不完全性鑄型腎結(jié)石18例臨床分析

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不完全性鑄型腎結(jié)石18例臨床分析

張金,范海濤,張明,馮樹強(qiáng),李然偉*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長(zhǎng)春130041)

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見多發(fā)病，我國(guó)發(fā)病率約為1%-5%[1]，且近年發(fā)病率有增高的趨勢(shì)。治療泌尿系結(jié)石一直是泌尿外科醫(yī)師的工作重心之一，而腎結(jié)石是泌尿系結(jié)石治療工作的難點(diǎn)，不完全性鑄型腎結(jié)石屬于復(fù)雜性腎結(jié)石，治療難度大，目前多數(shù)采用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)將經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)推薦為治療>2 cm的腎結(jié)石的一線方案[2]。較大的不完全性鑄型腎結(jié)石常需要多次PCNL，仍存在創(chuàng)傷大并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)。我院泌尿外科自2014年4月至2015年1月使用輸尿管軟鏡治療18例不完全性鑄型腎結(jié)石患者，取得了較理想的效果。

1臨床資料

選取2014年4月至2015年1月我院收治的行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的不完全性鑄型腎結(jié)石結(jié)石患者18例。男性11例女性7例。年齡35-62歲，平均年齡49歲。結(jié)石最長(zhǎng)徑3.2-4.5 cm。平均3.7 cm。18例患者入院查尿常規(guī)白細(xì)胞皆增高，給予敏感抗生素抗炎對(duì)癥治療。其中5例伴發(fā)熱，給予腎盂穿刺造瘺。3例患者術(shù)前血肌酐增高(138.3 μmol/L-165.6 μmol/L)。

患者全部采用腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，留置F8硅膠導(dǎo)尿管。經(jīng)尿道用輸尿管硬鏡(8.0F)行輸尿管探查，抵達(dá)輸尿管上段(女性患者可探查到腎盂輸尿管結(jié)合部)，留置斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡。將輸尿管擴(kuò)張鞘聯(lián)同內(nèi)芯沿導(dǎo)絲置入輸尿管約20 cm，退出內(nèi)芯、保留擴(kuò)張鞘，隨后輸尿管軟鏡直視下沿導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂。調(diào)整角度尋找結(jié)石，根據(jù)結(jié)石將軟鏡調(diào)整到合適位置，送入鈥激光光纖，根據(jù)結(jié)石的硬度(參考結(jié)石CT值)，調(diào)整功率為0.8-1.5J/20-30Hz，從結(jié)石邊沿開始削磨結(jié)石。碎石時(shí)使用50 ml注射器人工灌注生理鹽水，注水者隨時(shí)觀察術(shù)野，根據(jù)視野清晰程度調(diào)整推水速度，盡量保持腎盂內(nèi)低壓。碎石時(shí)沿著結(jié)石邊沿消磨，行粉末化碎石，盡量使其呈細(xì)碎的結(jié)石粉末從大結(jié)石上脫落。對(duì)于崩解下來的較大碎塊用套石籃抓出。術(shù)畢再次檢視腎盂以避免結(jié)石殘留，并在退鏡時(shí)加大灌水壓使結(jié)石殘?jiān)樰斈蚬軘U(kuò)張鞘沖出輸尿管。退出輸尿管擴(kuò)張鞘，再次輸尿管硬鏡檢查輸尿管有無損傷，此時(shí)輸尿管若發(fā)現(xiàn)較大結(jié)石殘?jiān)捎萌∈Q術(shù)取出。留置F6雙J管，若殘留結(jié)石較多可留置兩根F5雙J管。留置F18導(dǎo)尿管。術(shù)后第4天復(fù)查KUB，明確碎石效果及雙J管位置。1個(gè)月后復(fù)查KUB(陰性結(jié)石復(fù)查泌尿系CT)，顯示無結(jié)石殘留或結(jié)石殘塊直徑<4 mm，且無明顯臨床癥狀則視為碎石成功。結(jié)石殘塊直徑≥4mm為有臨床意義結(jié)石殘留[3]。

本組18例患者均順利置入輸尿管軟鏡。單次手術(shù)時(shí)間(80 min-175 min)，術(shù)中無大出血及輸尿管穿孔、撕脫和斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。單次手術(shù)結(jié)石清除率55.5%(10/18)。另8例患者因結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬、結(jié)石較大致使手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)而停止手術(shù)，其中2例出現(xiàn)術(shù)中寒戰(zhàn)，立即停止手術(shù)。術(shù)后1個(gè)月行二期輸尿管軟鏡碎石或體外沖擊波碎石。最終結(jié)石清除率83.3%(15/18)。3例患者術(shù)后殘余7-13 mm腎下盞結(jié)石,但無臨床不適癥狀,患者未進(jìn)一步治療。術(shù)后單純性發(fā)熱(體溫>38℃)9例。4例出現(xiàn)術(shù)后疼痛，3例出現(xiàn)血尿,對(duì)癥治療后緩解。2例術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)的患者，立即停止手術(shù)并給予強(qiáng)力抗生素，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，未出現(xiàn)休克及膿毒血癥，術(shù)后康復(fù)出院。所有患者圍手術(shù)期無輸血，無輸尿管穿孔、撕脫，無膿毒血癥及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前腎功能不全的3例患者，1例患者術(shù)后3天血肌酐恢復(fù)正常，另2例較術(shù)前無明顯變化。術(shù)前腎功能正常的15例患者術(shù)后未出現(xiàn)腎功能異常。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管4天，術(shù)后住院天數(shù)5-6天。

2討論

Dasgupta等[4]曾提出,輸尿管軟鏡更適于處理<2 cm的上尿路結(jié)石,對(duì)于這些結(jié)石輸尿管軟鏡碎石術(shù)有較高的成功率、較短的手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[5]。近年來，隨著輸尿管軟鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)和輸尿管軟鏡碎石手術(shù)技巧的提高，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有很多醫(yī)師不再拘泥于2 cm以下單發(fā)腎結(jié)石的治療，甚至開始嘗試使用輸尿管軟鏡來治療鑄型腎結(jié)石，并取得了較理想的效果，而并發(fā)癥相對(duì)較少。高小峰等[6]認(rèn)為，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療2-4 cm腎結(jié)石安全、有效、可有選擇的作為PCNL替代方案。輸尿管軟鏡鏡體纖細(xì)柔軟，末端最大彎曲角度可達(dá)280°，配合鈥激光光纖，可以方便地進(jìn)入各個(gè)腎盞進(jìn)行碎石。輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展為治療腎結(jié)石提供了一種新的治療選擇。

輸尿管軟鏡有纖維輸尿管軟鏡、電子輸尿管軟鏡和組合式輸尿管軟鏡。傳統(tǒng)的一體式輸尿管軟鏡價(jià)格昂貴，較易損壞，一旦損壞維修時(shí)間較長(zhǎng)且費(fèi)用較高，不利于軟鏡技術(shù)的廣泛開展。組合式輸尿管軟鏡成像清晰，成本低廉，易損組件與鏡體分離，降低了維修次數(shù)，使用方便。程躍等[7]認(rèn)為，組合式輸尿管軟鏡的治療效果與一體式輸尿管軟鏡無顯著差別。且組合式輸尿管軟鏡為一次性使用，方便實(shí)施連臺(tái)手術(shù)。基于上述優(yōu)點(diǎn)，我科選用組合式輸尿管軟鏡作為手術(shù)器材。

進(jìn)鏡及尋找結(jié)石。對(duì)于術(shù)前檢查泌尿系分泌造影提示輸尿管較狹窄的患者，可留置雙J管1-2周，使輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張，便于術(shù)中進(jìn)鏡。手術(shù)前先用輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管，以便了解輸尿管有無病變或嚴(yán)重的迂曲、狹窄，硬鏡擴(kuò)張也利于放置輸尿管擴(kuò)張鞘。因輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療不完全鑄型腎結(jié)石一般手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為應(yīng)盡量留置輸尿管擴(kuò)張鞘，再進(jìn)行碎石。輸尿管擴(kuò)張鞘的存在能保證術(shù)中引流通暢，降低腎盂壓力，減少術(shù)中灌洗液吸收，并使視野清晰。另外輸尿管擴(kuò)張鞘能減小進(jìn)鏡阻力，減少反復(fù)進(jìn)鏡退鏡對(duì)輸尿管的損傷[8]。進(jìn)鏡前應(yīng)避免留置的導(dǎo)絲迂曲，直視下進(jìn)鏡，進(jìn)鏡時(shí)遇到阻力可適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)軟鏡角度，并保持輸尿管軟鏡與導(dǎo)絲能同軸移動(dòng)，避免使用暴力引起出血而使視野不清晰。進(jìn)入腎盂后尋找結(jié)石時(shí)溫柔進(jìn)鏡、溫柔退鏡，避免損傷輸尿管和腎盂黏膜，以防造成粘膜出血或撕脫。位于腎盂或腎中盞、上盞的結(jié)石易于尋找，軟鏡無需做太大的彎曲，耐心調(diào)整軟鏡角度多可尋及結(jié)石。輸尿管軟鏡在置入鈥激光光纖后有效彎曲角度變小，增加了尋找結(jié)石的難度。尋找結(jié)石時(shí)可先將鈥激光光纖退出一段，使軟鏡鏡頭能更靈活的彎曲，待軟鏡進(jìn)入腎盞并看到結(jié)石后再伸出光纖。軟鏡進(jìn)入腎下盞較為困難，亦有患者因腎盂腎下盞夾角過小，或腎下盞盞頸過長(zhǎng)等先天因素，即使軟鏡進(jìn)入了腎下盞，但光纖卻無法伸出，或伸出光纖后鏡頭曲度改變?cè)斐山Y(jié)石視野丟失，導(dǎo)致無法碎石。在碎石的過程中，囑患者平穩(wěn)呼吸，避免光纖在腎盂內(nèi)大幅度擺動(dòng)，造成激光誤傷腎盂粘膜。有時(shí)軟鏡的位置不佳，結(jié)石在術(shù)野中，但伸出的光纖卻抵在腎盂粘膜上。我們的經(jīng)驗(yàn)是可讓一名助手在體外輔助對(duì)腎區(qū)給予輕抬或按壓以改變結(jié)石與鏡頭的相對(duì)位置，使光纖能抵在結(jié)石上。術(shù)中出血多為粘膜出血，切忌使用鈥激光止血。若出血較重，可置入鞘芯并使用血凝酶[9]。出血較輕者可適當(dāng)加快推水速度，待視野清晰再行操作。

手術(shù)排石率和粉末化碎石。結(jié)石復(fù)發(fā)率是衡量鑄型腎結(jié)石治療效果的重要指標(biāo)。結(jié)石復(fù)發(fā)率主要與結(jié)石碎片殘余、結(jié)石成分及形成結(jié)石病因等有關(guān)。其中結(jié)石碎片殘余是導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因。對(duì)于大體積的腎結(jié)石，選擇輸尿管軟鏡碎石雖然創(chuàng)傷小，但術(shù)后患側(cè)腎盂腎盞殘留了大量結(jié)石殘?jiān)^大部分需要患者自行排出。粉末化碎石是提高術(shù)后排石率的重要方法，粉末化碎石是指采用多種方法將結(jié)石粉碎成小于2 mm的碎片，一般術(shù)中以光纖作為參照物，當(dāng)結(jié)石碎片直徑小于200 μm鈥激光光纖直徑的10倍，即算作結(jié)石“粉末化”[10]。術(shù)中通常使用“高頻低能”的激光碎石方式。我們總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是：術(shù)前查結(jié)石的CT值，對(duì)于CT值大于700HU的結(jié)石，采用“高頻低能”的碎石方式，從結(jié)石邊緣逐步“蠶食”結(jié)石，確保結(jié)石粉末化。鑄型腎結(jié)石常占據(jù)腎盂大部分空間，軟鏡進(jìn)入腎盂后沒有足夠空間靈活調(diào)整鏡頭角度。此時(shí)可嘗試“鉆孔法”碎石，在結(jié)石內(nèi)部打開空間，由內(nèi)向外碎石。當(dāng)粉末化結(jié)石碎片較多時(shí)，將輸尿管軟鏡對(duì)準(zhǔn)碎石部位進(jìn)行沖洗，同時(shí)前后適當(dāng)移動(dòng)軟鏡，可以把部分結(jié)石碎片從輸尿管鞘中沖出，防止較大的結(jié)石碎片殘留，提高結(jié)石的清除率。對(duì)于手術(shù)視野中較大的結(jié)石碎片，可以先用套石網(wǎng)籃清除后再粉碎腎盞深部的結(jié)石。對(duì)于體積較大的不完全性鑄型腎結(jié)石，我們主張積極主動(dòng)取石，盡量減少較大的結(jié)石碎片殘留。但主動(dòng)取石和粉末化碎石都會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后尿源性的膿毒血癥的發(fā)生率。對(duì)于體積較大或硬度大的結(jié)石，可分次行輸尿管軟鏡碎石[4]。本組研究中8 例患者因結(jié)石體積及硬度較大造成手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，在一期完成部分結(jié)石碎石后改行二期手術(shù)。對(duì)于碎石后腎盂殘留較多粉末化結(jié)石殘?jiān)幕颊撸闪糁脙筛?號(hào)雙J管方便術(shù)后排石。

預(yù)防及控制感染。感染是輸尿管軟鏡碎石術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一,重癥感染可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。發(fā)生術(shù)后感染的原因主要有術(shù)前尿路感染未控制，術(shù)中高壓灌水使腎盂腎盞細(xì)菌、細(xì)菌毒素逆行入血導(dǎo)致感染，術(shù)中損傷導(dǎo)致尿外滲，術(shù)后引流不暢等[11,12]。鑄型腎結(jié)石多合并尿路感染，對(duì)于尿常規(guī)異常的患者，術(shù)前常規(guī)查尿培養(yǎng)并使用敏感抗生素。術(shù)中進(jìn)鏡前留置F8硅膠導(dǎo)尿管以降低術(shù)中膀胱壓力。術(shù)中選擇人工推水，需要推水者與術(shù)者默契配合，以剛好保持視野清晰為宜，灌注壓力不要過大。對(duì)于術(shù)前感染較重的患者及腎功能異常的患者，可行腎盂穿刺造瘺使患腎尿液引流通暢，既利于控制感染，改善腎功能，又可在術(shù)中形成低壓灌注循環(huán)，減少術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率。本組18例不完全鑄型腎結(jié)石患者，有5例因術(shù)前高熱行腎盂穿刺造瘺術(shù)，行輸尿管軟鏡碎石術(shù)后未再次發(fā)熱。對(duì)于質(zhì)地比較堅(jiān)硬或者位置特殊的結(jié)石，為避免單次手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，可以分期進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石手術(shù)。術(shù)中可給予利尿劑，薛蔚等[13]報(bào)道使用利尿劑可有效降低上尿路結(jié)石術(shù)后感染的發(fā)生率。術(shù)中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，若術(shù)中患者發(fā)生寒戰(zhàn)，則立即停止手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石表面有膿胎，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間并在術(shù)后使用強(qiáng)力抗生素預(yù)防感染，或改為二期行PCNL。對(duì)于碎石時(shí)間>60 min的患者，術(shù)中給予地塞米松10 mg預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)熱。術(shù)后尿原性膿毒血癥是輸尿管軟鏡碎石術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，患者死亡率高。積極預(yù)防是避免發(fā)生膿毒血癥的主要措施；早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)、合理處置是關(guān)鍵。懷疑發(fā)生膿毒血癥患者，應(yīng)早期給予復(fù)蘇、支持對(duì)癥治療。已經(jīng)發(fā)生膿毒血癥的患者，術(shù)后必須給予激素，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用強(qiáng)力抗生素控制感染。本組有2例患者術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)，我們立即停止手術(shù)并給予強(qiáng)力抗生素，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，2例患者未出現(xiàn)休克及膿毒血癥。

受鈥激光光纖，特別是超細(xì)的200 μm鈥激光光纖功率的限制，輸尿管軟鏡碎石效率較低，而不完全性鑄型腎結(jié)石體積硬度都較大，行粉末化碎石手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。本組18例患者，一期單次手術(shù)時(shí)間115 min-175 min，8例行二期手術(shù)，單次手術(shù)時(shí)間80 min-160 min，較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間對(duì)患者及術(shù)者都是一種考驗(yàn)。

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(收稿日期：2015-03-27)

文章編號(hào)：1007-4287(2016)02-0310-03

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