氨甲環酸對老年體外循環冠狀動脈旁路移植術患者的血液保護作用

施乾坤　章　淬　肖繼來　穆心葦

(南京醫科大學附屬南京醫院重癥醫學科，江蘇　南京　210006)

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氨甲環酸對老年體外循環冠狀動脈旁路移植術患者的血液保護作用

施乾坤章淬1肖繼來1穆心葦1

(南京醫科大學附屬南京醫院重癥醫學科，江蘇南京210006)

摘要〔〕目的探討氨甲環酸對老年體外循環冠狀動脈旁路移植術患者的血液保護作用。方法采用前瞻性、隨機、雙盲實驗法，選取該院擇期行體外循環冠狀動脈旁路移植術的180例老年患者，分為研究組和對照組，每組90例。麻醉誘導后研究組患者靜脈輸注氨甲環酸，負荷劑量為10 mg/kg，之后以每小時10 mg/kg的速率輸注至手術結束；對照組患者給予等容量的生理鹽水。觀察并記錄兩組患者術后總引流量、大出血、二次開胸止血情況以及異體血使用情況、并發癥情況。結果兩組患者術后機械通氣時間、ICU停留時間、引流管使用時間、術后住院時間之間差異均無統計學意義(P>0.05)。研究組患者術后總引流量、術后大出血率、二次開胸止血率均明顯低于對照組(P<0.05)；輸入的異體血紅細胞、血小板、冰凍血漿量和使用率均明顯少于對照組(P<0.05)。兩組患者圍術期并發癥發生率之間差異無統計學意義(P>0.05)。結論氨甲環酸對老年體外循環冠狀動脈旁路移植術患者具有明顯的血液保護作用，可有效少術后出血和異體輸血。

關鍵詞〔〕氨甲環酸；體外循環；血液保護

1南京市第一醫院

第一作者：施乾坤(1975-)，男，碩士，主治醫師，主要從事心血管重癥醫學研究。

體外循環冠狀動脈旁路移植術的出血、輸血風險較高。術后大出血、異體輸血為該術式不良預后的獨立危險因素，可延長患者術后機械通氣時間，提升呼吸窘迫綜合征的發生率，還會增加胸骨感染、心律失常的發生風險〔1〕。對于機體功能偏低的老年患者的影響更為嚴重，明顯提升了輸血相關并發癥的發生率和死亡率〔2〕。氨甲環酸作為目前臨床中常用抗纖溶藥，可有效減少出血、輸血，但氨甲環酸在體外循環冠狀動脈旁路移植術中是否具有血液保護作用尚無定論〔3〕。本研究旨在評價氨甲環酸的血液保護作用。

1資料與方法

1.1一般資料經本院醫學倫理委員會批準，在患者及其家屬知情同意的前提下，選取在本院擇期行體外循環冠狀動脈旁路移植術的老年患者180例，年齡60～75〔平均(66.3±5.2)〕歲；體重52～95 kg，平均(70.3±9.0)kg；美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅳ級。均無心、肝、腎等重要器官功能異常，術前1個月內無口服抗血小板藥物史。采用隨機雙盲法將入選患者分為研究組和對照組，每組90例。兩組患者性別構成比、年齡、體重、ASA分級之間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者一般情況比較(n=90)

1.2治療方法兩種患者術前均常規給予10 mg嗎啡肌肉注射，根據患者具體情況選擇性口服8.0 mg咪達唑侖。入室后面罩吸氧，行常規監測，建立外周靜脈通路，橈動脈穿刺行有創動脈血壓監測，頸內靜脈穿刺行中心靜脈壓監測。均采取靜吸復合氣管插管全身麻醉。研究組在麻醉誘導完成后靜脈輸注氨甲環酸(紫光古漢集團衡陽制藥有限公司，國藥準字p3021220)負荷劑量10 mg/kg，時間20 min，之后按照每小時10 mg/kg的速率輸注至手術結束。對照組患者給予相同容量的生理鹽水。手術選用胸骨正中切口，體外循環的插管：脈插管常規采用升主動脈插管，靜脈插管常規采用右心房、下腔靜脈二階梯插管；外循環期間動脈灌注量維持在每分鐘2.2～2.4 L/m2，鼻咽溫度維持在30℃～32℃。手術完成后返回 ICU，根據患者情況給予鎮痛治療，當患者清醒自主呼吸完全恢復后拔出氣管導管。

1.3觀察指標記錄患者術后總引流量、大出血情況、二次開胸止血情況。記錄患者圍術期濃縮紅細胞情況，即體外循環中紅細胞濃度<60 g/L，術后紅細胞濃度<90 g/L；濃縮血小板及新鮮冰凍血漿輸注情況。記錄術后機械通氣時間、ICU停留時間、引流管使用時間、術后住院時間。記錄兩組患者腎功能不全、心肌梗死、腦卒中、心搏驟停等圍術期并發癥情況。

1.4統計學方法應用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2結果

2.1兩組患者術后各指標比較兩組患者術后機械通氣時間、ICU停留時間、引流管使用時間、術后住院時間之間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2兩組患者出血和輸血情況比較研究組患者術后總引流量、術后大出血率、二次開胸止血率均明顯低于對照組(P<0.05)；輸入的異體血紅細胞、血小板、冰凍血漿量和使用率均明顯少于對照組(P<0.05)。見表3。

表2　兩組患者術后各指標比較

表3　兩組患者出血和輸血情況比較(n=90)

與對照組比較：1)P<0.05

2.3兩組患者并發癥情況比較研究組中1例出現術后心搏驟停，經針對性搶救后心肺功能逐漸恢復；對照組中2例出現術后心搏驟停，1例出現術后腎功能不全，1例出現術后心肌梗死。兩組患者圍術期并發癥發生率之間差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

本次研究給藥方案參考Dowd等〔4〕研究報道，負荷劑量為10 mg/kg，維持劑量為每小時10 mg/kg至手術完成。

本次研究顯示，氨甲環酸能夠明顯減少體外循環冠狀動脈旁路移植術后出血量、異體輸血量和輸血率，降低二次開胸止血率，對于提升機體功能偏低的老年患者的治療預后具有重要意義。其原因可能為：氨甲環酸能夠與纖溶酶原、纖溶酶的賴氨酸位點可逆性結合，降低纖維蛋白的結合力，進而抑制纖溶的發生〔5〕。氨甲環酸還能夠減弱纖溶酶對血小板膜糖蛋白受體的降解而對血小板起到保護作用〔6〕。本次研究中給予氨甲環酸未提升患者圍術期心搏驟停、腎功能不全等并發癥的發生率，在實際應用中根據對血藥濃度的監測來指導氨甲環酸的給藥劑量可明顯提升抗纖溶療效。

本次研究采用的隨機雙盲的臨床研究法雖然可較好地評價藥物的有效性，但樣本量的限制減弱了對用藥安全性方面的評價效果，本次研究結果雖然顯示兩組患者術后并發癥之間無明顯差異，但在實際應用中仍需謹慎，在今后的研究中可通過大規范的病例回顧性分析來證實用藥安全性。本次研究中主要以異體血輸入量和使用率為研究指標，其中血小板、血漿的輸注情況主要根據醫師個人工作經驗而定，無明確標準，因此本次研究采取了單中心研究法，由固定的醫師執行，從最大程度上降低該局限性對研究結果的影響。

參考文獻4

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2沈鋒,袁忠祥,劉健,等.高齡患者非體外循環和體外循環冠狀動脈旁路移植術的早期結果分析〔J〕.中華老年醫學雜志,2014;33(1):32-4.

3王古巖,石佳,楊靜,等.氨甲環酸對非體外循環冠狀動脈旁路移植術病人的血液保護作用〔J〕.中華麻醉學雜志,2011;31(1):7-9.

4Dowd NP，Karski JM，Cheng DC，etal.Pharacokinetics of tranexamic acid during cardiopulmonory bypass〔J〕.Anesthesiology，2012;97(2)：390-9.

5王古巖,杜英杰,楊麗靜,等.氨甲環酸用于非體外循環冠狀動脈搭橋術血液保護作用的Meta分析〔J〕.中國分子心臟病學雜志,2013;13(1):398-401.

6林富強,何志峰,程德志,等.術前局部缺血后適應處理在體外循環冠狀動脈旁路移植術中的心肌保護作用〔J〕.中國全科醫學,2014;34(20):2381-3.

〔2015-02-16修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：穆心葦(1964-)，女，主任醫師，主要從事心血管重癥醫學研究。

基金項目：江蘇省自然科學基金面上項目(No.BK20141464)

中圖分類號〔〕R65〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6093-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.040