中醫辨證論治脂肪肝經驗*

杜雨楠，杜彩霞，趙獻敏，勾愛麗

(河南中醫藥大學第一臨床醫學院，河南 鄭州 450000)

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·臨床經驗·

中醫辨證論治脂肪肝經驗*

杜雨楠，杜彩霞，趙獻敏，勾愛麗

(河南中醫藥大學第一臨床醫學院，河南 鄭州 450000)

摘要中醫學認為：痰、濕、瘀、積等病理產物損害肝臟，是誘發脂肪肝形成的重要因素。通過長期的臨床研究，將脂肪肝辨證分為肝郁脾虛、痰濕內阻、氣滯血瘀3型，以補虛瀉實為治療大法，從根本上調理肝、脾、腎3臟，辨證運用疏肝健脾、化痰祛濕、活血化瘀3法，綜合治療。

關鍵詞脂肪肝/中醫藥療法；疏肝健脾；化痰祛濕；活血化瘀；經驗；中醫辨證

脂肪性肝病簡稱脂肪肝，是由各種原因導致的肝臟脂肪代謝障礙，脂類物質的動態平衡失調，致使肝細胞內脂質蓄積過多，肝臟發生彌漫性脂肪浸潤(脂肪變性)，以及一系列病理變化的臨床綜合征。脂肪肝是肝纖維化和肝硬化的早期病變，還有可能是代謝綜合征的原發疾病。在脂肪肝的治療上，目前現代醫學最常用他汀類藥物；但其降脂起效慢，長期大量使用會導致血脂更集中在肝臟進行代謝，從而造成脂質進一步的蓄積，也對肝、腎功能造成嚴重損害。筆者采用中醫辨證論治脂肪肝，介紹如下

1病因病機

脂肪肝屬中醫學“肝著”“肝壅”“積聚”“痰濁”“脅痛”“瘀血”范疇。《素問·藏氣法時論篇》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。”《金匱要略·五臟風寒積聚篇》云：“積者，臟病也，終不移。”中醫學認為：本病起因多為飲食失調，或感受濕熱疫毒，或情志失調，或久病體虛，以及氣滯、疫氣等；病位在肝，與脾、腎密切相關；病機為氣血痰濁相互搏結于肝臟；以形體肥胖、右脅不適、倦怠乏力等為主要臨床特征。本病多虛實夾雜，初病多實證，為肝失疏泄，脾失健運，聚濕生痰，濕痰瘀阻互結，痹阻肝脈絡而成；病久則為脾腎虧虛。人體為有機整體，各部臟腑之間關系密切，故在疾病的治療中，應分清虛實，攻補兼施，已達祛邪扶正之效。

2辨證用藥

辨證論治是中醫學的精華所在，在脂肪肝的辨證治療中，尤以疏肝健脾、化痰祛濕、活血化瘀法治療，臨床效果顯著。

2.1肝郁脾虛證

患者時常胸悶不舒，肝區脹痛，善嘆息，倦怠乏力，惡心納呆，肝臟腫大或不腫，頭暈目眩，失眠多夢，舌暗紅，苔薄白或膩，脈弦細數。治宜疏肝健脾，著重使用柴胡、郁金、白芍、白術4味。柴胡疏肝利膽，行氣解郁，散火；郁金疏肝理氣；白芍柔肝止痛，養血調經，斂陰止汗，疏肝斂陰之力強，著名醫家成無己謂“芍藥之酸收，斂津液而益榮”；白術健脾益氣，燥濕利水，止汗，安胎。現代藥理研究表明：柴胡中有效成分柴胡皂苷有抗炎、降低血漿膽固醇作用，有較好的抗脂肪肝、保肝、利膽、降低轉氨酶作用[1]；白芍中的有效成分白芍總苷具有抗心肌缺血、抗高血壓、抗高脂血癥、抗凝作用[2]。4藥同用，共奏疏肝健脾之效。加減：若出現急躁易怒、頭暈頭脹、咽干口苦、舌紅苔黃、脈弦而數癥狀，佐梔子、黃芩、龍膽草清泄肝火；若因情志不遂、氣郁化火或寒邪內犯肝胃而出現以胸脅、胃脘脹滿疼痛不適的表現，佐半夏、厚樸疏肝理氣、和胃降逆。

2.2痰濕內阻證

患者多表現脅肋脹痛，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數。治宜化痰祛濕，著重使用茯苓、澤瀉、法半夏、陳皮4藥。茯苓滲濕利水，健脾和胃，寧心安神。澤瀉利水滲濕，泄熱通淋，《本草正義》謂：“澤瀉，最善滲泄水道，專能通行小便。”法半夏燥濕化痰。陳皮理氣健脾調中，燥濕化痰。半夏和陳皮并用， 半夏得陳皮之助，則氣順而痰自消，化痰濕之力尤勝；陳皮得半夏之輔，則痰除而氣自下，理氣和胃之功更著。兩者相使相助，共奏燥濕化痰、健脾和胃、理氣止嘔之效。現代藥理研究表明：茯苓對肝損傷有保護作用，可降低谷丙轉氨酶活力，防止肝細胞壞死， 并有免疫調節作用[3]；陳皮苷能降低膽固醇，抑制實驗性潰瘍，降低毛細血管通透性，增強纖維蛋白的溶解，抗血栓形成，具有調節腸胃功能和利膽作用[4]。

2.3氣滯血瘀證

患者脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚，脅肋下或見痞塊，舌質紫暗，脈象沉澀。治宜活血通絡，著重使用當歸、川芎、紅花、三七4味。當歸補血活血，其性甚動，入之補氣藥中則補氣，入之補血藥中則補血，無定功也。川芎，血中氣藥也，肝苦急以辛補之，故血虛者宜之；辛以散之，故氣郁者宜之。紅花活血通經，散瘀止痛，《本草匯言》謂：“紅花，破血、行血、和血、調血之藥也。”三七活血通絡，祛瘀生新。現代藥理研究表明：三七對抗腫瘤的作用主要體現在多靶點抗腫瘤，能夠直接殺傷和抑制腫瘤細胞生長，對離體肝癌細胞有抑制作用[5]；三七皂苷和三七多糖的雙向免疫調節劑的作用，能使過高、過低的免疫反應恢復到正常狀態；但不干擾機體正常免疫反應[6]。4藥合用，共奏化瘀止痛之效。

3病案舉例

3.1肝郁脾虛證

患者，女，53歲，2015年6月12日初診。主訴：陣發性胸悶不適2個月，加重1周。患者平時急躁易怒，2個月前因生氣出現胸口滿悶，氣短不適，遂于當地醫院就診，行心電圖檢查，未見明顯異常；1周前出現食欲減退，氣短乏力，大便稀，于當地醫院再次就診，行腹部彩超檢查，診斷為輕度脂肪肝。實驗室檢查示：ALT 60 U/L，AST 50 U/L，GGT 67 U/L，TP 80 g/L，CHO 7.60 mmol/L，TG 6.80 mmol/L，LDL-C 5.12 mmol/L，HDL-C 0.08 mmol/L。癥見：體型均勻，陣發性胸悶不適，伴有氣喘，偶有頭暈昏蒙，腹脹，無食欲，夜夢多，大便時干時稀，小便尚可；舌質暗，苔白滑，有齒痕，脈弦滑。西醫診斷：脂肪肝。中醫診斷：聚證，辨證為肝郁脾虛證。處方：柴胡20 g，郁金30 g，白芍30 g，炒白術20 g，天麻 15 g，黃芪30 g，茯苓30 g，酸棗仁30 g，合歡皮30 g，大棗3枚，甘草10 g。10劑，1 d 1劑，水煎服。同時囑患者調暢情志，忌動怒，每日只能食雞蛋1枚，多食蔬菜、水果，減少面食攝入，適當運動。6月22日二診，患者胸悶、氣喘緩解，頭暈乏力改善，納食尚可，舌紅，苔白，脈弦滑。原方加熟地黃15 g、川芎15 g、生山楂30 g，繼服10劑。2個月后復查，實驗室檢查各項指標趨于正常。

按患者為中年女性，因平時急躁易怒，導致肝郁氣滯，氣血運行不暢，心脈痹阻，清竅失養，出現胸悶、氣短、頭暈昏蒙；肝陰虧虛，陰血不足，導致夜間多夢、寐不能安；加之飲食不節，導致脾虛失運，出現乏力、氣短等癥。肝郁氣滯，脾虛失運，發為聚證。方中柴胡、郁金疏肝解郁，白芍養血柔肝，炒白術健脾和胃，天麻通經活絡，黃芪益氣利水，茯苓健脾滲濕，酸棗仁、合歡皮養心安神，大棗補氣養血，甘草緩解和中。全方共奏活血通絡之效。

3.2痰濕內阻證

患者，男，67歲，2015年8月7日初診。主訴：間斷右上腹脹痛1 a，加重2周。患者1 a前無明顯誘因出現右上腹隱痛，未加以重視；2周前病情加重，出現腹部脹滿、納呆，在當地某醫院行B超檢查，診斷為中度脂肪肝。患者平素性格內向，既往有高脂血癥史6 a，高血壓史5 a。癥見：體胖，乏力氣短，動則汗出，肢體困重，有時頭發昏，納少，食后腹脹，右上腹脹痛呈持續性，眠尚可，二便尚可，舌暗、有瘀斑，苔白膩，脈弦滑。實驗室檢查示：ALT 142 U/L，AST 55 U/L，GGT 144 U/L，TP 88 g/L，ALB 45 g/L，GLO 43 g/L ，ALB/GL O1.04，CHO 6.49 mmol/L，TG 11.30 mmol/L，LDL/HDL 0.03。西醫診斷：脂肪肝。中醫診斷：肝著，辨證為痰濕內阻、氣滯血瘀證。處方： 黃芪40 g，黨參15 g，炒白術20 g，枸杞子20 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，陳皮15 g，柴胡15 g，焦山楂30 g，焦麥芽30 g，焦神曲30 g，半夏30 g，厚樸20 g，九節菖蒲15 g，郁金30 g。14劑，1 d 1劑，水煎服。同時囑患者清淡飲食，適當運動。8月22日二診，患者右上腹脹痛緩解，乏力氣短明顯改善，肢體困重減輕，納食尚可，舌暗，苔白，脈弦滑，上方加丹參30 g、白芍30 g，茯苓改為30 g，繼服14劑。2個月后復查，實驗室檢查指標明顯改善。

按患者年過6旬，陰精不足，陽氣漸微，命門之火溫而不熾，故痰、瘀、濕、濁內生。患者體胖，脾運呆滯，加之痰濁內盛，故見肢體困重、食后腹脹；痰瘀濕濁流竄脈內，發為高脂血癥，上犯于頭，則頭部昏蒙；情志抑郁，肝氣郁結，氣機不利，痰瘀濕濁積于肝內，則發為脂肪肝。總之，命門火衰，脾失健運，肝失疏泄，導致痰瘀濕濁滯留于肝。方中黃芪、黨參溫補命門之火；枸杞子補腎精以化生陽氣，使陽出有根，從而命門之火可以久燃；炒白術補脾助運；茯苓、澤瀉利濕醒脾；柴胡、陳皮疏肝解郁，調暢氣機，使氣血流通無阻；焦三仙健脾和胃；半夏、厚樸下氣除滿；九節菖蒲化痰濕濁；郁金疏肝化瘀。全方攻補兼施，標本兼顧，所選之藥又多善消脂，故療效顯著。

3.3氣滯血瘀證

患者，女，68歲，2015年9月17日初診。主訴：右側脅肋刺痛1個月，加重3 d。患者平日易生悶氣，1個月前因與鄰居發生口角出現兩側脅肋部刺痛，右側明顯，不能深呼吸，夜間加重，臥床休息后不減輕，于當地醫院就診，腹部彩超檢查提示脂肪肝。實驗室檢查示：ALT 78 U/L ，AST 65 U/L，GGT 60 U/L，TP 76 g/L，CHO 9.60 mmol/L，TG 9.80 mmol/L，LDL-C 9.12 mmol/L，HDL-C 0.12 mmol/L。給予血脂康膠囊口服(0.6 g/次，2次/d)，服藥1周未見明顯改善。癥見：雙側脅肋刺痛，右側明顯，痛處固定，拒按，入夜痛甚，納差，眠差，二便尚可，舌質紫暗，苔白，脈象沉澀。西醫診斷：脂肪肝。中醫診斷：脅痛，辨證為氣滯血瘀證。處方：當歸15 g，川芎30 g，三七10 g(沖服)，紅花10 g，柴胡20 g，枳殼20 g，香附15 g，川楝子15 g，郁金15 g，延胡索10 g，黃芪30 g，炒白術30 g，合歡皮30 g，酸棗仁30 g。10劑。1 d 1劑，水煎服。同時囑患者清淡飲食，適當運動，勿勞累。9月30二診，患者兩側脅肋痛明顯減輕，夜間睡眠尚可，舌質暗，苔薄白，脈沉澀，上方繼服10劑，同時配合生山楂5 g每日泡水服用。治療1個月，復查血生化指標提示明顯降低。

按患者年過6旬，本就氣血虧虛，又因情志因素導致肝郁氣結，氣機運行不暢，氣滯無力運血，血脈瘀阻，導致“不通則痛”。方中當歸、川芎活血化瘀，消腫止痛；三七粉活血通絡，祛瘀生新；柴胡、枳殼疏肝調氣，散瘀止痛；香附、川楝子、郁金善行血中之氣，行氣活血，使氣行血暢；延胡索散瘀活血止痛；黃芪益氣；炒白術健脾和胃；合歡皮、酸棗仁養心安神。全方以祛瘀通絡為主，加之益氣養血之品，攻補兼施，療效顯著。

4小結

中醫辨證治療脂肪肝用藥講究，配伍嚴謹，以補虛瀉實為治療大法，從根本上調理肝、脾、腎3臟，以疏肝健脾、化痰祛濕、活血化瘀3法，能顯著改善脂肪肝患者的臨床癥狀和血脂情況。除此之外，現代中藥藥理研究也已經證明：山楂、何首烏等藥物可以降脂抑脂，枳實也帶有明顯的保肝及利膽功效[7]。中藥的多成分、多靶點起效特性在治療該類慢性復雜病癥方面有無可比擬的優勢，在選藥處方時既遵照中醫辨證論治原則，又參照現代藥理研究成果，一定能開發出具有中醫藥特色的療效確切的治療脂肪肝的新藥填補市場空白，從而獲得巨大的社會效益和經濟效益[8]。

5參考文獻

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(編輯馬虹)

文章編號:1001-6910(2016)04-0043-04

中圖分類號:R575.5

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.04.21

通信作者：杜彩霞，副教授，caixiadu2004@162.com

* 基金項目：河南省中醫藥科學研究專項課題(2014ZY02044)；河南中醫學院科研苗圃工程(MP2014-08)

收稿日期：2016-01-19；修回日期：2016-02-14