中國黃褐斑治療專家共識（2015）

中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組

中華醫學會皮膚性病學分會白癜風研究中心

中國醫師協會皮膚科醫師分會色素病工作組

·指南與共識·

中國黃褐斑治療專家共識（2015）

中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組

中華醫學會皮膚性病學分會白癜風研究中心

中國醫師協會皮膚科醫師分會色素病工作組

中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組于1994年制定了《黃褐斑的臨床診斷和療效判定標準》，其后于2003年和2009年又做了兩次修訂。2015年12月，中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組、中華醫學會皮膚性病學分會白癜風研究中心、中國醫師協會皮膚科醫師分會色素病工作組，在杭州共同修改制訂了中國黃褐斑治療專家共識（2015版）。

黃褐斑（melasma）是一種面部獲得性色素增加性皮膚病，多發生于頻繁暴露于紫外線下膚色較深的女性面部。皮疹常分布對稱，發展緩慢，可持續多年。其發病機制尚未完全闡明，治療困難，易復發。

一、病因及誘因

遺傳易感性、紫外線照射、性激素水平變化是黃褐斑三大重要發病因素，色斑處血管增生、皮膚炎癥及屏障功能紊亂可能也參與了黃褐斑的發生：①遺傳易感性是黃褐斑發病的主要因素之一，所有人種均可患黃褐斑，但發病率存在人種差異，深膚色人種發病率較高，有家族史的患者容易出現治療抵抗，遷延不愈［1?2］；②日光中的紫外線照射被認為是引起黃褐斑發生及加重的主要因素，但不是黃褐斑發病的唯一因素［1，3］；③妊娠、口服避孕藥及激素替代治療等是最常見的黃褐斑誘發因素［1?2，4］；④色斑處真皮組織中小血管的數量及體積顯著增加，局部血管內皮生長因子（VEGF）表達明顯升高［5］；⑤表皮屏障功能下降，與慢性紫外線照射致皮膚老化、表皮黏蛋白含量降低、脂肪酸代謝障礙有關［6］。表皮屏障功能下降，進而使色素屏障功能減弱，黑素代謝紊亂，使黑素顆粒在表皮沉積［7］。

二、黃褐斑的療效判定標準

1.黃褐斑面積和嚴重指數（MASI）：按照黃褐斑的面積、顏色深度和顏色均勻性進行定量。色素沉著面積評估：前額（F）30%、右面頰（MR）30%、左面頰（ML）30%、下頜（C）10%4個區域進行評估。依色素斑在這4個區域的比例，分別計分：1分為＜10%，2分為10%～29%，3分為30%～49%，4分為50%～69%，5分為70%～89%，6分為90%～100%。顏色深度（D）和均勻性（H）評分：計為0～4分：0為無，1分為輕微，2分為中度，3分為明顯，4分為最大限度。MASI=前額［0.3A（D+H）］+右面頰［0.3A（D+H）］+左面頰［0.3A（D+H）］+下頜［0.1A（D+H）］。最大為48分，最小為0。

2.主觀評價：醫生整體評價（PGA）［8］：根據色斑治療后殘留情況，計為0～6分：0分為完全清除（100%）或僅殘留極少的色素沉著，1分為色斑基本被清除（≥90%），2分為色斑明顯改善（75%～90%），3分為中度改善（50% ～74%），4分為輕度改善（25% ～49%），5分為無改善（＜25%），6分為較治療前加重。

3.患者自我評價：通過問卷形式，調查患者對療效的滿意度，分為非常滿意（改善≥75%）、滿意（改善50%～75%）、一般（改善25%～50%）、不滿意（改善≤25%），統計滿意率。

4.客觀評價：①掃描反射比分光光度儀檢測：可在治療前后不同時期，對色斑進行測定，確定CIE?L*a*b*值［L*：皮膚的黑白亮度（黑素）；a*：皮膚的紅綠平衡（血紅蛋白）；b*：皮膚的黃藍平衡（脂色素）］；②皮膚測試儀等可定量測定治療前后的皮膚黑素和血紅蛋白變化情況；③VISIA圖像分析系統：采用標準、紫外、正交偏振等不同的光源把不同層次的皮膚狀態給予量化。黃褐斑患者一般主要通過表面色斑、紫外線色斑、棕色色斑來判斷色素的多少、分布范圍、面積大小、色素深淺及毛細血管情況，治療前后對比，可以評價色素及血管改善情況；④皮膚共聚焦顯微鏡和皮膚鏡觀察色素、血管和呈樹枝狀增殖的黑素細胞數量及形態改變情況。

三、治療原則

目前對黃褐斑仍缺乏特別有效的治療方法?；静呗裕罕苊庹T發因素，強調防曬，注重保濕和修復皮膚屏障，合理選擇外用藥；恰當聯合系統用藥、激光和中醫藥治療。

治療目標：色斑變淡或恢復正常，面積縮小或消失。治療策略：抑制黑素細胞活性，減少黑素合成及轉運，促進黑素降解破壞。治療應考慮的因素：發病病因及誘因、年齡、病程、伴發疾病，還可結合無創性皮膚檢測：如Wood燈、玻片壓診、皮膚共聚焦顯微鏡和皮膚鏡，觀察色素顆粒的位置、黑素細胞是否呈樹枝狀增殖及血管改變等情況，選擇適合的治療方法。

1.Wood燈及玻片壓診色斑，可見到幾種不同變化［9］：色斑在Wood燈下色素增強，玻片壓診不褪色，治療應以抑制酪氨酸酶活性以減少黑素合成及轉運，促進黑素降解為主。色斑在Wood燈下色素大部分增強，玻片壓診時少部分色斑肉眼觀察顏色變淡或色斑色素在Wood燈下少量增強，玻片壓診時大部分色斑肉眼觀察顏色變淡，說明有血管及炎癥因素參與，應在抗炎、改善微循環（如用燈盞細辛、甘草酸苷等）的基礎上再行抑制黑素合成的治療。

2.皮膚共聚焦顯微鏡檢查：皮膚共聚焦顯微鏡下觀察黑素細胞樹狀突起多少和色素的分布，有助于選擇不同的治療方案。如色素顆粒以表皮分布為主，黑素細胞樹狀突起較多，且近期有曝曬史，應以藥物治療為主，不建議激光治療。

3.皮膚鏡檢查：黃褐斑色斑處血管數量增加并有血管形態改變［10］。對于血管改變明顯的患者應考慮給予氨甲環酸及激光治療。

四、治療細則

（一）基礎治療：

1.避免誘發因素，調整生活方式：避免服用引起糖皮質激素水平變化的藥物；避免服用光敏性藥物；勞逸結合，保證睡眠充足；調整心境，緩解緊張焦慮；規律而適宜的飲食［11］。對于敏感性皮膚患者，化妝品的正確選擇和使用十分重要?；颊吣挲g越大或病程越長，治療難度越大，建議及早治療。

2.防曬：日光照射是黃褐斑發生的主要因素，防曬是所有黃褐斑的基礎治療，也是其他治療必須配合的重要措施［1，3，11］。建議使用SPF ≥ 30，PA+++的廣譜（UAB+UBA）防曬劑，需要每日使用，每隔3～4 h涂搽1次，每次2 mg/cm2，以減少由日光照射所引起的皮膚屏障受損及黑素細胞活性增加。

3.修復皮膚屏障：研究顯示，黃褐斑皮損屏障異常，對日光暴露部位的皮膚色斑在使用脫色劑的同時還應注意皮膚保濕和屏障功能修復。建議在醫生指導下使用具有抗敏、保濕作用的醫學護膚品，增強皮膚耐受性，促進皮膚屏障修復［7，12］。

4.治療相關疾病：積極治療可能誘發或者加重黃褐斑的相關慢性疾病如肝臟疾病以及某些婦科疾病。

（二）局部藥物治療：

1.氫醌及其糖苷衍生物：被認為是黃褐斑的一線治療藥物［13］。常用濃度是2%～5%，濃度越高脫色效果越強，但皮膚刺激也越大。通常每晚使用1次，治療后4～6周可有明顯效果，6～10周效果最佳，好轉率可以達到37%～72%。氫醌的不良反應：刺激性接觸性皮炎、永久性皮膚白斑、外源性褐黃癥和甲漂白、指甲褐色病變等。將氫醌、維A酸及糖皮質激素局部聯合使用可提高療效（又被稱作Kligman三聯配方）。熊果苷和脫氧熊果苷是一種氫醌的葡萄糖苷衍生物［14］，局部使用刺激性比氫醌小。

2.壬二酸：臨床上常用15%～20%的乳膏。每日2次，療程約6個月。1%～5%患者可出現瘙癢、燒灼感、針刺感和麻木感，＜1%患者有紅斑、干燥、脫屑、刺激，可引起接觸性皮炎。

3.果酸化學剝脫術：果酸是治療黃褐斑一個有效的輔助方法，其濃度 ＜ 35%［15?16］。治療頻率為2周1次，4～6次為1個療程。不良反應：術中治療區域暫時性紅斑、腫脹、刺痛、灼熱等不適感；術后1～2 d，局部輕度發紅、疼痛；術后3～7 d可能出現結痂或脫屑。治療禁忌證：擬治療區有過敏性或感染性疾??；局部為創面或近期擬作其他手術；近3個月接受過放療、冷凍及皮膚磨削術者；術后不能嚴格防曬者；免疫缺陷患者；妊娠和哺乳期婦女；果酸過敏者。此方法具有一定的皮膚刺激性，可導致炎癥后色素沉著，尤其是深膚色的患者應慎重。

4.其他：外用左旋維C、熊果苷、谷胱甘肽、木質素過氧化物酶［17］、氨甲環酸等均能抑制表皮黑素合成，均可作為外用制劑。

（三）全身藥物治療：

1.維生素C和維生素E：維生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，維生素E具有較強的抗脂質過氧化作用，兩者聯合應用療效更強［18］。推薦口服為主，維生素C 0.2 g每日3次，維生素E 0.1 g每日1次。

2.谷胱甘肽：谷胱甘肽常與維生素C聯用，均可口服或靜脈注射。

3.氨甲環酸：可競爭性結合酪氨酸酶的底物（酪氨酸）結合位點，從而抑制黑素合成，還具有抑制血管形成、減輕紅斑的作用［19］。可口服或靜脈給藥，口服是最方便有效的用藥方式，小劑量即有效，用法為250～500 mg/次，每日2～3次，用藥1～2個月起效，治療時間越長，療效越好，建議連續使用6個月以上。氨甲環酸安全性較好，常見不良反應包括胃腸道反應、月經量減少等。服藥前及治療過程中最好監測血常規、凝血酶原時間及血黏度等。既往患有血栓、心絞痛、中風病史或家族史者禁用。

（四）中醫中藥：中醫對本病病因病機的認識目前比較一致，即臟腑辨證與肝、腎、脾有關，氣血辨證則與氣滯、血瘀相關。治療常以疏肝理氣、滋補肝腎、健脾益氣為法；根據無瘀不成斑、有斑必有瘀、治斑不離血、久病必瘀，活血化瘀法貫穿始終，治療療程較長，一般3～6個月。

1.內治法：應根據病程長短、皮損色澤、面積、伴隨癥狀、舌苔等不同表現綜合分析，辨證論治，隨癥加減。

（1）肝郁氣滯證：面部皮膚多呈深褐色，胸脅脹痛，煩躁易怒，月經不調，舌質紅或有紫斑，脈弦。治以疏肝理氣法，湯劑以逍遙散加減，常用中成藥有逍遙丸、加味逍遙丸、舒肝散、柴胡疏肝散等。

（2）脾失健運證：面部皮膚多呈深或淡黃褐色，便溏，舌淡胖，齒痕，苔薄，脈濡細。治以健脾益氣法，湯劑以參苓白術散合補中益氣湯加減，常用中成藥有人參健脾丸、參苓白術丸、健脾舒肝丸等。

（3）腎氣不足證：面部皮膚黑褐色斑呈蝶形，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，手足熱，可有形寒肢冷，五更泄瀉，舌淡或紅，苔少；脈沉細。治以滋補肝腎法，湯劑以六味地黃丸合右歸丸加減，常用中成藥有六味地黃丸、知柏地黃丸、金匱腎氣丸、滋補肝腎丸等。

2.外治法：方法較多。臨床常用中藥磨粉制成膏霜劑外涂、面膜、或配成倒膜粉，或以內服方之藥渣先熏后濕敷等等。外用的中藥以白芨、白附子、白僵蠶、珍珠、當歸、川芎、益母草、白蘞、天花粉、白茯苓、苡仁、荊芥、冬瓜仁、杏仁、積雪草等多見。一般中醫外治的周期2～6個月。

3.其他療法：包括針灸、刮痧、臍貼、穴位埋線、拔罐、中藥等離子導入及中藥熏藥等。

（五）激光/強脈沖光治療：激光和強脈沖光（IPL）治療黃褐斑的關鍵在于對皮損炎癥反應程度的控制，無論選擇激光還是IPL，參數設定都要比較溫和［20?21］。Q開關的大光斑低能量或點陣模式以及點陣激光具有一定臨床療效，且復發程度較輕，可在臨床應用，但是目前不推薦作為臨床長期維持治療的手段。具體如下：①調Q和點陣激光：可供選擇的波長：1 064、694、1 450、1 540、1 550、1 927 nm等，建議2～4周1次，治療6～10次。臨床實踐表明，大光斑低能量或點陣模式的調Q 1 064 nmYAG激光效果相對較好，不過連續治療次數不宜超過15次；②IPL：對于某些黃褐斑有一定的效果，一般每3～4周治療1次，治療不超過5次。

因黃褐斑的確切發病機理不清，目前的治療不能保證所有患者取得滿意療效。共識中引用的國內外治療方案，大多數缺乏大樣本隨機對照研究，僅為色素病學組專家們的認識及經驗。中醫中藥治療黃褐斑有效，但需要加強循證醫學證據的積累。

參與共識起草專家名單（以姓氏筆畫為序） 盧忠（復旦大學附屬華山醫院皮膚科）、喬樹芳（天津市中醫藥研究院附屬醫院皮膚科）、劉清（北京中醫醫院皮膚科）、朱光斗（上海市第一人民醫院皮膚科）、牟寬厚（西安交通大學第一附屬醫院皮膚科）、許愛娥（杭州市第三人民醫院皮膚科）、許斌（武漢市第一醫院皮膚科）、何黎（昆明醫科大學第一附屬醫院皮膚科）、宋秀祖（杭州市第三人民醫院皮膚科）、宋智琦（大連醫科大學附屬第一醫院皮膚科）、張峻嶺（天津市中醫藥研究院附屬醫院皮膚科）、李春英（第四軍醫大學西京皮膚醫院）、李珊山（吉林大學白求恩第一醫院皮膚科）、李鐵男（沈陽市第七人民醫院皮膚科）、杜娟（北京大學人民醫院皮膚科）、鄭志忠（復旦大學附屬華山醫院皮膚科）、鄭捷（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院皮膚科）、柳曦光（黑龍江省醫院皮膚科）、趙廣（解放軍空軍總醫院皮膚科）、項蕾紅（復旦大學附屬華山醫院皮膚科）、駱丹（南京醫科大學第一附屬醫院皮膚科）、高天文（第四軍醫大學西京皮膚醫院）、欒琪（第四軍醫大學西京皮膚醫院）、涂彩霞（大連醫科大學附屬第二醫院皮膚科）、秦萬章（復旦大學附屬中山醫院皮膚科）、賈虹（中國醫學科學院北京協和醫學院皮膚病醫院皮膚科）、傅雯雯（復旦大學附屬華山醫院皮膚科）、溫海（第二軍醫大學附屬長征醫院皮膚科）、魯嚴（南京醫科大學第一附屬醫院皮膚科）、雷鐵池（武漢大學人民醫院皮膚科）

執筆者 許愛娥、高天文

［1］ Tamega Ade A,Miot LD,Bonfietti C,et al.Clinical patterns and epidemiological characteristics of facial melasma in Brazilian women［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2013,27（2）:151?156.DOI:10.1111/j.1468?3083.2011.04430.x.

［2］Handel AC,Lima PB,Tonolli VM,et al.Risk factors for facial melasma in women:a case?control study［J］.Br J Dermatol,2014,171（3）:588?594.DOI:10.1111/bjd.13059.

［3］ Hexsel D,Arellano I,Rendon M.Ethnic considerations in the treatment of Hispanic and Latin?American patients with hyperpig?mentation［J］.Br J Dermatol,2006,156（Suppl 1）:7?12.DOI:10.1111/j.1365?2133.2006.07589.x.

［4］ KrupaShankar DS,Somani VK,Kohli M,et al.A cross?sectional,multicentric clinico?epidemiological study of melasma in India［J］.Dermatol Ther（Heidelb）,2014,4（1）:71?81.DOI:10.1007/s13555?014?0046?1.

［5］ Kim EH,Kim YC,Lee ES,et al.The vascular characteristics of melasma［J］.J Dermatol Sci,2007,46（2）:111 ?116.DOI:10.1016/j.jdermsci.2007.01.009.

［6］Lim HW,H?nigsmann H,Hawk JLM.光皮膚病學［M］.吳艷,劉瑋,主譯.北京:科學出版社,2009:83?86.Lim HW,H?nigsmann H,Hawk JLM.Photodermatology［M］.Wu Y,Liu W,translator.Beijing:Science Press,2009:83?86.

［7］宋秀祖,許愛娥.黃褐斑：表皮屏障與黑素屏障失衡［J］.國際皮膚性病學雜志,2012,38（5）:310?312.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673?4173.2012.05.013.Song XZ,Xu AE.Melasma:the imbalance between epidermal barrier and melanin barrier［J］.Int J Dermatol Venereol,2012,38（5）:310?312.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673?4173.2012.05.013.

［8］ Pandya A,Berneburg M,Ortonne JP,et al.Guidelines for clinical trials in melasma.Pigmentation disorders academy［J］.Br J Dermatol,2006,156（Suppl 1）:21?28.DOI:10.1111/j.1365?2133.2006.07590.x.

［9］顧華,羅雯,劉付華,等.無創性皮膚測試在黃褐斑臨床分型中的應用及意義［J］.皮膚病與性病,2012,34（2）:69?70,76.DOI:10.3969/j.issn.1002?1310.2012.02.003.Gu H,Luo W,Liu FH,et al.The application of non?invasive physiometry in different clinical type of melasma and its clinical significance［J］.J Dermatol Venereol,2012,34（2）:69 ?70,76.DOI:10.3969/j.issn.1002?1310.2012.02.003.

［10］李蕓,劉潔,孫秋寧.黃褐斑的皮膚鏡學特征［J］.中國醫學科學院學報,2015,37（2）:226?229.DOI:10.3881/j.issn.1000?503X.2015.02.015.Li Y,Liu J,Sun QN.Characteristic dermoscopic features of melasma［J］.Acta Acad Med Sin,2015,37（2）:226?229.DOI:10.3881/j.issn.1000?503X.2015.02.015.

［11］趙廣,楊慶琪.黃褐斑發病危險因素的多因素分析及預防對策［J］.實用皮膚病學雜志,2008,1（2）:84?86.DOI:10.3969/j.issn.1674?1293.2008.02.008.Zhao G,Yamg QQ.Risk factors and prevention strategy for melasma［J］.J Pract Dermatol,2008,1（2）:84?86.DOI:10.3969/j.issn.1674?1293.2008.02.008.

［12］黃曉鳳,王銀娟,郭美華,等.旁氏無暇透白日霜改善黃褐斑及其皮膚屏障功能的療效觀察［J］.皮膚病與性病,2014,36（3）:125?128.DOI:10.3969/j.issn.1002?1310.2014.03.001.Huang XF,Wang YJ,Guo MH,et al.Clinical observation on the curative effects of POND′S Ultra Luminous Day Cream in improving symptoms and skin barrier function of patients with melasma［J］.J Dermatol Venereol,2014,36（3）:125?133.DOI:10.3969/j.issn.1002?1310.2014.03.001.

［13］Rodrigues M,Pandya AG.Melasma:clinical diagnosis and management options［J］.Australas J Dermatol,2015,56（3）:151?163.DOI:10.1111/ajd.12290.

［14］Hu ZM,Zhou Q,Lei TC,et al.Effects of hydroquinone and its glucoside derivatives on melanogenesis and antioxidation:Biosafety as skin whitening agents［J］.J Dermatol Sci,2009,55（3）:179?184.DOI:10.1016/j.jdermsci.2009.06.003.

［15］徐媛媛,楊振海,吳嚴,等.果酸產品治療女性黃褐斑的療效及安全性［J］.中國美容醫學,2012,21（11）:1544?1546.DOI:10.3969/j.issn.1008?6455.2012.11.037.Xu YY,Yang ZH,Wu Y,et al.The efficacy and safety of glycolic acid in female melasma［J］.Chin J Aesth Med,2012,21（11）:1544?1546.DOI:10.3969/j.issn.1008?6455.2012.11.037.

［16］中華醫學會皮膚性病學分會皮膚美容學組.果酸化學剝脫術臨床應用專家共識［J］.中華皮膚科雜志,2014,47（10）:748?749.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2014.10.023.Cosmetic Dermatology Group of Chinese Society of Dermatology.Consensus for the clinical application of fruit acid chemexfoliation［J］.Chin J Dermatol,2014,47（10）:748?749.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2014.10.023.

［17］Zhong SM,Sun N,Liu HX,et al.Reduction of facial pigmentation of melasma by topical lignin peroxidase:a novel fast?acting skin?lightening agent［J］.Exp Ther Med,2015,9（2）:341?344.DOI:10.3892/etm.2014.2118.

［18］Handog EB,Galang DA,de Leon?Godinez MA,et al.A randomized,double?blind,placebo?controlled trial of oral procyanidin with vitamins A,C,E for melasma among Filipino women［J］.Int J Dermatol,2009,48（8）:896?901.DOI:10.1111/j.1365?4632.2009.04130.x.

［19］ Na JI,Choi SY,Yang SH,et al.Effect of tranexamic acid on melasma:a clinical trial with histological evaluation［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2013,27（8）:1035 ?1039.DOI:10.1111/j.1468?3083.2012.04464.x.

［20］ Zhou X,Gold MH,Lu Z,et al.Efficacy and safety of Q?switched 1,064?nm neodymium ?doped yttrium aluminum garnet laser treatment of melasma［J］.Dermatol Surg,2011,37（7）:962?970.DOI:10.1111/j.1524?4725.2011.02001.x.

［21］欒琪,劉玲,高天文.激光和強脈沖光治療黃褐斑的進展［J］.中華皮膚科雜志,2015,48（2）:142?143.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2015.02.023.Luan Q,Liu L,Gao TW.Laser and intense pulsed light for the treatment of chloasma［J］.Chin J Dermatol,2015,48（2）:142?143.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2015.02.023.

許愛娥，Email：xuaiehz@msn.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.08.001

2016?01?12）

（本文編輯：吳曉初）