胡希恕研究柴桂干姜湯方證30年解讀

● 馮世綸

胡希恕研究柴桂干姜湯方證30年解讀

● 馮世綸1，2*

胡希恕先生通過臨床實踐不斷重新認識《傷寒論》，因此在不同時期有著不同注解，其中對柴胡桂枝干姜湯方證的認識最具代表性。本文就胡希恕先生30年間對第147條和148條的不同注解，來探討柴胡桂枝干姜湯方證。

柴胡桂枝干姜湯 經方 方證 《傷寒論》 胡希恕

對于《傷寒論》，胡希恕先生在上世紀60年代、70年代和80年代有著不同的認識。1982年，胡希恕先生帶病講完了《傷寒論》原文(現已整理出版為《胡希恕講傷寒雜病論》)；1983年，他仍在不斷地修改筆記，我們從他對《傷寒論》第147條和148條的修改便可見一斑。

中醫自古即存在兩大理論體系，史書《漢書·藝文志》已明確有“經方”和“醫經”的記載。以《傷寒論》為代表的經方醫學體系，不同于以《內經》為代表的醫經醫學體系。經方，是以方證理論治病的醫藥學體系，其主要理論是八綱、六經及其方證。其理論來自于方證應用的經驗總結，即根據疾病癥狀，選用適應有效藥物治愈疾病，這種藥證相對治愈疾病反復驗證，歷經幾年、幾十年甚至幾代、幾十代臨床實踐，總結出其證治理論，形成了經方的辨證論治理論體系。翻看一下胡希恕先生的研究筆記，如同看到這一縮影，而對柴胡桂枝干姜湯方證的認識最具代表。對該方證的認識更有著漫長曲折的過程。

有關柴胡桂枝干姜湯方證的記載，在《傷寒論》只有第147條一條，在《金匱要略·虐病》亦只一條。值得注意的是，胡希恕先生在晚年通過考證，《傷寒論》第148條亦是柴胡桂枝干姜湯方證。今就胡希恕先生在30年間對第147條和148條的注解來探討柴胡桂枝干姜湯方證。

1 胡希恕先生對第147條的注解

《傷寒論》第147條原文：“傷寒五六日，已發汗，而復下之，胸脅滿(陽)微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”

60年代注解：傷寒五六日，為病常傳少陽時期，發汗外未解，而復下之，病必不愈、胸脅滿微結者，謂不但有柴胡證的胸脅苦滿，而且有據于胸脅的水微結。水結于上而不下行于下，故小便不利；胃中燥，故渴；以無飲，故不嘔；氣上沖，故但頭汗出；往來寒熱、心煩者，邪在少陽也，柴胡桂枝干姜湯主之。

胡希恕按：微結是針對大陷胸湯證說的，即是說此結輕微，與大陷胸湯證結硬如石者顯異。此由于誤下，陽氣內陷和沖氣所致，以里無實熱，所結程度輕微而未成結胸證也。

70年注解：傷寒五六日，常為病傳少陽時期，既已發汗外未解，又復下之，邪遂內陷，胸脅滿且微結，重亡津液，故小便不利；胃中干無飲，故渴而不嘔；氣上沖熱亢，故但頭汗出；往來寒熱、心煩者，此仍邪在少陽(注：筆記中此處“少陽”兩字被圈改刪痕跡)半表半里而未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。

80年代注解：傷寒五、六日，為由表傳半表半里之時，已發過汗，而表未解，古人有一種“先汗后下”的陋習，汗之不解便瀉下，使邪熱內陷，不僅見胸脅滿之半表半里癥狀，里亦微有所結，但非如陽明病、結胸病一樣結實特甚。汗后瀉下，喪失津液，加之氣逆上沖，水氣不降，故小便不利，里有微結而渴，胃中無停飲而不嘔，氣上沖而但頭汗出，心煩與往來寒熱均為柴胡證，“此為未解”，言既有表證未解，又有柴胡證未解。

胡希恕按：本證有柴胡證故用小柴胡湯為底方；因胃不虛，故不用人參、大棗；因不嘔，故不用半夏、生姜；口渴，故用瓜蔞根、牡蠣，二藥相配有潤下通便作用。瓜蔞根即天花粉，臨床祛痰寬胸用全瓜蔞，去熱解渴則用瓜蔞根。桂枝甘草湯合干姜解未盡之表邪，降上沖之逆氣。本方臨床應用注意兩點：①大便微結者，可用本方，大便正常服本方可致微溏；②本方用于治療無名低熱，如肝炎發熱，可解之。

解讀：以上是摘自胡希恕先生的筆記，可看出，先生對柴胡桂枝干姜湯方證的認識是不斷變化的，主要對“病傳少陽”還是“半表半里”，以及對“微結”的認識漸有不同。即60年代認為“傷寒五六日為病傳少陽，柴胡桂枝干姜湯治療少陽證未解”；對“微結”注解為“據于胸脅的水微結”，“微結”是對結胸證而言。認識與陸淵雷近似。70年代雖仍謂“傷寒五六日為病傳少陽”，但認為邪在半表半里，即改“少陽”為半表半里，并遺留“少陽”被涂改的筆跡；對“微結”注解為“邪遂內陷，胸脅滿且微結”。80年代注解把“傳少陽”改為“傳半表半里”，并對“此為未解”，注解為“既有表證未解，又有柴胡證未解”；對“微結”，注解為“使邪熱內陷，不僅見胸脅滿之半表半里癥狀，里亦微有所結，但非如陽明病、結胸病一樣結實特甚”，并在按語中強調：“大便微結者，可用本方，大便正常服本方可致微溏”，即明確了“微結”指大便硬結。

2 胡希恕先生對第148條的注解

《傷寒論》第148條原文：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也；脈沉亦在里也，汗出為陽微。假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也；脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯；若不了了者，得屎而解。”

60年代注解：傷寒五六日，常為傳入少陽之期，頭汗出，為熱亢于上；微惡寒，為表還未解；手足冷，即熱微厥微之征；口不欲食，脈細者，轉屬少陽也；心下滿、大便硬者，里亦有結也；此為陽微結者，謂此不過為陽明的微結證，故必有表復有里，較熱實于里的承氣湯證還遠也。脈沉雖為在里，若純陰結的寒實結胸，則悉入在里，不得復有外熱證，今則半在里半在外，其非純陰結甚明。脈雖沉緊(當為細)，不得為少陰病，所以然者，陰不得有熱上亢的頭汗出，今頭汗出，故知亦非少陰病也。此可與小柴胡湯通其津液、和其內外；若仍不了了者，酌加通便藥，得屎則解。

胡希恕按：若就“微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈沉細”的外觀，最易誤為純陰結的寒實結胸。脈細為少陰脈；微惡寒、手足冷，亦易誤為少陰病，因并提出逐一細辨，學者宜精心而細玩之。

70年代注解：傷寒五六日，常為傳內之時，頭汗出，微惡寒，則表還未解；心下滿，口不欲食，大便硬，則里已成實；但脈不大而細，手足不溫而冷，為陽氣不足血少之征，知為津液內竭，因致大便硬的陽微結，必有表復有里也，脈沉亦在里也。陽明病法多汗，今只頭汗出，則為陽微；若純陰結則不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外，其非純陰結甚明。雖脈沉細亦不得為少陰病，所以然者，陰不得有熱亢的頭汗出，今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯以通津液和其內外；設服藥后，而仍不了了者，微和其胃氣，得屎則解。

胡希恕按：脈雖沉緊，當是脈雖沉細，以前文有脈細而無脈緊，必是傳抄之誤，宜改之。心下滿，口不欲食，大便硬，為里實，但同時又微惡寒，手足冷，脈沉細，最易誤為純陰結的寒實證，只頭汗出一證屬陽不屬陰，以是則微惡寒亦可證為表未解，乃肯定為必有表復有里的陽微結。陽微結者，即陽氣(津液)內竭的大便硬結證，詳見陽明病篇互參自明。脈沉細為少陰脈，微惡寒，手足冷，亦易誤為少陰病，但陰證不得有熱，頭汗出為熱亢于上，故知非少陰。辨證要在全面觀察、反復細推才可無誤。本條即最好一例，宜細玩。

80年代注解：本條即為解釋上條(第147條)“微結”一詞。根據本條文意，“脈雖沉緊”應改為“脈雖沉細”。陽微，指津液微少，陽微結者，由于津液內竭而致大便硬結的為證言，本條可分以下三段解：①頭汗出，微惡寒，太陽的表證還在；心下滿，口不欲食，大便硬，陽明內結已顯。津虛血少，則脈細；不充于四末，則手足冷，可見此之陽明內結，純由于津液內竭所致，故謂此為陽微結，而與胃家實的陽明病不同，所以必有表(指頭汗出，微惡寒言)，復有里也(指心下滿，口不欲食，大便硬言)，雖脈沉亦在里之診，如其為陽明病，依法當多汗，今只頭汗出，故知為陽微，而非胃家實的陽明病也。②假令是純陰證的臟結，又不得復有外證，當悉入在里，而以上為證乃半在里半在外也，故肯定不是臟結。③脈雖沉緊(細)，亦不得認為少陰病，所以然者，陰證不得有頭汗出，今頭汗出，乃熱亢之候，故知非少陰也；津液內竭的陽微結，汗下俱非所宜，只可與小柴胡湯通其津液，表里和則治矣。設服藥后而大便硬仍不了了者，可與麻子仁丸，得屎而即解矣。

胡希恕按：此亦由于汗下無法而致亡津液的變證，亦即上節所謂為“微結”者。不過“可與小柴胡湯”，不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切，或傳寫有遺誤亦未可知。又，脈沉緊，當是脈沉細之誤。

解讀：胡希恕先生對第148條的注解與第147條緊密相連，即60年代注解“傷寒五六日，常為傳入少陽之期”；70年代注解為“常為傳內之時”；80年代注解為“半在里半在外”。更重要的是，漸漸體悟出第148條不是小柴胡湯方證，而是柴胡桂枝干姜湯方證。

3 筆者對胡希恕先生注解的解讀

以上概略以10年為期，展示了胡希恕先生注解《傷寒論》第147條和第148條的筆記?？梢钥闯觯Ｋ∠壬诓煌瑫r期有著不同注解，說明其通過臨床實踐在不斷重新認識《傷寒論》的條文，如對柴胡桂枝干姜湯方證和小柴胡湯方證的認識，就在不斷總結經驗，不斷提高認識，更難得可貴的是，能識破第148條不是小柴胡湯方證而是柴胡桂枝干姜湯方證。

對第147條的注解，胡希恕先生特著筆墨，甚至在一個筆記本中有多次修改，而最關鍵之處，是對本方的適應證先謂“往來寒熱，心煩者，此為少陽證未解也”，而最終改為“往來寒熱，心煩者，此仍邪在半表半里而未解也”。此改動亦可知其聯系了第148條，反復思考后改少陽為半表半里。其思考的是：由于津液一再傷損，邪由表傳入半表半里后，呈現的是陽證？還是陰證？如同太陽表證的第20條：“太陽病，發汗，遂漏不止……桂枝加附子湯主之”，由表陽證陷為表陰證，治屬少陰；同理，原是半表半里陽證的少陽病，由于津液損傷，當不再是陽證，應變為陰證？半表半里陽證用小柴胡湯治療可也，半表半里陰證當然不能用小柴胡湯！

更值得注意的是，胡希恕先生對“胸脅滿微結”的認識，最初亦如后世注家一樣，認為是“胸脅滿”之意，如湯本求真謂：“胸脅滿微結，為胸脅苦滿之輕微者”；山田氏謂：“胸脅滿微結，即是胸脅苦滿，結謂郁結之結”；有的注家認為是水飲郁結，如元堅氏謂：“此病涉太少，而兼飲結……蓋心下微結之省文也”；陸淵雷謂：“柴胡桂枝干姜湯之證候，為胸部疼痛……其病古人謂之水飲，蓋亦濕性胸膜炎，惟其硬痛不若大陷胸證之甚耳”。胡希恕先生早期認為：“微結是針對大陷胸湯證說的，即是說此結輕微，與大陷胸湯證結硬如石者顯異?！钡笃趧t改而認為：“由于汗下失法，津液亡失，故不但出現少陽證的胸脅滿，而且有微結于里的證候”。尤其明確指出，第148條是專為解釋第147條的“微結”而設。這里應特別注意，第148條稱“陽微結”，第147條稱“微結”，也許原文漏掉一個“陽”字，致使后世難以理解，即原文應是“胸脅滿，(陽)微結”，這樣就好理解了。

胡希恕先生解讀第148條獨具慧眼，后世對該條的注解，多以附會小柴胡湯作解，如《醫宗金鑒》謂：“少陽表未解，故以柴胡、桂枝合劑而治之變法也”；柯韻伯謂：“此方全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參夏加瓜蔞根……以干姜易生姜，散胸脅之滿結也”；亦有人認為：“此為陽微結以下，至非少陰也，理論牽強，文氣拙劣，必是后人旁注，傳寫誤入正文”，主張刪除此條文，故后世注家如湯本求真未做注解。而反觀醫史，成無己對該條的注解最值得推崇，尤其對陽微結認識明確，認為：“大便硬為陽微結，此邪熱雖傳于里，然以外帶表邪，則熱結猶淺，故曰陽微結。”

胡希恕先生最初認為：本條與前條緊接，是在標明小柴胡湯與柴胡桂枝干姜湯方證的鑒別，并提示與少陰病、寒實結胸的鑒別要點。后來經前后對照研究、反復體會，認為本條即為前條做注解，主要在說明“陽微結”。仔細讀胡希恕先生注解可知：“陽微，指津液微少，陽微結者，由于津液內竭而致使大便硬結的為證言”，這里顯然與成無己的觀點一致。為了讀懂本條文，胡希恕先生特分為三段詳述(詳見其對第148條的80年代注解)。胡希恕先生就全文注解至此，仍自感勉強，“半表半里津液傷重，見陽微結，還是小柴胡湯證嗎？”聯系到第147條“此為未解也”，是“言既有表證未解，又有柴胡證未解”，只用小柴胡湯當然不合適，故經反復思考后用按語鎖定觀點：“此亦由于汗下無法而致亡津液的變證，亦即上節所謂為微結者。不過可與小柴胡湯，不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切，或傳寫有誤亦未可知?！?/p>

4 柴胡桂枝干姜湯方證屬厥陰

胡希恕先生對柴胡桂枝干姜湯方證的認識，可以說是經方理論形成和發展的縮影，我們的前輩都在前仆后繼問道經方理論，對柴胡桂枝干姜湯方證的研究可見其一斑。歷代對柴胡桂枝干姜湯方證的認識，是在通過反復臨床、不斷深入探討來實現的，這也顯示了經方理論體系形成的歷史——經方六經辨證論治理論，起源于方證的臨床應用的經驗總結，即以八綱為理論指導應用方證，最早先認識到表證，后來認識到里證，最后才認識到半表半里證，認識到半表半里證后，由八綱上升到六經辨證，才總結出六經辨證理論體系。而對半表半里認識過程是最長，亦是最晚的，可以說有著艱苦的歷程。時至今日，仍有不少人(包括筆者自己)仍未完全正確認識，如有人認為“小柴胡湯為發汗劑”“半表半里作為一個綱與中醫理論不符”“成無己《注解傷寒論》提出了半表半里一語，實為誤解，進一步說明不可把半表半里作為一個辨證綱領”“少陽不是半表半里之部位……少陽為半表半里的理論是不正確的”[1]。

應當說明的是，《傷寒論》三陽三陰的排位次序，先太陽，次陽明，后少陽，亦反映了這一認識過程。對少陽病爭論多，對厥陰病爭論尤多，正是說明人們仍在進一步探討“半表半里”理論，而理論的形成則來自于方證的反復應用認識，如《傷寒論》第96條、第97條正是講病不在表，不在里，而是在半表半里的陽證，即少陽?。坏珜τ诎氡戆肜镪幾C的認知者，至今仍甚少。不過，我們的先輩們從臨床應用方證上進行了長期探討：小柴胡湯方證屬半表半里，這是人們的共識，柴胡桂枝干姜湯由小柴胡變化而來，多數注家亦成共識，該方證的病位仍與小柴胡湯一樣屬半表半里，那么怎樣判定六經所屬，這需要大家考證原文、總結歷代注家經驗，反復探討來認識。對此，不少先輩進行了探討，如《劉渡舟傷寒臨證指要》說：“當年劉渡舟老師與經方名家陳慎吾先生請教本方的運用時，陳老指出：柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機轉者，用之最恰?！庇?，張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨證之進退，加桂枝、干姜則進而從陽，若加瓜蔞、石膏，則進而從陰?！标幾C機轉是什么？從陰從陽是什么？未曾明確說明，而實際上是指明八綱、六經所屬。從陽即小柴胡加桂枝干姜后，方藥變以溫下寒為主；從陰即小柴胡加瓜蔞根、石膏，方藥變為清里熱、上熱為主。由應用、認識小柴胡湯方證，發展至柴胡桂枝干姜湯方證，顯示了我們的先輩在臨床應用認識方證的漫長過程。柴胡桂枝干姜湯方證由小柴胡湯方證發展而來，因津液傷重，由小柴胡湯方證“陰證機轉”而來，正是說明，人們先認識到“半表半里”的“陽證”，后認識到“半表半里”的“陰證”，即厥陰病。這一認識，是由眾多經方家，經過不斷臨床應用方證和探討方證所體悟到的。

筆者常以本方加減治療發熱、急慢性肝病、更年期綜合癥、白塞氏綜合癥、月經不調、痤瘡等，與湯本求真、陸淵雷所集眾多醫案、醫論有很多相同的體悟，說明該方證漸漸被經方界所認識。簡而言之，認識該方證，據《傷寒論》第147、148條所述，凡見為上熱下寒，又見陽微結者，即可認定。即本方證六經辨證符合厥陰病提綱，可以斷定，柴胡桂枝干姜湯方證屬厥陰。

5 經方方證研究常待后來人

對方證的不斷深化、經驗的積累，進一步促進對六經的認識。胡希恕先生通過畢生研究經方方證及《傷寒論》全書，深切體會到：經方方證的積累和六經理論的形成，不是什么帝王、宰相、圣人一人所為，而是眾多前輩幾代、幾十代的經驗總結。胡希恕先生多次講到：“晉·皇甫謐于《針灸甲乙經·序》中，謂‘仲景論廣湯液為十數卷，用之多驗’。可見仲景著作大都取材于《湯液經》，謂為論廣者，當不外以其個人的學識經驗，或間有博采增益之處，后人以用之多驗。《湯液經》又已失傳，遂多誤為張氏獨出心裁的創作，因有方劑之祖、醫中之圣等無稽過譽的推崇。試問：在科學還不發達的古代，只是于變化莫測的疾病證候反映上，探求疾病一般的發展規律和治療準則，并制定出種種必驗的治方，若不是在長久的年代里和眾多的人體上，歷經千百萬次的反復試驗、觀察，反復實踐，又如何可能完成這樣百試百驗的精確結論？故無論伊尹或張仲景都不會有這樣奇績的發明，而只能是廣大勞動群眾，在不斷的疾病斗爭實踐中，逐漸積累起來的偉大成果。它有很長的歷史發展過程，而決不是，亦不可能是某一個時代，更不要說是某一個人便能把它創造出來?！稖航洝返某鍪兰礃酥玖吮孀C施治的方法長成，但《湯液經》亦不會出于遙遠的商代，更與伊尹拉不上關系，至于張仲景，要不外是《湯液經》的杰出傳人，《湯液經》已不可得，賴有仲景書，則辨證施治的規律法則和多種多樣的證治驗方，幸得流傳下來，此又不能不說是仲景功也?！?/p>

讀胡希恕先生筆記，我們得到啟示：①《傷寒論》第147、148條主在醞釀半表半里陰證證治；②經方的理論來自于臨床用藥經驗總結，亦即應用方證經驗的總結；③經方的辨證論治起源形成于神農時代，始用八綱辨證，至東漢形成六經辨證理論，但并沒有臻至完善，尤其對有關方證尚認識不足。尤其要說明的是，西晉王叔和以《內經》釋《傷寒論》，混淆了兩大理論體系，不僅阻礙了后世認識經方，更阻礙了經方的發展。

晉代皇甫謐在《針灸甲乙經·序》中說：“伊尹以亞圣之才，撰用《神農本草經》以為《湯液》……仲景論廣《湯液》為十數卷，用之多驗?！彼未弑：?、孫奇、林億等在宋刻《傷寒論》序寫到：“是仲景本伊尹之法，伊尹本神農本草之經”；傷寒大家劉渡舟先生晚年嘆曰：“我從‘仲景本伊尹之法，伊尹本神農之經’兩個本字中，悟出了中醫是有學派之分的，張仲景乃是神農學派的傳人(見《經方臨床應用與研究》)”。這些考證資料，以不爭的事實說明，經方《傷寒論》是與《內經》不同的醫藥學體系，其起源、發展、形成，是不斷應用眾多方證治病、不斷認識眾多方證的經驗總結，它起源于遠古的神農時代，其代表著作是《神農本草經》，其后發展于秦漢，其代表著作是《湯液經法》，至東漢形成了六經辨證理論體系，其代表著作是《傷寒論》。

由于經方理論體系的形成，來自治病用藥的方證經驗總結，一些考證資料說明，經方的基礎理論是八綱，方證經驗的積累漸漸產生半表半里病位概念，由八綱發展至六經，這是在東漢才初步形成的辨證理論體系，由于初步形成，并沒有完善終結。其理論和方證須臨床反復驗證來充實提高，尤其對半表半里的認識不足，對半表半里方證的認識更不足。又由于知經方者非常少，幾乎失傳，后幸有王叔和發現整理傳承，卻以《內經》注解，遂難覓其實質，對經方的發展造成麻煩。因此，至今人們對少陽病有小柴胡湯方證較為明確，而半表半里陰證的方證一個亦不明確，可能有人謂烏梅丸屬之，也僅多用于蛔厥，后世方劑學卻列為殺蟲劑，因厥陰病實質不清，其方證更無從認知。

胡希恕先生經畢生研究，集前賢研究成果，艱難排除誤讀傳統，明確《傷寒論》的六經，與《內經》的六經根本不同，提示了中醫有兩大理論體系，即以《傷寒論》為代表的經方理論體系，和以《內經》為代表的醫經理論體系。明確了《傷寒論》六經來自八綱，又探討了以病位類方證，并努力探討六經類證，對柴胡桂枝干姜湯方證的研究可見其一斑。對經方的理論和方證，需要每一個人不斷努力實踐認識。一個人的生命是短暫的，對經方的發展認識卻是漫長、無限的，因此需要世世代代繼承和弘揚。

[1]陶有強.馮世綸經方臨床帶教實錄[M].北京：人民軍醫出版社，2009：124.

馮世綸，男，主任醫師，教授。發表了“《傷寒雜病論》是怎樣撰成的”等多篇論文，出版了《經方傳真》《讀懂傷寒論》《經方六經類方證》等專著，獲國家科技大會獎。擅長對經方理論和方證研究。

1.胡希恕名家研究室(100029)；2.北京馮世綸經方中醫醫學研究院(100029)