肝細胞癌合并肝內膽管細胞癌1例

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肝細胞癌合并肝內膽管細胞癌1例

李學峰，楊玉菡，董思言，王廣義

(吉林大學白求恩第一醫院 肝膽胰外科， 吉林 長春130021)

1臨床資料

患者男性，56歲，因“上腹部不適20天，體檢發現肝內多發占位1天”入院。既往：乙肝病史4年。3個月前診斷為糖尿病，現血糖控制尚可。查體:肝病面容，余無明顯陽性體征。實驗室檢查：肝功：AST 41.4 U/L，ALT 67.3 U/L，γ-GT 266.7 U/L。HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HBcAb(-)。AFP 256 ug/L。Ca199 175 ug/L。凝血功能及腎功未見異常。肝膽胰脾CT平掃+增強提示：肝臟多發占位性病變，分別位于肝左外葉及肝臟第VI段，動脈期強化明顯，考慮原發性肝癌可能性大；肝硬化。彩超提示：肝臟呈肝硬化表現；肝內2個低回聲實質不均質光團，邊界尚清，考慮為原發性肝癌合并肝內轉移。術前診斷為原發性肝癌、肝硬化、乙型病毒性肝炎。擬行肝左外葉合并肝VI段切除術。

術中見：肝臟輕度硬化改變，于左外葉可觸及大小約7 cm×8 cm腫物，質硬，部分突出于肝臟面，與肝胃韌帶，肝十二指腸韌帶左側及肝固有動脈，肝左動脈關系緊密。肝VI段可見一局部外凸性質硬腫物，大小約8 cm×8 cm。遂行既定術式。沿肝鐮狀韌帶左側行預切線，離斷肝左外葉，上端以切割閉合器離斷肝左靜脈，完整切除左外葉。左外葉標本切開后見斷面呈分葉白色，患者術前出現腹部不適癥狀，且腫瘤標志物Ca199異常升高，似不除外膽管細胞癌可能，遂對肝十二指腸韌帶及周圍組織淋巴結進行清掃。清掃完畢后再沿肝VI段腫瘤邊界2 cm做預切線，完整切除VI段，VI段標本切開可見其內為白色魚肉樣腫瘤組織，包膜完整，邊緣距切緣約2 cm，符合肝細胞肝癌診斷。術后病理：肝左外葉腫瘤為肝內膽管細胞癌，中-低分化，伴壞死，局限于肝被膜內，體積為4.5 cm×4 cm×4 cm，脈管及神經可見癌浸潤，切緣未見癌，免疫組化結果：CD34 (血管內皮+)，CK19(+)，CK20(-)，CK7(+)，GPC-3(-)，Villin(+)。周圍淋巴結未見癌轉移。肝VI段腫瘤為肝細胞癌，中分化，伴壞死，局限于肝被膜內，伴衛星灶形成，腫瘤體積為5.5 cm×5 cm×4 cm，脈管及神經未見明確癌浸潤，切緣未見癌。

2討論

原發性肝癌可分為肝細胞癌及膽管細胞癌，其中肝細胞癌較多見，膽管細胞癌發生率較少，約占原發性肝癌的5%-15%[1]。臨床上也曾出現過同時包含2種細胞成分的混合細胞癌。Lissa和Allen將此種情況總結為3種類型。其中重復癌的表現是腫瘤生長于肝內不同部位，且每個腫瘤均為單一的細胞成分。本例患者在肝內不同部位同時并存2個不同細胞成分的腫瘤，符合此種類型表現。前期研究證實：膽管細胞癌的細胞惡性度較高，與肝細胞癌相比預后較差[2]。肝細胞癌常伴有豐富的肝臟血供[3]，而膽管細胞癌正與之相反，及早的手術治療是治療此病的原則。膽管細胞癌及肝細胞癌兩者的手術治療方式也有著較大差異，目前已被公認為的標準手術切除方式是對于原發灶的肝葉及半肝切除加肝十二指腸韌帶及胰腺周圍的淋巴結清掃[4]。有文獻指出[5]：肝十二指腸韌帶及胰腺周圍的淋巴結是膽管細胞癌的主要的淋巴轉移途徑。因此，除了完整的手術切除原發灶，對主要轉移途徑的淋巴結清掃也對提高治療效果，防止復發起到重要意義。但術前難以明確診斷，致使術中未對淋巴結進行清掃，嚴重影響患者預后情況。因此，提高術前兩種腫瘤的鑒別診斷水平也就顯得極為重要。在CT表現方面，膽管細胞癌其典型特點為早期強化輕，延時期強化明顯現象[6]，與肝細胞癌的“快進快出”有明顯區別，原因為：膽管細胞癌內含有豐富纖維組織，造影劑無論從滲透到纖維組織再到清除速度均較慢；反之肝細胞癌血供充足，造影劑從進入到清除整個過程都較為快速[7]。超聲方面對二者的鑒別也有不同的特征：①肝細胞癌常境界清楚，而膽管細胞癌則相反，這可能與腫瘤的生長方式及前者常有纖維包膜有關[8]；②膽管細胞癌表現為回聲增高，肝細胞癌常為低回聲表現，這可能與前者擁有豐富的間質結締組織有關；③肝細胞癌的腫瘤經血行與淋巴轉移至遠處膽管形成膽管內轉移，而膽管細胞癌生發于肝內膽管被膜上皮，其腫瘤浸潤方式通常以膽管為中心向周圍肝組織。本例患者術前CT肝VI段腫瘤呈現出明顯“快進快出”的現象，結合患者的肝炎病史及AFP升高等結果，可診斷為原發性肝癌，而左外葉腫瘤相比下特異變化不明顯；彩超提示原發性肝癌合并肝內轉移，患者術前Ca199異常升高，且術前合并腹部不適癥狀，結合術中情況，考慮患者左外葉腫瘤不能除外膽管細胞癌可能，遂需對肝十二指腸韌帶及胰腺周圍淋巴結進行清掃，進而達到根治性手術切除。所以我們認為術前將CT和超聲的特異性表現相結合有助于對術前膽管細胞癌和肝細胞進行鑒別診斷，也對我們臨床選擇手術術式，預防患者再次復發起到了關鍵作用。

參考文獻：

[1]McGlynn KA,Tsao L，Hsing AW，et al.International trends and patterns of primary liver Cancer[J]．Int JCancer，2001，94(2):290.

[2]Goodman ZD．Neoplasms of the liver[J]．Mod Pathol，2007，20(Suppl1):S49.

[3]Lin ZY,Chang WY,Wang LY,et al.Duplex pulsed Doppler sonography in the differential diagnosis of hepatocellular carcinoma and other common hepatic tumors[J].Br J Radiol,1992,65(771):202.

[4]Huang JL，Biehl TR，Lee FT，et al．Outcomes after resection of cholan-giocellular carcinoma[J]．Am J Surg，2004，87(5)：612.

[5]Tsuji T，Hiraoka T，Kanemitsu K，et al．Lymphatic spreading pattern of intrahepatic cholangiocarcinoma[J]．Surgery，2001，129(4)：401.

[6]Miller G，Schwartz LH，D’Angelica M．The use of imaging in the diagnosis and staging of hepatobiliary malignancies[J]．Surg Oncol Clin N Am，2007,16(2)：343.

[7]Lee JW，Han JK，Kim TK，et al．CT features of intraductal intrahepatic Cholangiocarcinoma[J]．Am J Roentgenol，2000，175(3)：721.

[8]Lin LW.Practical clinical ultrasonic diagnosis[M].Singapore.New Jersey,London.Hong Kong:World Scientific,1997.76-77.

(收稿日期：2015-01-15)

文章編號：1007-4287(2016)02-0306-02