中西醫結合治療酒渣鼻專家共識

中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會美容學組

·指南與共識·

中西醫結合治療酒渣鼻專家共識

中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會美容學組

2014—2015年，中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會美容學組專家就中西醫結合治療酒渣鼻開展討論，最終形成專家共識，供臨床參考使用。

一、概述

酒渣鼻中西醫同名，是面中部毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性痤瘡樣疾病，伴微小毛細血管功能活躍所致的紅斑和毛細血管擴張。該病較為常見，發病年齡30～50歲，多為女性，男性患者一般癥狀較重（鼻贅主要發生于男性患者）。本病生理病理過程復雜，可能與先天免疫失調［1］、神經血管功能失調［2］、毛囊蠕形螨感染［3］、共生菌過度生長、皮膚屏障功能受損［4］、遺傳因素相關。

二、臨床表現及分期分型

（一）臨床表現：早期可見特征性的面部局限性紅斑，小丘疹和丘皰疹；中晚期為面部紅斑，暗紅色丘疹和結節，毛細血管擴張。皮疹常對稱分布。特殊皮損可有鼻贅、前額腫脹、眼瞼腫脹、耳垂腫脹和凸頦。

（二）臨床分期：臨床分三期，各期之間無明顯界限。

1.紅斑期（早期）：顏面中部，特別是鼻、兩頰、眉間及頦部出現紅斑，對稱分布，在進食辛辣食物或熱飲、環境溫度升高、精神興奮時更為明顯。初為暫時性紅斑，反復發作后持久不退，伴有鼻翼、鼻尖和面頰處淺表毛細血管擴張。

2.丘疹膿皰期（中期）：在紅斑基礎上，出現較多散在分布的丘疹、膿皰、結節，鼻部、面頰部毛孔粗大。病情時輕時重。少數患者伴有眼瞼炎、結膜炎、虹膜睫狀體炎等眼部損害。女性患者皮疹常在月經前加重。

3.鼻贅期（晚期）：鼻部結締組織增生，皮脂腺異常增大，鼻尖肥大，呈暗紅色或紫紅色，形成大小不等的結節狀隆起稱為鼻贅。

（三）臨床分型：單純鼻型：約占10%，皮損只發生于鼻部，鼻部油膩，易形成鼻贅。面頰口周型：約占60%，皮損分布在面頰、口周，也可以同時發生在鼻部，但不易形成鼻贅。部分患者合并痤瘡，通常先有痤瘡，再出現酒渣鼻，大部分皮損區干燥。特殊類型：眼型，常表現為非特異的瞼緣炎和干眼癥，亦可表現為結膜炎，罕見鞏膜炎、前葡萄膜炎。

（四）中醫癥候分類：見中醫內治法部分。

三、外用藥治療

（一）一線藥物：

1.壬二酸：該藥對治療酒渣鼻的紅斑、丘疹、膿皰有效，且藥效溫和。常用15%或20%壬二酸每日1 ～ 2 次［5］。

2.甲硝唑制劑：該藥對減輕酒渣鼻的炎癥和紅斑有效。常外用0.75%甲硝唑凝膠（霜）每日2次、1%甲硝唑凝膠（霜）每日1次［6-7］。常見不良反應是局部燒灼感或刺痛感。

3.復方硫磺制劑：對丘疹膿皰型酒渣鼻有效，可用于疾病活動期和維持期。常用10%硫胺醋酰鈉 +5%硫磺溶液，每日 1 次［8］。

（二）二線藥物：

1.抗生素：常用3%紅霉素凝膠、1%克林霉素凝膠、2%阿奇霉素溶液，每日1～2次。

2.他克莫司和吡美莫司：他克莫司和吡美莫司對酒渣鼻的紅斑性損害有效，常用0.03%他克莫司軟膏、0.1%他克莫司軟膏、1%吡美莫司乳膏，每日1 ～ 2 次［9］。

3.維A酸：常用0.025%維A酸霜、0.1%維A酸霜、異維A酸凝膠，每日1次。常見不良反應是局部燒灼感及脫屑。

4.過氧苯甲酰：對紅斑、丘疹、膿皰及鼻贅有效。常用5%過氧化苯甲酰凝膠，每日1～2次。

5.糖皮質激素：應避免使用，但對于暴發性酒渣鼻，短期合用強效糖皮質激素可減輕炎癥。

四、系統藥物治療

（一）維A酸類藥物：可治療多型酒渣鼻。

1.適應證：①鼻贅期酒渣鼻患者；②其他治療方法無效的紅斑及毛細血管擴張期和丘疹膿皰期酒渣鼻患者；③其他治療方法無效的眼型酒渣鼻患者。

2.劑量和療程：小劑量異維A酸口服對各型酒渣鼻的臨床療效好，且不良反應較小，因此推薦［10］對各型酒渣鼻的治療均可予異維A酸0.3 mg·kg-1·d-1口服，療程≥12周?；颊吲R床癥狀得以控制后，可減量至最小有效量維持，但停藥后癥狀易復發。

3.不良反應及注意事項：使用小劑量異維A酸治療時不良反應輕微，主要為皮膚黏膜干燥［10］。其他少見不良反應包括光敏感、骨質疏松、肌肉疼痛、眼部損害、血脂升高、肝酶異常、致畸等。故妊娠、哺乳、嚴重肝腎損害者應禁用。長期飲酒、肥胖、血脂異常、骨質疏松、糖尿病及有肝臟疾病患者應慎用。女性患者在治療中及治療前后3個月內均應嚴格避孕［11］。

（二）抗生素：系統使用抗生素類藥物的目的并非在于治療細菌感染，而在于控制局部炎癥反應。因此在使用抗生素類藥物治療酒渣鼻時應注意選擇藥物的種類、劑量及療程，同時還需警惕長期使用抗生素類藥物可能帶來的藥物不良反應。

1.適應證：①丘疹膿皰期酒渣鼻患者；②以炎性紅斑皮損為主的難治性紅斑及毛細血管擴張期的酒渣鼻患者；③外用藥物治療無效的酒渣鼻患者。

2.藥物選擇：首選四環素類如多西環素［12］、四環素、米諾環素等。四環素類不能耐受或有禁忌者可考慮選擇大環內酯類如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素，以及甲硝唑、替硝唑治療。

3.劑量和療程：推薦［10，12］多西環素 200 mg/d，1次或分2次口服；四環素1.0 g/d，分2次口服；米諾環素0.1 g/d，每日1次或分2次口服；紅霉素1.0 g/d，分2次口服；阿奇霉素0.25～0.50 g/d，每周3次；克拉霉素0.25 g/d，隔日1次；甲硝唑0.4 g/d，分2次口服。以上藥物使用至患者臨床癥狀控制后，減量至最小維持量或停藥。

4.不良反應及注意事項：常見胃腸道反應、藥物性食管炎、藥疹、肝損害、光敏反應、前庭受累（如頭昏、眩暈）。罕見良性顱內壓增高癥（如頭痛等），狼瘡樣綜合征和自身免疫性肝炎。

（三）氯喹及羥氯喹：氯喹及羥氯喹有抗血管新生及抗光敏作用，尤其適用于日曬后加重的病例，氯喹0.25～0.50 g/d，1次或分2次口服；羥氯喹0.2～0.4 g/d，分2次口服。

（四）氨苯砜：可用于治療嚴重和難治性酒渣鼻，尤其適用于有異維A酸禁忌者。成人50～150 mg/d口服，待癥狀控制后逐漸減量，維持在25～100 mg/d。定期查血常規、尿常規、肝功能。

（五）雌激素：適用于絕經后女性，如己烯雌酚。

五、物理、激光及手術治療

（一）激光療法：為難治性酒渣鼻皮損提供了重要的治療手段，應針對不同臨床分期，選擇合適的激光設備及參數。

1.紅斑毛細血管擴張期：常用設備：585/595 nm脈沖染料激光（PDL）、強脈沖光（IPL）、Nd:YAG 脈沖激光可調脈寬1 064 nm波長、542 nm KTP激光等。585 nm PDL適合于直徑<0.2 mm、深度<1.2 mm的血管［13］，直徑 >0.2 mm的血管需要多次治療，而>0.4 mm則效果較差。主要不良反應為紫癜。595 nm PDL波長更長，能量略增大，穿透力相應增強，因配備動態噴射冷卻，不良反應發生率相對較低。585 nm PDL對血管擴張、潮紅和紅斑的改善率分別為75%、55%和50%［14］。選擇治療參數時注意在一定劑量范圍內血管越深光斑越大、波長越長；血管直徑越大脈寬越長；膚色越深波長越長；可根據即刻反應調整治療參數并注意對表皮充分冷卻。IPL波長范圍一般為400～1 200 nm，使用濾光片控制波長輸出。515～590 nm用于治療小而表淺的血管［15］，而590～1 000 nm適于深在的真皮血管。IPL具有大光斑、療效確切、無紫癜、無需停工的優點，療效與PDL相當，75%～83%的患者可獲得高于50%的改善，且至少持續6個月。542 nm KTP倍頻Nd:YAG激光穿透深度1 mm，適合直徑<1 mm的血管，疼痛輕，無紫癜，但易于出現色素異常和瘢痕。Nd:YAG脈沖激光可調脈寬1 064 nm波長適于直徑3 mm以下、深達2～6 mm血管的治療，對酒渣鼻的毛細血管擴張療效好［16］。對彌漫性酒渣鼻紅斑，推薦595 nm PDL、560 nm IPL。對血管擴張應用550～650 nm PDL療效較好。應用血管性激光時可聯合抗生素等藥物療法，需激光治療3～5次，間隔4～6周，最好每年鞏固1～2次治療。

2.丘疹膿皰期：單獨使用激光或IPL療效不確定，建議聯合藥物治療。PDL［17］、IPL［18］、1 450 nm 半導體激光可能減輕酒渣鼻的丘疹和膿丘皰疹，但需增加治療次數。

3.鼻贅期：主要應用CO2激光和Er:YAG激光。CO2激光剝脫深度為25～50 μm，對0.5 mm以下的血管具有止血作用［19］，療效與傳統外科切除相當，但痛苦更小。Er：YAG激光的水吸收率為CO2激光的10倍，但波長短，剝脫深度15～20 μm，術中易出血，適于較小鼻贅。短脈沖Er:YAG激光適合于切除，長脈沖或雙脈沖Er:YAG激光更適合止血。還可選擇Er:YAG激光（切除）聯合低能量CO2激光（止血）治療。

激光治療酒渣鼻療效確切，但不能完全替代藥物治療，應根據患者皮膚類型、皮損特點等情況進行綜合治療。

（二）手術療法：對于不伴丘疹、膿皰皮損，而以毛細血管擴張和鼻贅損害為主的酒渣鼻，藥物治療很難奏效，需酌情選用手術療法治療［20-22］。

1.劃痕及切割術：對毛細血管擴張及較小的鼻贅損害可以采用切割術治療。根據鼻部毛細血管擴張程度、病變表面皮膚粗糙程度及局部皮損增生肥大程度調節三鋒刀或五鋒刀露出的刀刃長短。左手食指、拇指固定鼻部，在鼻部作“十字”形劃破皮膚，每劃破10～15次，即刻用紗布壓迫止血1次，當創面出現無數個絲狀乳頭，宛如楊梅狀時，劃破即停止，術畢加壓包扎1周。術后不滿意，間隔3～6個月可行第 2 次手術［23］。

2.切削術及切除術：對于巨大鼻贅（鼻瘤）損害，可采用切削術或切除術治療，但術前應參考病前鼻部形態照片，或根據患者鼻孔的大小、形狀，粗略地估計出患者大致正常的鼻部形態。具體手術方法為：①電刀或普通手術刀大致切除增生的鼻贅，然后采用切割術修型；②電刀或普通手術刀切除孤立的增生鼻贅，局部縫合處理，其他無明顯增生皮損采用切割術處理；③對于有較多增生鼻贅并且體積較大的皮損先用電刀切削，創面止血后再行切割術修型；④手術切除后植皮［20，23-25］。

（三）光動力（PDT）療法：使用氨基酮戊酸（ALA）外敷1～3h后，以紅光照射治療，每2周1次，治療1～6次，對丘疹膿皰等皮損有顯著療效。

六、中醫藥治療

（一）內治法：多見以下癥型，臨床可根據患者情況辨證加減。

1.肺胃蘊熱證：紅斑期多見。紅斑多發生于鼻尖或兩翼，壓之褪色，平素嗜酒，飲食不節，可伴有便秘，口干口渴。舌紅，苔薄黃，脈弦滑。治法：清宣肺胃，涼血活血。方藥：枇杷清肺飲加減（《醫宗金鑒》）。中成藥可選用防風通圣丸、枇杷膏、黃連上清丸等。

2.熱毒蘊膚證：丘疹膿皰期多見。紅斑轉為深紅色，紅斑上出現丘疹、膿皰，血絲顯露，局部灼熱，口干便秘。舌紅絳，苔黃，脈滑數或弦數。治法：清熱解毒。方藥：五味消毒飲（《醫宗金鑒》）或黃連解毒湯（《外臺秘要》。中成藥可選用梔子金花丸、凌霄花散、五味消毒丸等。

3.痰瘀互結證：鼻贅期多見。鼻部暗紅或紫紅，并逐漸肥厚增大，或有結節增生如瘤狀，血絲明顯，全身癥狀不明顯。舌暗紅，或有瘀點、瘀斑，脈沉緩或弦澀。治法：活血化瘀散結。方藥：通竅活血湯加減（《醫林改錯》），或涼血四物湯《醫宗金鑒》），或桃紅四物湯加減（《醫宗金鑒》）。中成藥可選用丹參酮片，大黃蟄蟲丸、西黃丸。

（二）外治及其他療法：

1.中藥面膜：顛倒散（大黃、硫磺等量研細末）清水調敷，涂于皮損處，30 min后清水洗凈，每晚1次。用于炎性丘疹、膿皰、結節、囊腫，適用于丘疹膿皰期，起到活血化瘀，清熱散結的作用。

2.四黃膏（《朱仁康臨床經驗集》）：外涂，每日2～3次，適用于紅斑期，起到清熱解毒，消腫的作用。

3.中藥塌漬：馬齒莧、紫花地丁、黃柏等水煎取汁，開放性冷濕敷，每日2次，每次20 min，用于紅斑、炎性丘疹、膿皰，適用于紅斑期、丘疹膿皰期，起到清熱涼血解毒、減輕炎癥的作用。

4.針灸：

（1）毫針法：主穴：印堂、素髎、迎香、地倉、承漿、顴髎。配穴：禾髎、大迎、合谷、曲池。手法：輕度捻轉，留針20 min，隔日1次。

（2）耳穴敷貼法：取穴：外鼻、肺、內分泌、腎上腺。局部貼壓王不留行籽，每日按壓數次，以微痛或麻脹感為度。

（3）梅花針法：患處用梅花針（七星針）輕刺，每日或隔日1次。

（4）刺絡拔罐放血法：取穴：大椎、脊柱兩側反應點。局部常規消毒，用三棱針在皮膚上點刺放血，然后用閃火法拔罐，10～15 min起罐，局部再次消毒，不需包扎，隔日1次或每周2次。也可在第1～12胸椎兩側旁開0.5～1.5寸處尋找反應點，用三棱針挑刺后，擠出血1～2滴，隔日1次，5次為1個療程。

（5）火針療法：局部常規消毒，針灸針在火上燒紅后，迅速刺入紅斑、丘疹、膿皰等。每周治療1次，4次為1個療程。

七、調護

①忌飲酒，忌食刺激食物，少飲濃茶、咖啡；飲食清淡，多食水果蔬菜；②糾正胃腸功能障礙和內分泌失調，保持大便通暢；③避免局部過熱、過冷及劇烈的情緒波動等可能引起面部潮紅的因素；④生活應有規律，注意勞逸結合；避免長時間的日光照射；⑤避免接觸有刺激性的物質、收斂劑、磨蝕劑，使用無皂清潔劑；⑥應做酒渣鼻誘發物日記，記下可能促使病情發作或加重的原因，以便以后確定和避免接觸這些誘發物。

參與討論專家名單（以姓氏筆畫為序） 王一飛（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院皮膚科）、王珍（沈陽市第七人民醫院皮膚科）、尹建奇（河北省人民醫院皮膚科）、付昱（武漢市第一醫院皮膚科）、邢衛斌（河北省滄州市人民醫院皮膚科）、劉玉梅（廣州市皮膚病防治所皮膚科）、劉剛（天津市中醫藥研究院附屬醫院皮膚科）、孫志文（新疆維吾爾自治區人民醫院皮膚科）、許雪珠（大連醫科大學附屬第二醫院皮膚科）、李上云（沈陽市第七人民醫院皮膚科）、楊嵐（首都醫科大學附屬北京中醫醫院皮膚科）、宋秀祖（杭州市第三人民醫院皮膚科）、李波（大連市皮膚病醫院）、李珊山（吉林大學第一醫院皮膚科）、李春英（第四軍醫大學西京皮膚醫院）、李鐵男（沈陽市第七人民醫院皮膚科）、陳家惠（沈陽市第七人民醫院皮膚科）、李領娥（石家莊市中醫院皮膚科）、楊智（昆明醫科大學第一附屬醫院皮膚科）、宋智琦（大連醫科大學附屬第一醫院皮膚科）、應朝霞（西安交通大學醫學院附屬第二醫院皮膚科）、金春琳（沈陽市第七人民醫院皮膚科）、陳磊（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院皮膚科）、駱丹（南京醫科大學第一附屬醫院皮膚科）、栗玉珍（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院皮膚科）、謝紅付（中南大學湘雅醫院皮膚科）、溫海（上海長征醫院皮膚科）、廖列輝（廣東省中醫院皮膚科）、熊霞（瀘州醫學院附屬醫院皮膚科）

主要執筆者 李鐵男、李春英、李珊山

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李鐵男，Email：ltn8899@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.06.002

2016-01-18）

（本文編輯：顏艷）