從痰濕論治冠心病心絞痛經驗*

王守富,康紅霞

(1.河南省中醫藥研究院附屬醫院心血管科，河南 鄭州 450004； 2.河南中醫藥大學2013級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

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·臨床經驗·

從痰濕論治冠心病心絞痛經驗*

王守富1,康紅霞2

(1.河南省中醫藥研究院附屬醫院心血管科，河南 鄭州 450004； 2.河南中醫藥大學2013級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

摘要隨著人們飲食結構的改變和活動量的減少，肥胖和超重人數逐年增加。中醫學認為：胖人多濕多痰，痰濕是導致心血管病的重要因素之一。深入研究痰濕發病機制及其治療方法無疑將推動中醫心血管病防治水平的提高。基于此，就從痰濕論治冠心病心絞痛經驗做一總結。

關鍵詞冠心病；心絞痛/中醫藥療法；痰濕；肥胖；經驗

2010年國民體質監測公報顯示：我國成人超重率為32.1%，肥胖率為9.9%。據報道：全球超重者近10億，肥胖癥患者4.75億。肥胖作為代謝綜合征的主要組分之一，與多種疾病如2型糖尿病、血脂異常、冠心病、高血壓、卒中、腫瘤等密切相關[1]。中醫學認為：胖人多濕多痰，痰濕是導致心血管病的重要因素之一[2-3]。深入研究痰濕發病機制及其治療方法無疑將推動心血管病防治水平的提高。現將從痰濕論治冠心病心絞痛經驗介紹如下。

1理論基礎

1.1痰阻心脈，不通則痛

冠心病心絞痛證屬中醫學“胸痹”“心痛”范疇。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治篇》云：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛……所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”又曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之。”再言：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。”明確提出胸痹、心痛為“陽微陰弦”、陽虛邪閉所致，尤其是痰邪痹阻。尤在涇在《金匱要略心典》釋曰：“胸中陽也，而反痹，則陽不用矣。陽不用，則氣之上下不相順接，前后不能貫通，而喘息、咳唾、胸痹痛、短氣等證見矣……瓜蔞實者，以陽痹之處，必有痰濁阻其間耳。”又曰：“所以然者，有痰飲以為之援也，故于胸痹藥中，加半夏以逐痰飲。”可見，痰邪痹阻、心脈不通為冠心病心絞痛的重要病機。嗣后，后世醫家也多從痰邪論治，如朱肱在《類證活人書》中言：“(心) 包絡之痛, 有痰涎停伏, 窒礙不得通而痛。”林佩琴在《類證治裁》中言：“痰在肺則咳……在胸則痞。”

1.2痰之成因

張介賓在《景岳全書·痰飲》中曰: “痰即人身之津液，無非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之屬也。但化得其正，則形體強，榮衛充。而痰涎皆本血氣，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎。”又曰：“痰之化無不在脾，痰之本無不在腎。”指出痰濕為津液失于正化所致，而津液運化、傳輸、代謝關乎肺、脾、腎、肝、心5臟；腎陽不足，水液失化，則痰濕內生；或腎陰虧虛，津液上泛為痰。李中梓在《醫宗必讀》中言：“脾為生痰之源……飲食入胃, 游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，何痰之有？惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰。”認為脾土虛弱，運化失司，水濕凝聚，痰濁由生。汪昂在《醫方集解》中提出“肺為水之上源”，認為肺失清肅，不能正常布化，津聚成痰。嚴用和在《嚴氏濟生方》中曰:“人之氣貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調攝失宜，氣道閉塞，水飲停于胸腑，結而成痰。”指出肝失疏泄，氣機不利，氣不行津，津停成痰。

1.3痰之兼證

痰濕多兼加他證。①兼氣虛。痰濕與氣虛密切相關，常相兼雜，如《景岳全書》曰:“何以肥人反多氣虛……肥人者，柔勝于剛，陰勝于陽也者，且肉以血成，總皆陰類，故肥人多有氣虛之證。”《石室秘錄》曰: “肥人多痰，乃氣虛也。虛則氣不能營運，故痰生之。則治痰焉可僅治痰哉。”②兼瘀血。痰濕和瘀血的存在互為因果，久則痰(濕)瘀互生互結。痰濕停留體內，痰濕阻滯則血液難行，久必成瘀；瘀血內阻，血凝日久亦可成痰成濕。如《丹溪心法》言：“痰挾瘀血，遂成窠囊。”《血證論》曰:“血積既久，亦能化為痰水。”《景岳全書》謂:“津枯血敗，皆化為痰。”③兼氣郁。痰濕可致氣郁，氣郁又會加重痰濕，二者相互影響。如《醫貫》云:“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰。痰滯而血不行……相因為病者也。”痰濕重濁黏滯，郁遏氣機，氣機郁滯又可加劇痰濕形成。《三因極一病證方論》載: “七情擾亂，郁而生痰。”《醫原》曰: “思慮過度則氣結，氣結則樞轉不靈而成內濕。”可見，痰濕與氣郁互為因果，常常相兼。④兼陽虛。痰濕本質上源于陽虛，元陽充足，則腎蒸騰氣化，脾運化功能強健，痰濕不生，形體不肥。《醫原》曰: “ 濕之本氣多從內受，總由脾腎陽虛，不能化水所致。”《醫述》言: “脾氣者，人身運健運之陽氣，如天之有日也。陰凝四塞者，日失其所；痰迷不醒者，脾失其權，理脾則如烈日當空，片云纖翳，能掩之乎？” ⑤兼熱。凡有郁結之處，日久必有伏熱；痰濕郁久化熱，甚至釀毒。

2常用治法

由于導致痰濕內阻的病因不同，或因于氣滯，或由乎氣虛，氣虛日久及陽而致陽虛血瘀，瘀血積久化熱又可致瘀熱互結、兼證多變，故臨診施治時須“有是證則用是藥”，方證相應，方能效如桴鼓。常用治法有5種。

2.1補氣化痰法

適用于氣虛痰阻證。癥見：胸悶，心悸，眩暈，氣短，乏力，體胖，舌苔白，脈濡或細等。常用方劑為六君子湯或參苓白術散加減。

2.2行氣化痰法

適用于氣虛痰阻證。癥見：胸悶痛，尤以憋悶為著，每因煩勞或惱怒而加劇，善太息，心煩易怒，舌質淡，苔白膩，脈弦滑或沉滑。常用方劑為逍遙散合半夏厚樸湯加減。

2.3活血化痰法

適用于痰瘀互結證。癥見：心胸窒悶或如物壓，氣短喘促，多形體肥胖，脘痞，痰多口黏，口唇發暗，舌質暗，舌苔膩，脈澀或滑。常用方劑為冠心Ⅱ號合瓜蔞薤白半夏湯或《壽世保元》雙合湯加減。

2.4溫陽化痰法

適用于陽虛痰阻證。癥見：胸悶痛，甚則胸痛徹背，遇寒加重，或心中有涼冷緊束感，或伴有畏寒肢冷，面色蒼白，唇甲淡白，舌質淡、體胖，苔白或白滑，脈沉弦滑或沉微。常用方劑為理中丸合二陳湯加減，重者再合參附湯。

2.5清熱化痰法

適用于痰熱互結證。癥見：胸悶，胸痛，脘痞，形體肥胖，口苦，舌質紅，苔黃膩，脈滑或滑數。常用方劑為小陷胸湯合溫膽湯加減。

3病案舉例

案1患者，男，70歲，2014年5月15日初診。主訴：發作性胸悶痛半年，加重半個月。患者半年前出現胸悶痛，部位在胸骨下段，呈刺痛感，時有發作，曾于本院按冠心病診治，病情好轉，隨后自行停藥；半個月前因勞累病情明顯加重，胸悶、胸痛發作2～3次/d，持續約10 min，于某醫院給予單硝酸異山梨酯片、速效救心丸、阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片、酒石酸美托洛爾緩釋片、鹽酸曲美他嗪片口服,癥狀雖有減輕，仍時有發作。現癥：胸悶、胸痛時發，發作時伴咽部發緊，乏力，便秘，舌暗、邊有瘀點，苔白膩，脈澀。心電圖檢查示：竇性心律，電軸左偏，ST-T改變。心臟彩超檢查示：左房稍大，升主動脈稍增寬，左室松弛功能減低。64排CT檢查示：3支病變，前降支近中段管腔重度狹窄，右冠狀及回旋支中段管腔中度狹窄。西醫診斷：冠心病心絞痛。中醫診斷：胸痹(心痛)，辨證為痰瘀互結、痹阻心脈。治宜活血化瘀，祛痰通痹。處方：丹參15 g，赤芍15 g，川芎15 g，郁金15 g，降香12 g，片姜黃12 g，陳皮15 g，法半夏10 g，云茯苓15 g，枳實12 g，竹茹10 g，葛根15 g。每日1劑，水煎服。服藥3劑，患者胸悶、胸部刺痛、咽部發緊感減輕，活動量大時偶爾發作，乏力、大便秘結改善不明顯。原方加黃芪30 g、全瓜蔞30 g，服藥7劑，患者胸部悶痛、咽部發緊、乏力、便秘等癥狀基本消失。此后在上方基礎上稍做加減，繼服10余劑，諸癥消失。隨訪3個月，未復發。

按痰瘀互結、痹阻心脈為本例患者的病機，故治宜活血化瘀、祛痰通痹。方中丹參、赤芍、川芎、郁金、片姜黃、降香活血化瘀，行氣止痛；半夏消痰，守而不走，消中焦濕痰；茯苓滲濕以助化痰之力，健脾以杜生痰之源；陳皮、枳實辛溫，理氣燥濕消痰，使氣順痰消，是遵治痰當須理氣之古訓；葛根升發清陽，鼓舞脾胃陽氣。再診時加黃芪大補元氣，有助于血行津布；瓜蔞增強祛痰寬胸、潤燥滑腸之效。如此，則瘀去痰消脈通而痛止。

案2患者，男，69歲，2014年3月20日初診。主訴：發作性胸悶痛、心慌7 a，加重半年。患者既往有高血壓病史10 a余。現癥：胸悶、胸痛時發，心慌短氣，疲乏身重，自覺困沉，時易出汗，大便不成形，2次/d，舌暗，苔膩，脈弦。心電圖檢查示：竇性心律，ST-T異常改變。西醫診斷：①冠心病心絞痛；②高血壓。中醫診斷：胸痹(心痛)，辨證為氣虛痰阻。治宜益氣健脾，化痰通痹。處方：黨參15 g，茯苓15 g，白術15 g，生薏苡仁15 g，砂仁10 g，炙甘草6 g，桔梗10 g，淮山藥15 g，白扁豆30 g，陳皮15 g，黃芪30 g，升麻6 g，郁金15 g，丹參15 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑，胸悶、胸痛發作次數減少，心悸氣短減輕，但仍身體困沉，時易出汗，舌暗，苔膩，脈弦，上方加紅景天15 g，改黨參為20 g、丹參為20 g、生薏仁為20 g。服藥14劑，胸悶、胸痛、心慌偶作，疲乏、身困、自汗出明顯減輕，舌暗，苔膩，脈弦。繼服14劑，諸癥消失。隨訪半年，未復發。

按本例患者為老年男性，久病必虛，心脾氣虛、痰濕內停為其病機。故用參苓白術散補益心脾，化痰祛濕；加丹參、郁金活血祛痰；紅景天益氣活血通脈；黃芪、升麻益氣升陽，陽升脾健則濕自化。心脾得健，痰濕得消，則胸痹(心痛)病除。

4參考文獻

[1]葛均波，徐永健. 內科學[M]. 8版，北京：人民衛生出版社，2013：769.

[2]盧吉鋒，李五江.王守富主任中醫師從痰論治心血管病的經驗[J]. 中醫研究，2013,26(5)：53-55.

[3]王守富，盧吉鋒，李五江.參苓白術散治療心血管疾病體會[J]. 新中醫，2014,46(9)：216-217.

(本文承蒙邱保國研究員指導，特此謝忱！)

(編輯顏冬)

文章編號:1001-6910(2016)04-0048-03

中圖分類號:R541.4

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.04.23

* 基金項目：國家中醫藥管理局中醫重點學科建設項目[國中醫藥發(2009)30號]；河南省財政廳、河南省中醫管理局2013年國家臨床重點專科(中醫專業)建設項目[豫財社(2013)227號]；河南省重點中醫學科(學術)帶頭人培養項目資助[豫中醫業(2012)43號]

收稿日期：2015-11-30；修回日期：2015-12-24