輸卵管切除后殘端妊娠報(bào)道1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

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輸卵管切除后殘端妊娠報(bào)道1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張婷婷,張小平*,王雪

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130033)

1病例資料

患者33歲，因“停經(jīng)56天，陰道流血9天，腹痛2天”入院。9天前出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，流血為點(diǎn)滴狀。2天前出現(xiàn)陰道流血較前明顯增多，量多如平素月經(jīng)量，流血中混有凝血塊。同時(shí)伴有間斷性下腹部鈍痛及脹痛，伴有肛門墜脹感。入院4年前曾因異位妊娠行右側(cè)輸卵管切除術(shù)。G2P1。入院后查體：一般狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，血壓120/80 mmHg，腹部輕壓痛，余未見異常。入院后婦科彩超：子宮前位，右側(cè)宮角處探及大小約2.3 cm×2.3 cm×2.4 cm的妊娠囊，絕大部分病灶突出于子宮表面，與子宮內(nèi)膜腔不相通，可見胎心搏動(dòng)。可探及“愛母”型節(jié)育器橫置于宮腔內(nèi)。血HCG：18000 mIU/ml。結(jié)合病史及相關(guān)臨床資料，明確臨床診斷為：異位妊娠、節(jié)育器異位。完善檢查后急診手術(shù)治療。全麻成功后，常規(guī)取出節(jié)育器。術(shù)中見：子宮正常大小，光滑未見粘連。右側(cè)輸卵管缺如，于右側(cè)宮角處臨近輸卵管殘端可見大小約2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm的腫物，表面紫藍(lán)色，光滑，未見粘連。右側(cè)卵巢大小及形態(tài)均正常。左側(cè)輸卵管及卵巢大小及形態(tài)均正常。切除輸卵管殘端妊娠病灶及部分右側(cè)子宮角部，可見絨毛組織。縫合創(chuàng)面止血。術(shù)后患者無不適，1個(gè)月后隨訪，復(fù)查彩超及血HCG均正常。

2討論

異位妊娠的發(fā)病率為1.3%-2%[1]，其中90%為輸卵管壺腹部妊娠[1]，2.5%為輸卵管間質(zhì)部妊娠[1]，輸卵管妊娠治療后再次發(fā)病以既往健側(cè)輸卵管居多，國內(nèi)報(bào)道為5.4%[2]，尼日利亞學(xué)者報(bào)道重復(fù)異位妊娠發(fā)病率為15%[3]。輸卵管切除后殘端妊娠極少見，日本學(xué)者報(bào)道為0.4%[4]。一般認(rèn)為，輸卵管殘端為切除輸卵管時(shí)，因靠近宮角部血運(yùn)豐富、操作者經(jīng)驗(yàn)技術(shù)及輸卵管妊娠時(shí)輸卵管往往增粗拉長等原因，輸卵管常常不能被全部切除，間質(zhì)部甚至峽部被遺留率較高。但因近年來切除輸卵管的患者數(shù)量因輸卵管妊娠的發(fā)病率增多而增多，剩余輸卵管組織再次妊娠的幾率也增多。輸卵管被全部切除，尤其全部切除間質(zhì)部及峽部是預(yù)防本病發(fā)生的關(guān)鍵。

參考本例患者及既往文獻(xiàn)報(bào)道，輸卵管殘端妊娠發(fā)病因素：①輸卵管殘端瘺形成被認(rèn)為是發(fā)病的主要原因之一，輸卵管的解剖可能導(dǎo)致切除后殘端血運(yùn)減少和愈合不良，引起組織缺血壞死和瘺的形成，切除的輸卵管殘端管腔再通或于腹腔相通，為殘端再次妊娠創(chuàng)造條件，有文獻(xiàn)報(bào)道在術(shù)后第1年及第4年更為明顯[5]。輸卵管殘端瘺的形成為殘端妊娠的受精卵腹腔遷移學(xué)說的理論基礎(chǔ),本例患者術(shù)中并未見殘端瘺形成②體外受精及胚胎移植等亦增加殘端妊娠的發(fā)病率，異位妊娠是眾所周知的輔助生殖技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道輔助生殖技術(shù)的運(yùn)用以為妊娠率為4%-11%[6]這些機(jī)械因素增加了體外受精后異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，也增加了不尋常部位的異位妊娠(卵巢妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠、輸卵管殘端妊娠)③盆、腹腔手術(shù)操作史、盆腔炎性疾病、對(duì)側(cè)輸卵管炎、節(jié)育環(huán)導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜炎等導(dǎo)致受精卵或精子運(yùn)行障礙，使受精卵最終的著床位置出現(xiàn)異常[5]。本例患者因?qū)m腔內(nèi)可見節(jié)育器異位，偏向右側(cè)宮角部，不除外受精卵沿節(jié)育器異位方向游走，從而導(dǎo)致右側(cè)輸卵管殘端妊娠可能。

因輸卵管管內(nèi)空間狹小，殘端更為如此，且血流供應(yīng)較多，病灶破裂后導(dǎo)致的出血常較為嚴(yán)重，應(yīng)積極治療，清除病灶。治療原則同輸卵管間質(zhì)部妊娠，方法取決于臨床醫(yī)生的偏好及專業(yè)知識(shí)，運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)及開腹手術(shù)均可完成手術(shù)。

無論用何種方法治療，術(shù)后應(yīng)密切隨訪，特別是在患者再次妊娠后，妊娠足月后，建議行剖宮產(chǎn)終止妊娠，以免發(fā)生子宮破裂。

參考文獻(xiàn)：

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(收稿日期：2015-02-14)

文章編號(hào)：1007-4287(2016)02-0315-02

*通訊作者