。

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國家自然科學基金資助項目(No.81230087)

▲通訊作者 李燦東，男，教授，博士研究生導師。主要從事中醫證的客觀化研究。E-mail：fjzylcd@126.com

福建中醫藥大學(350122)