不完全性房室傳導阻滯伴發逸搏心律心電圖分析

鄭林林　陸琨　韓衛星

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不完全性房室傳導阻滯伴發逸搏心律心電圖分析

鄭林林陸琨韓衛星

[摘要]不完全性房室傳導阻滯伴發逸搏心律所形成的雙重心律,是指在房室交接區傳導條件適合的情況下,房室傳導延緩或部分下傳受阻, 導致低位潛在節律點發出逸搏沖動。當逸搏沖動能夠連續發出三次或三次以上,就形成逸搏心律(一般只包括房室交接區逸搏心律和室性逸搏心律兩種)。本文通過對7例具有上述特點的雙重心律心電圖進行分析介紹,說明能夠伴發低位潛在逸搏心律的不完全性房室傳導阻滯基本上應是二度和高度房室傳導阻滯,通常一度房室傳導阻滯不大可能伴發低位節律點逸搏。當此雙重節律出現時,要重視對原發病的治療,改善房室傳導,保護逸搏心律,同時要密切注意心電圖的動態變化。一旦房室傳導阻滯程度加重,且出現相應的循環功能下降的癥狀,應當考慮安裝人工心臟起搏器。

[關鍵詞]雙重心律；不完全性房室傳導阻滯；逸搏心律；房室交接區；室性逸搏心律

不完全性房室傳導阻滯伴發逸搏心律的心電圖特征有兩個,一是不完全性房室傳導阻滯,二是逸搏心律。不完全性房室傳導阻滯是指在房室交接區傳導條件適合的情況下,房室傳導延緩或部分下傳受阻；而逸搏心律是指低位潛在節律點在竇性心律頻率低于其固有頻率或室上性激動傳導受阻時所發出的保護性的被動節律。

由于存在不完全性房室傳導阻滯的基礎,低位潛在節律點便會發出逸搏沖動。當逸搏沖動能夠連續發出三次或三次以上,就形成了逸搏心律。

1波形特征

1.1雙重節律的心電圖特征

1.1.1心房節律奪獲心室與逸搏心律心房節律可以是竇性、房性和人工房性節律,在不完全性房室傳導阻滯的情況下,必然有房性心律下傳奪獲心室的QRS波群,也有連續三次或三次以上的房室交接區或心室逸搏的QRS波群(其中包括逸搏-奪獲室性融合波)。

1.1.2房室交接區逸搏心律要求是延遲出現的QRS波群,其形態與主導節律QRS波群(預激綜合征除外)一致或略有差異,連續奪獲三次或三次以上；要求逸搏間期和逸搏周期基本相等,基本頻率是交接區自身固有頻率或加速性自身頻率。這樣的圖形在同一份心電圖上可重復出現。

1.1.3室性逸搏心律要求是寬型QRS波群,形態迥異于心室奪獲的QRS波群,連續奪獲三次或三次以上；要求逸搏間期和逸搏周期基本相等,逸搏的頻率低于交接區逸搏頻率。這樣的圖形在同一份心電圖上可重復出現。

1.2房室交接區或室性逸搏心律圖形的鑒定

1.2.1逸搏心律必須是延遲出現(在較長的心室間歇后出現)、其逸搏間期必須恒定(通常>1.00 s)且連續出現的逸搏QRS波群；其逸搏間期通常等于其逸搏周期,除非伴有滯后現象或起步(溫醒)現象[1]。

1.2.2房室交接區逸搏與室性逸搏與室上性(竇性P波、房顫f波、房撲F波)下傳的QRS波群相比,房室交接區的逸搏QRS波群形態略異；這是由于非時相性心室內差異性傳導所致,頻率多在40～60次/min[1]。而室性逸搏的QRS波群肯定與室上性下傳的QRS波群迥異；若室性逸搏起源于室間隔上部、希氏束分叉附近,有時與室上性QRS波群形態相似,但頻率應低于房室交接區逸搏頻率,大多在25～40次/min[1]。

1.3逸搏心律的診斷

單個散發性逸搏QRS波群不能構成逸搏心律,必須連續發生三次或三次以上的逸搏QRS波群(包括室性融合波),才可認定為逸搏心律。逸搏和逸搏心律的頻率必須是異位節律點的固有頻率,亦可為異位節律點加速性自搏節律[2],但不能夠為心動過速節律,否則就脫離了逸搏心律的特征[3]。

2臨床意義

(1) 不完全性房室傳導阻滯多為病理性的心律失常,通常有其原發病的臨床背景,因此必須重視對原發病的診斷治療。一旦房室傳導阻滯程度加重且出現相應的循環功能下降的癥狀,應當考慮擇期安裝人工心臟起搏器,并輔以內科方面保護和改善心功能的多種治療。

(2) 低位潛在的逸搏心律是心臟功能的保護性機制,心電圖表現為被動節律。對于這種逸搏心律應當加以保護,故應禁用或慎用有負性肌力作用的藥物。

(3) 在安裝人工心臟起搏器前,應定期復查心電圖,尤其是動態心電圖。同時,根據需要及時安裝人工心臟起搏器。

3典型圖例解析

不完全性房室傳導阻滯伴發逸搏心律在臨床上并非少見,但雙重心律的提出,是心律失常學上的一種新分類。它有著豐富的內涵,有利于拓寬思維、加深人們對心律失常的認識。以下通過對7個病例的解析,進一步描述和分析這類雙重心律的心電圖特點。

病例1：患者男,70歲,臨床診斷：冠心病,心房顫動,心功能不全。圖1為病例1的Ⅱ導聯分段記錄,基礎心律為房顫律,可見明顯的f波,多數RR間期不等。QRS波群均為室上性,但其中,Ⅱ-a：R2～R4、R7,Ⅱ-b：R1、R2、R5,Ⅱ-c：R1、R4略畸形,其前RR間期均為1 660 ms,符合房室交接區逸搏特征；并且,Ⅱ-a：R2～R4連續出現三次,符合房室交接區逸搏心律的特征。

圖1　房顫合并二度～高度房室傳導阻滯伴發房室交接區逸搏及逸搏心律

對病例1的心電圖特征進行分析和討論,可發現：

(1) 本例的房室交接區逸搏間期十分恒定(1.66 s),逸搏既有散在發生的,也有連續三次發生的,前者稱為房室交接區逸搏,而后者稱為房室交接區逸搏心律。圖1中房顫律(f波自身下傳)與房室交接區逸搏心律均有出現,為兩種心律并存的雙重節律[4]。

(2) 本例f波下傳所奪獲的QRS波群多于房室交接區的QRS波群,房室交接區的QRS波群多數為散在發生,但也有連續三次發生,故可稱為二度～高度房室傳導阻滯。

(3) 本例房室交接區逸搏QRS波群略有畸形,為非時相性心室內差異性傳導所致。而Ⅱ-c最后一個RR間期雖較長(1.60 s),但仍未達到房室交接區逸搏間期(1.66 s),且QRS波群未見畸形,故此QRS波群并非逸搏,而是奪獲。

(4) 當房顫患者心室率偏慢且出現長RR間期或房室交接性/室性逸搏或逸搏心律時,應考慮到房室傳導阻滯的存在。此時需注意有否應用了有負性心率作用的藥物(如洋地黃、β-受體阻滯劑等),如有,須及時酌情減量或停用并密切隨訪心電圖變化,必要時需安裝人工心臟起搏器。

心電圖診斷：心房顫動與房室交接區逸搏心律共同構成雙重節律,二度～高度房室傳導阻滯,房室交接區逸搏及逸搏心律伴非時相性心室內差異性傳導。

病例2：患者男,87歲。因咳嗽咳痰1 d,臨床診斷為支氣管肺炎而收入呼吸科住院治療。患者自訴既往心率偏慢,入院后兩次心電圖分別提示二度Ⅰ型、二度Ⅱ型房室傳導阻滯。

圖2為患者入院后動態心電圖部分時段摘錄,圖2A～圖2C各自均為連續記錄。圖中有兩種相似卻不相同的窄QRS波群,其中R波較高的QRS波群均在較長間歇后出現,其前無相關的竇性P波,逸搏間期基本固定,多連續兩次或三次以上發生；而R波較低的QRS波群前均有相關的竇性P波,且PR間期呈逐漸延長(圖2A)或逐漸縮短(圖2C)后,出現P波后QRS波脫漏或呈2︰1脫漏(圖2B)。

圖2　二度Ⅰ型房室傳導阻滯,房室交接區逸搏心律

對病例2的心電圖特征進行分析和討論,可發現：

(1) 本例中竇性P波規則出現；部分竇性P波下傳奪獲心室,部分竇性P波單個或多個未能下傳奪獲心室,符合二度～高度房室傳導阻滯的特征。

(2) 竇性P波下傳奪獲心室時,可見PR間期逐漸延長或逐漸縮短后,出現P波下傳受阻或呈2︰1下傳受阻。前者符合二度Ⅰ型房室阻滯的心電圖特點；而后者(2︰1房室傳導阻滯)雖不是一種典型的文氏現象(其可以是Ⅰ型阻滯,也可以是Ⅱ型阻滯),但如果典型的文氏傳導與2︰1傳導交替出現,則可以肯定此時阻滯類型并無改變,仍是Ⅰ型阻滯。正如文氏周期從5︰4變為4︰3或從4︰3變為3︰2傳導時一樣,阻滯類型并未發生改變。

(3) 連續兩次或兩次以上竇性P波未能奪獲心室時,可見緩慢規則的、形態略異于竇性下傳奪獲心室的QRS波群。該QRS波群單個(圖2中未列出)、連續兩次或三次以上發生,符合房室交接區逸搏或逸搏心律伴非時相性心室內差異性傳導的心電圖特征。

(4) 發生房室交接區逸搏及逸搏心律時,其間可見連續兩個或兩個以上規則出現的竇性P波與之無關,且P波頻率>QRS波群頻率,為高度房室傳導阻滯的特征。

(5) 由圖2可見,盡管部分時段表現為高度房室傳導阻滯的特征,但房室交接性逸搏心律時逸搏間期≤竇性周期的2倍,且房室交接性逸搏發生時可見其QRS波群的前、中或后有竇性P波與之疊加,表現為干擾性房室分離；同時,在高度房室傳導阻滯前后均表現為二度房室傳導阻滯(部分為2︰1傳導阻滯)。因而,此高度房室傳導阻滯應考慮二度房室傳導阻滯在2︰1傳導阻滯時,由于逸搏間期≤竇性周期的2倍而致使本應下傳的竇性P波被略早出現的房室交接區逸搏干擾而未能下傳,即在逸搏心律時竇性P波呈2︰1與房室交接區逸搏形成干擾性房室分離,故形成偽高度房室傳導阻滯[5-7]。

心電圖診斷：竇性心律與房室交接區逸搏心律共同形成雙重心律,二度Ⅰ型房室阻滯,偽高度房室傳導阻滯,房室交接區逸搏伴非時相性心室內差異性傳導。

病例3：患者女,55歲,臨床診斷：冠心病。圖3示基本節律為房顫律,所有QRS波群時限均增寬；V1導聯呈典型右束支傳導阻滯型(rSR′型),其余各導聯見QRS波群終末部寬鈍。長V1導聯顯示R3、R4、R8前間期明顯不等,為f波下傳奪獲心室的心電圖特征；而 R2、R5～R7前逸搏間期相等,均為1 440 ms,且QRS波群形態與R3、R4相同,符合房室交接區逸搏伴完全性右束支阻滯(CRBBB)的特征；R5～R7連續出現三次,構成房室交接區逸搏心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯可見ST段呈平直延長伴輕度水平壓低。

圖3　房顫合并高度房室傳導阻滯伴發房室交接區逸搏心律

對病例3的心電圖特征進行分析和討論,可發現：

(1) 本例長V1導聯顯示房室交接區逸搏共發生4次,逸搏間期恒定,其中R2為單個發生,而R5～R7為連續出現三次,構成房室交接區逸搏心律。

(2) 本例逸搏及逸搏心律的QRS波群雖為“寬型”,但需注意：① 逸搏的寬QRS波群形態與f波下傳奪獲心室的QRS波群形態完全相同；② QRS波群形態呈典型的CRBBB圖形；③ 逸搏心律頻率在40～60次/min(43次/min),故此“寬型”逸搏及逸搏心律并非室性逸搏心律,而是房室交接區逸搏心律伴CRBBB。

(3) 由圖3可見,房室交接區逸搏頻繁發生,部分連續出現三次,符合房顫伴高度房室傳導阻滯的心電圖特征。

(4) 患者在出現房室傳導阻滯前即有CRBBB,且在未應用洋地黃等具有負性心率作用藥物的情況下(根據提供的病史)又出現高度房室傳導阻滯,應考慮安裝人工心臟起搏器。

心電圖診斷：心房顫動與房室交接區逸搏心律共同構成雙重心律,高度房室傳導阻滯,CRBBB,ST段呈平直延長伴輕度水平壓低。

病例4：患者女,40歲,臨床診斷：風心病,二尖瓣狹窄伴關閉不全,心衰。口服地高辛0.25 mg,2次/d×3 d。圖4中V1、V3導聯為分段記錄,V6-a與V6-b為連續記錄。基礎心律為房顫律,V1導聯可見明顯的f波；圖中主要有寬、窄兩種QRS波群,其中窄QRS波群(V1導聯：R1、R4~R6,V3導聯：R1、R3、R5、R7、R8及V6-a導聯：R1、R2、R5~R7、R9,V6-b導聯： R1~R4、R8)前RR間期明顯不等,符合房顫波下傳奪獲心室的特征,而寬QRS波群(V1導聯：R2、R3、R7、R8,V3導聯：R6、R9及V6-a導聯：R3、R5,V6-b導聯：R5、R6)前逸搏間期相等,均為1 040 ms,符合室性逸搏的心電圖特征。另有少數QRS波群形態及時限介于上述兩者之間(V1導聯：R8,V3導聯：R2、R4、R9及V6-a導聯：R4,V6-b導聯：R7),且其前的逸搏間期亦均相等并等于上述室性逸搏的逸搏間期(1 040 ms),符合房顫波奪獲心室與室性逸搏形成的融合波特征。

圖4　房顫合并二度～高度房室傳導阻滯,室性逸搏及逸搏心律,室性融合波

對病例4的心電圖特征進行分析和討論,可發現：

(1) 本例QRS波群形態有寬型、窄型,以及形態、時限介于上述兩者之間的三種類型,其中窄QRS波群為前RR間期明顯不等,為房顫波下傳奪獲心室的特征；寬QRS波群前RR間期相等且間期較長、形態迥異于前者(房顫奪獲心室的QRS波群),為室性逸搏的特征；形態、時限介于上述兩者之間的QRS波群的前RR間期與室性逸搏的逸搏間期相同,應為房顫奪獲心室與室性逸搏所形成的室性融合波。

(2) 室性逸搏有散在發生的,也有連續兩個或三個發生的(包括室性融合波),構成了室性逸搏及逸搏心律。

(3) 房顫時逸搏及逸搏心律的發生提示有房室傳導阻滯的存在,因既有房顫奪獲心室,又有散在及短時連續發生的室性逸搏,應考慮房顫合并二度～高度房室傳導阻滯。

(4) V6導聯R波電壓增大伴輕度ST段水平壓低,且患者有引起左心室肥大的血流動力學基礎(風濕性心臟病、二尖瓣狹窄伴關閉不全),應考慮有左心室肥大伴勞損的可能。

(5) 該患者有應用洋地黃的病史,當發生房室傳導阻滯時,應考慮洋地黃過量的可能,需停用洋地黃并密切隨訪心電圖變化。

心電圖診斷：心房顫動與室性逸搏心律共同構成雙重心律,二度～高度房室傳導阻滯,室性融合波(房顫奪獲心室-室性逸搏),左心室肥大伴勞損,提示洋地黃過量的可能。

病例5：患者男,63歲,服農藥“889”二兩后10 h。圖5為分段心電圖記錄,基本心律為心房撲動,圖中F波明顯,頻率約300次/min,QRS波群均為室上性(窄型),Ⅱ、V1導聯連續出現RR間期相等(1 680 ms),且FR間期不固定,QRS波群與F波亦無固定關系,F∶R>6∶1；Ⅲ導聯所有QRS波群及V1導聯最后一個QRS波群前RR間期不等且均<1 680 ms,FR間期亦不固定。

圖5　房撲合并高度房室傳導阻滯,房室交接區逸搏心律

對病例5的心電圖特征進行分析和討論,可發現：

(1) 圖示房撲波明顯,為規則的鋸齒樣波,頻率約300次/min,勻齊,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(aVF導聯圖略)的F波為負向,為常見型Ⅰ型房撲的特點。

(2) QRS波均為窄型,其中部分RR間期連續兩個或三個相等且間期較長,達1 680 ms,FR間期不等,符合房室交接區逸搏及逸搏心律的特征。

(3) 當房撲出現逸搏及逸搏心律,或房撲下傳比例≥(6∶1),或房撲時心室率≤60次/min時,均應考慮合并房室傳導阻滯的可能。

(4) Ⅲ導聯所有QRS波群及V1導聯最后一個QRS波群前RR間期不等且均<1 680 ms,應考慮房撲波奪獲心室；因其FR間期亦不固定,應考慮可能是由房室交接區發生隱匿性傳導所致。

(5) V1導聯可見房撲奪獲心室時QRS波群形態與房室交接區逸搏心律時的QRS波群形態不同。雖然房撲波與QRS波疊加可使后者發生變異,但仍應考慮有非時相性心室內差異性傳導的存在。

(6) 常見型Ⅰ型房撲可經快速心房刺激或應用抗心律失常藥物等方法轉復,但該患者由于合并高度房室傳導阻滯且有農藥中毒病史,因此應首先積極治療原發病并密切觀察心電變化,不宜過早考慮轉復或安裝永久心臟起搏器；如房室傳導阻滯在短期內加重,可考慮先安裝臨時起搏器,必要時再安裝永久心臟起搏器。

心電圖診斷：心房撲動與房室交接區逸搏心律共同構成雙重心律,高度房室傳導阻滯,交接性逸搏伴非時相性心室內差異性傳導的可能,房撲奪獲心室時合并房室交接區隱匿性傳導。

病例6：患者男,88歲,臨床診斷：高血壓病2級(極高危),冠心病,2型糖尿病,老年性癡呆。圖6為患者動態心電圖片段記錄,其中圖6A記錄于10:06,而圖6B、圖6C則記錄于01:17。圖6示基礎心律為竇性節律,竇性心率為65次/min,QRS時限增寬,V1導聯呈“M”型,竇性心律下傳奪獲心室時顯示PR間期均較長(0.30～0.45 s),且逐漸延長后出現QRS波脫漏(4︰1脫漏),脫漏后第一個PR間期最短,為典型二度Ⅰ型房室阻滯。圖6B、圖6C為連續記錄,竇性心率為51～52次/min,圖6B中第1、 2個QRS波群及圖6C的第4、5個QRS波群為竇性下傳奪獲心室,PR間期為0.36～0.44 s；自圖6B第三個竇性P波始,直至圖6C的第4個竇性P波連續9次未能奪獲心室,并連續出現5次房室交接區逸搏形成逸搏心律,逸搏心律時可見房室分離,且逸搏間期從2 178 ms略微逐漸縮短至1 926 ms,出現溫醒現象[8]。

圖6　二度Ⅰ型～高度房室傳導阻滯,完全性右束支阻滯,房室交接區逸搏心律

對病例6的心電圖特征進行分析和討論,可發現：

(1) 圖6B、圖6C顯示逸搏共連續發生5次,雖為“寬型”QRS,但為典型CRBBB型,且與竇律下傳奪獲心室時的QRS波形態完全一致,故為房室交接區逸搏心律伴CRBBB,而非室性逸搏心律。

(2) 發生房室交接區逸搏心律時逸搏間距不絕對恒定,而是表現為輕度逐漸縮短,此為逸搏心律開始時出現的溫醒現象。

(3) 連續竇性P波下傳受阻伴發房室交接區逸搏心律時,盡管此時心房率也較慢,逸搏間期仍<竇性周期的2倍,理論上也不能完全排除偽高度房室傳導阻滯的可能,但由于心室率足夠慢(30～31次/min)<45次/min,QRS波為“寬型”,且全天及相鄰時段均未見2︰1傳導阻滯現象,故仍應考慮高度房室傳導阻滯。

(4) 該患者為二度Ⅰ型～高度房室傳導阻滯,即使有偽高度房室傳導阻滯可能,但由于下傳的PR間期均延長,且伴有CRBBB,因此建議患者安裝DDD起搏器[9]。因竇房結功能良好,可采用VAT或VDT起搏方式。

心電圖診斷：竇性心律與房室交接區逸搏心律共同構成雙重節律,二度Ⅰ型～高度房室傳導阻滯,CRBBB,交接區逸搏心律伴溫醒現象。

病例7：患者男,87歲,因反復心慌、胸悶、氣促40余年,加重4 d。臨床診斷：擴張型心肌病,心功能不全而入住心血管內科。入院后心電圖：Ⅲ度房室傳導阻滯,CRBBB。圖7為動態心電圖分段記錄,圖中房律為竇性節律,同一時段PP間期基本相等,QRS波多為“窄型”,且呈右束支傳導阻滯型；絕大多數RR間期基本相等,PP間期明顯短于RR間期,圖中偶見RR間期縮短(圖7A的R4、R5,圖7B的R4、R5,圖7C的R3)；其前可見竇性P波,QRS波亦均為右束支傳導阻滯型,但時限寬窄不同,其中提前量最大的QRS波群(圖7B的R5)最寬,呈CRBBB型,其次為圖7A的R4,提前量最小的QRS波群(圖7C的R3)最窄。

圖7　 高度～幾乎完全性房室傳導阻滯,二度右束支阻滯,房室交接區逸搏心律

對病例7的心電圖特征進行分析和討論,可發現：

(1) 圖中絕大多數P波與QRS波群無關,同一時段PP間期相等、RR間期相等,P波頻率>QRS波頻率,QRS波群為“窄型”且呈右束支傳導阻滯圖形,符合三度房室傳導阻滯、房室交接區逸搏心律伴不完全性右束支阻滯的特點。

(2) 圖中偶見RR間期縮短,其前可見與之相關的竇性P波,符合竇性P波奪獲心室的特點。

(3) 奪獲的QRS波群雖仍為右束支傳導阻滯型,但QRS波群時限寬度不同,其前RR間期越短,QRS波群寬度越寬,符合二度右束支阻滯的特點。

心電圖診斷：竇性心律與房室交接區逸搏心律共同構成雙重心律,高度～幾乎完全性房室傳導阻滯,二度右束支阻滯。

參 考 文 獻

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(本文編輯：顧艷)

作者單位： 230022 安徽 合肥,安徽醫科大學第一附屬醫院心電心功能科

Incomplete atrioventricular block accompanied with escape rhythmZhengLin-lin,LuKun,HanWei-xing(Department of Electrocardiogram and Cardiac-function, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei Anhui 230022, China)

[Abstract]Double heart rhythm which is formed by incomplete atrioventricular block accompanied with escape rhythm refers to that when the atrioventricular junction is suitable for conduction, atrioventricular conduction is delayed or partly blocked, resulting in the escape impulse by lower potential pacemaker. When the escape impulse is continuously sent three times or more, escape rhythm is formed. It only includes two kinds of rhythms, one from atrioventricular junction, and another from ventricle. In this paper, by analysing 7 cases of electrocardiogram which are in accord with the characteristics of double heart rhythm introduced above, it indicates that the incomplete atrioventricular block complicating lower potential escape rhythm is mainly second or high degree atrioventricular block, however, first degree atrioventricular block is unlikely complicated by escape beat from lower potential pacemaker. The appearance of the double heart rhythm indicates that we should attach importance to the treatment of primary diseases, the improvement of atrioventricular conduction, and the protection of escape rhythm. Meanwhile, the dynamic changes of electrocardiogram should be closely observed. Once the degree of atrioventricular block is aggravating and the corresponding circulation function declines, the installation of artificial cardiac pacemaker should be considered.

[Key words]double heart rhythm; incomplete atrioventricular block; escape rhythm; atrioventricular junction; ventricular escape rhythm

作者簡介：陸琨,主治醫師,主要從事心電生理研究,E-mail：lukun20030721@163.com

基金項目：國家自然科學基金資助項目(8107021)

收稿日期:(2015-02-06)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.002

[中圖分類號]R541.7

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2015)02-0081-08