張宗禮教授治療慢性腎臟病合并高血壓經驗

張興坤，裘　東，張　麗

(1.天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120； 2.天津市南開醫院，天津 300100)

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·名師高徒·

張宗禮教授治療慢性腎臟病合并高血壓經驗

張興坤1，裘東1，張麗2

(1.天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120； 2.天津市南開醫院，天津 300100)

摘要張宗禮教授從事中醫臨床、教學工作30 a余，致力于中醫腎病的臨床研究，在繼承張大寧教授學術思想的基礎上注重發揮中醫藥的特色和優勢，形成了獨特的中醫治療腎病的學術思想和方藥，并主持參與編寫了《實用中醫腎病學》《張大寧學術思想文集》《張大寧學術思想研究進展》《津沽中醫名家學術要略》等學術專著。張教授治療慢性腎臟病合并高血壓強調補腎宜清、平，更著重活血軟堅、化痰散結、祛邪并用，融補、活、散、祛4法于一體；強調運用活血、通絡、化痰、散結之法，給邪以出路；治療宜平補固本，輔以祛邪，邪去則正安。

關鍵詞慢性腎病合并高血壓/中西醫結合療法；肝腎論治；祛邪扶正；張宗禮；中醫師；經驗

張宗禮教授從事中醫臨床、教學工作30 a余，致力于中醫腎病的臨床研究，在繼承張大寧教授學術思想的基礎上注重發揮中醫藥的特色和優勢，形成了獨特的中醫治療腎病的學術思想和方藥，并主持、參與編寫了《實用中醫腎病學》《張大寧學術思想文集》《張大寧學術思想研究進展》《津沽中醫名家學術要略》等學術專著。張教授在補腎活血法的基礎上創新地提出芳香醒脾理三焦和益氣活血、軟堅化濁排毒等法治療慢性腎臟病，選藥上突出輕清、宣透，以達到陽升陰降、陰陽調和、氣血和順的目的；強調腎臟病早診斷、早干預、早治療的重要性。臨床中慢性腎臟病多合并高血壓，直接影響慢性腎臟病的預后。據北京市近年來的透析登記資料[1]顯示：高血壓導致的腎損害已經是高血壓導致終末期腎病(end stage renaldisease，ESRD)的第3位病因。筆者有幸師從張教授，現將張宗禮教授治療慢性腎臟病合并高血壓經驗介紹如下。

1肝腎論治

1.1腎虛血瘀

五臟之傷，久必及腎，陽不化氣，氣行無力，津液不暢壅滯，導致氣滯血瘀；陰虛燥熱煎熬津液，津虧液少，勢必不能載血循徑暢行，血壅成瘀；陽氣不足，寒邪內生，寒性收引，凝滯而成血瘀。濕熱瘀結，日久傷腎絡，久病入絡。《臨證指南醫案·積聚》曰：“初為氣結在經，久則血傷入絡。”初為聚散無常，聚久成積而不散，而成癥瘕，血瘀脈絡，即久病傷正，久病及腎，久病多瘀，久病入絡。張教授認為：腎虛血瘀這一緩慢的演變過程貫穿腎病發生、發展、變化的始終，且為重要病機；腎虛與血瘀完整有機地統一，腎虛為本，血瘀為標，互為因果；腎虛是導致腎間質纖維化的始動因素，血瘀是構成腎間質纖維化的病理基礎；宜將補腎活血貫穿腎病治療的始終。

1.2肝亢陰潛

葉天士在《臨證指南醫案》中強調：(肝風)“全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質，得為柔和之體，遂其調達暢茂之性，何病之有。”張教授認為：亢陽上越，引陽歸宅，莫如介類，因介類藥其性重鎮，味咸入腎，具有潛鎮收斂、導引龍雷之火歸元而平肝潛陽之效，正如《臨證指南醫案·肝風》所言：“凡肝陽上亢，必須用介類以潛之。”潛鎮上亢之肝陽莫過石類藥之類，因其性沉重而收攝、潛鎮。張教授臨證常用生牡蠣、磁石、代赭石、生龍骨。

肝藏血而屬木，腎藏精而主水，肝腎同源，精血互生，滋腎水以柔養肝體，故有“欲陽之降，必滋其陰”之說。張教授言：“治標鎮肝潛陽，本當滋肝腎之陰以斂陽。”臨證時，滋陰不用熟地黃、山茱萸等厚膩之品，因其礙于運化；喜用玄參、麥冬、桑葚、女貞子、旱蓮草等性涼滋陰之品，補而不膩，滋而潤燥；用當歸、白芍養血和血，柔肝平肝，以固肝體。柔肝從腎水、胃陰、心血，使肝木柔潤，柔肝之體可制其亢，肝陰斂陽，陽潛無動。

2祛邪扶正

2.1清熱利濕

腎從陰則合，得陽則開，關門不利則濕濁停聚，阻滯氣機；氣滯則血瘀、津停液聚，郁久則熱。濕為陰邪，易阻滯氣機，損傷陽氣；熱為陽邪，耗傷陰液，且壯火食氣。反之，脾虛不能運化水谷與水濕，腎虛不能蒸化津液，導致水濕內停，則氣虛生濕，濕郁久可化熱，胃陰虛則生燥熱，濕熱與氣陰虛互為因果。張教授認為：邪實郁遏正氣，祛邪使邪得以有出路、氣機有運行之路，輔以扶正氣。《醫學心悟》曰：“腎氣虛，補腎之中必兼利水。蓋腎經有二竅，溺竅開，則精竅閉也。”《儒門事親》曰：“補腎之水，火得熱而益熾；補腎之火，水得熱而益涸。既熾其火，又涸其水，上接于心之丁火，火獨用事，肝不得以制脾土，肺金不得以制肝木。五臟之極，傳而之六腑；六腑之極，遍而之三焦，則百病交起，萬疾俱生。”脾失健運, 腎失氣化, 三焦氣機逆亂, 導致清氣不升, 濁陰不降, 清濁相干, 水濕內停, 久則釀為濁毒, 表現為脾腎氣虛、濕濁中阻之候，故治以清熱利濕為法。

2.2降濁化痰

腎氣不足，氣不化水，腎陽不振，命門火衰，不能蒸化水液，俱可水泛為痰；腎陰虧損，陰不斂陽，虛火上炎，灼煉津血，亦可成痰。陳修園言：“痰之成，氣也，貯于肺；痰之動，濕也，主于脾；痰之本，水也，原于腎。”益腎元，宣肺通調水道，醒脾升清降濁，化痰除濁，邪去則氣血調暢，臟腑陰陽平衡而正安。濕濁為穢濁之邪,醒脾祛濁意在恢復中焦升降運化之樞,使氣機升降有常。張教授臨證常用黃芪、白術、茯苓健脾益氣, 以復脾運；紫蘇葉、荷葉、枇杷葉芳香質輕, 醒脾降濁, 以暢樞機。平補固本，利濕祛濁，則正舒邪去，臟腑氣機調暢亦趨陰平陽秘，臟腑生理功能恢復。

2.3活血軟堅

現代醫學認為：腎臟纖維化是所有慢性腎臟疾病包括原發性、繼發性腎小球疾病，腎小管、間質和血管疾病，以及腎臟移植慢性排斥性病變發展至終末期腎臟病的最后共同通路[1]；其主要病理改變為正常腎單位的丟失，取而代之以大量成纖維細胞和肌成纖維細胞的增生，以及細胞外基質如膠原纖維和纖粘連蛋白的產生和堆積，導致腎小球硬化、腎小管間質纖維化，最終腎臟功能喪失。《黃帝內經》云：“堅者消之……結者散之。”此法既可活血化瘀，又能軟堅散結。故張教授臨證治療多在活血化瘀的基礎上兼以軟堅散結、祛痰通絡，藥物多選夏枯草、浙貝母、煅牡蠣、三棱、瓦楞子等。

3病案舉例

患者，男，55歲，2005年4月14日初診。主訴：頭暈伴體乏倦怠1個月余。患者有高血壓家族史，曾于某醫院住院治療，但血壓控制一直不理想，早晚變化尤為明顯。現癥：頭暈，體乏倦怠，視物不清，面色晦暗，舌質暗淡，苔薄黃膩，脈弦。BP 210/140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。尿常規檢查示：PRO(++)，RBC(+)。腎功能檢查示：BUN 16.9 mmol/L，SCr 329.9 μmol/L，UA 468.0 μmol/L。西醫診斷：①慢性腎功能衰竭；②高血壓病3級。中醫診斷：眩暈，辨證為肝陽上亢、虛風內動。治宜潛陽息風，滋陰清熱，利濕祛濁。方予鎮肝息風湯加減，處方：天冬15 g，玄參15 g，生牡蠣20 g，生龍骨20 g，赤芍15 g，代赭石20 g，茵陳15 g，當歸15 g，澤蘭15 g，川芎15 g，萹蓄15 g，車前子、車前草各15 g，牛膝15 g，夏枯草15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，大黃10 g，大黃炭15 g。1劑/d，水煎取藥汁300 mL，分2次早晚口服。同時口服硝苯地平控釋片，30 mg/次，1次/d；氯沙坦鉀片，50 mg/次，1次/d；包醛氧化淀粉，5 g/次，3次/d。5月12日二診，患者頭暈好轉，晨起較甚，視物較初診時清楚，血壓白天平穩、晨起偏高，舌質紅，苔薄黃膩，脈弦滑。BP 160/120 mm Hg。尿常規檢查示：PRO(+)，RBC(-)。初診中藥方減代赭石、澤蘭，加瞿麥15 g、山慈菇15 g、萊菔子15 g。西藥如前繼續口服。6月16日三診，患者視物明顯清楚，時有頭暈，晨起血壓偏高、150/110 mm Hg，服藥后血壓穩定，舌質紅，苔薄膩，脈弦滑，BP 140/100 mm Hg。二診中藥方減茵陳、天冬、玄參，加枸杞子10 g、浙貝母10 g、枳殼15 g、丹參15 g、石韋15 g、澤瀉15 g。西藥續服。治療1 a，血壓相對平穩，波動于140～160/90～100 mm Hg。降壓藥逐漸撤減維持最低量。持續門診治療至今，腎功能見好，血肌酐波動于107～180 μmol/L，血壓亦穩定在120～140/80～95 mm Hg。

按腎者，宜平補固本、利濕祛濁，則邪去正安。張教授認為：虛、瘀、濕是本病案病機之關鍵。久病及腎，久病多瘀，久病入絡，腎虛為本，血瘀為標，互為因果；腎虛血瘀這一緩慢的演變過程貫穿于發生、發展、變化的始終，為重要病機。肝腎同源，精血互生，腎陰不足導致肝陰不足，陰不制陽，則肝陽上亢。故治宜滋腎水以柔養肝體、益陰斂陽、潛降肝陽。鎮肝息風湯加減方中女貞子、旱蓮草、天冬、玄參、牛膝補腎滋陰斂陽，引氣下行；大黃、大黃炭蕩滌腸胃，推陳致新，祛邪排毒；茵陳、萹蓄、車前子、車前草、夏枯草清熱祛濕，軟堅散結；川芎、丹參、當歸、赤芍養血活血，化瘀通絡；生牡蠣、生龍骨、代赭石重鎮潛鎮收斂，導引龍雷之火歸元而平肝潛陽。對于慢性腎臟病合并高血壓，控制血壓是先決條件，合理選擇降壓藥必不可少，中西藥并用，取長補短，共同達到合理控制血壓的目標。

4小結

張教授指出：慢性腎臟病均存在著不同程度的腎虛和血瘀表現，腎虛必兼血瘀；腎虛是本，血瘀是標；腎虛為因，血瘀為果；血瘀又構成新的致病因素，加重腎虛的程度，形成惡性循環，而產生變證。治療時應以補腎清平為主，輔以祛邪。高血壓腎病多正虛邪實，虛實夾雜。故張教授強調：病有兼證，各有情形，臨證應熟察其情形，因人因時因地因癥候轉變靈活用藥，此為活法。

5參考文獻

[1]周福德，王梅.北京市血液透析的發展與質量改進[J].中國血液凈化雜志，2006,5(3):117-118.

(本文承蒙張宗禮教授指導，特此謝忱！)

(編輯顏冬)

文章編號:1001-6910(2016)04-0033-03

中圖分類號:R544.1

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.04.17

收稿日期：2015-11-20；修回日期：2016-01-19