從陰火學說論溫膽湯之“適寒溫、調陰陽”※

●楊 慶王建峰祖義志張 闖方 威趙 文

從陰火學說論溫膽湯之“適寒溫、調陰陽”※

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陰火不僅指陰中之伏火，廣義上還指陽氣虛、郁、下陷，表現為濁陰不降，陽入陰份，失于溫運，病邪膠著，過極化火，導致陰陽失調、寒溫失宜、氣機失常，而引發諸多內傷雜病，且纏綿難愈。治療當以升清氣、補陽氣、降濁陰為治療大法。筆者通過進一步探討溫膽湯之病因病機，指出溫膽實則療虛寒，清痰熱，寒溫并用，溫涼兼進，其病機及治療皆體現了陰火學說的內涵，以溫運陽氣為主來調和陰陽，從而達到適寒溫、調陰陽、暢氣機的作用，臨床加減廣泛運用于內傷雜病，取得很好效果。

陰火 溫膽湯 調陰陽 內傷雜病

1 “陰火”的起源及內涵

1.1 “陰火”溯源 “陰火”一詞首見于晉代。其含義為海水中的火光(《漢語大辭典》)，亦可引申作海中生物所發之光。如西晉·木玄虛《海賦》：“陽冰不冶，陰火潛然。”[1]東晉·王嘉《拾遺記·唐堯》：“西海之西，有浮玉山。山下有巨穴，穴中有水，其色若火，晝則通昽不明，夜則照耀穴外，雖波濤漾蕩，其光不滅，是謂‘陰火’。”[2]

《脾胃論·卷上·脾胃盛衰論》對“陰火”的病理及其病機描述得較為詳細。李東垣曰：“夫脾胃不足，皆為血病。是陽氣不足，陰氣有余，故九竅不通，諸陽氣根于陰血中，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無生發升騰之氣也。夫陽氣走空竅者也，陰氣附形質者也。如陰氣附于土，陽氣升于天，則各安其分也。”[3]12《脾胃論·卷中·飲食勞倦所傷始為熱中論》對陰火有了更詳盡的表述：“若飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷……其系系于心，心不令，相火代之，相火，下焦包絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”[3]32若陰中火旺，上騰于天，致六陽反不衰而上充者，先去五臟之血絡，引而下行[3]56。李杲描述陰火：“陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，傍徹皮毛，渾身燥熱。”[4]脾胃病變而生熱病機歸屬于陰火，其病變發生發展的過程涉及五臟六腑，在各臟腑的病變又有所不同。脾胃為中焦樞紐，陰火在中焦的病變尤為明顯。故以脾胃病變論陰火有更重要意義。其傳變以“至而不至，是為不及，所勝妄行，所生受病，所不勝乘之”[3]10。從脾胃病變論述了陰火的病變特點及其臨床表現，陰火不僅是脾胃病變的一個關鍵病因，也是其它臟腑雜病的關鍵病機。

1.2 “陰火”外延 陰火不僅是脾胃內傷雜病的病機及其關鍵病理變化，也是其它臟腑系統疾病的關鍵病機，在內傷雜病病理變化中起到重要的作用。前賢多認為但凡伏氣溫熱，郁久化火，變生陰火。各醫家對陰火進一步論述，將其拓展為伏火、郁火等諸多火癥。諸如痰濕之邪為陰邪，郁結日久則化熱生火變生伏邪，陽虛陽郁伏于陰中，與陰邪合，則郁火升騰，而變為陰火。陽火易去而陰火難療，諸如濕熱之類，如油和面，膠固而難去，需賴陽氣之溫運升化。因此化痰濕，升陽氣實則為調和陰陽。如王秉衡曰：外感內生之邪，最終都可演變為火。魏柳州曰：伏火為萬病之賊，炎癥為百病之源。從病程來講，“陰火”一般呈慢性經過，病程纏綿，時輕時重，反復發作。

2 溫膽湯的方藥配伍及其臨床主癥

2.1 溫膽之問 溫膽湯廣泛用于各臟腑系統的病癥，各臟腑經絡都有專門的經方驗方，為何眾名醫大家如此青睞于溫膽湯？為何能廣泛用于各內科雜病？為何名為溫膽卻能用于治療大量熱性病癥？為何所治療疾病主要偏向于神志類疾病？溫膽湯主要調理臟腑在膽與胃又體現了什么意義？本方作用可調和膽胃，為何名為溫膽而不設名為溫胃湯？

2.2 溫膽之解 溫膽湯及其類方病癥有神、痰、風、火等證，病位以膽胃為中心，涉及到五臟六腑，病變部位是以膽腑為中心，涉及心、肝、脾、腎等臟，病性則包括虛、實、寒、熱，因而其臨床可涉及到各科病癥。溫膽湯為虛寒而設，為溫膽之名卻多用于治療熱性病癥，用藥配伍也是寒熱兼進，看似自相矛盾且錯誤重重，實際上是對其病機的精準把握，其表現為痰熱等熱癥實則為陰火之病機表現。寒熱并用是自張仲景以來的常用之法，用藥得當，溫陽與清熱并行不悖，因此方中生姜與竹茹、枳實配伍相得益彰；最具說服力的是溫脾湯，作為溫下的名方且同樣出自《千金要方》[5]。

而設溫膽之名體現的是情志療法對疾病的指導意義，體現的是膽在情志調控中的關鍵作用。以調陰陽來暢情志，以暢情志來助順氣機、調陰陽。

2.3 溫膽湯的“組方配伍” 溫膽湯最初見于南北朝名醫姚僧坦所撰的《集驗方》。唐·《千金方》載：“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方。半夏、竹茹、枳實各二兩，橘皮三兩，生姜四兩，甘草炙一兩。”《外臺》所載與《千金方》基本相同：“半夏、竹茹、枳實各二兩，陳皮三兩，甘草一兩，茯苓一兩半。”《黃帝內經》云：“膽為中精之腑”，其以清凈為順，喜和而惡郁。縱觀溫膽湯方藥組合，半夏功擅化痰，利膽和胃，陳皮功兼化痰與理氣，兩藥合用助痰消氣順；茯苓健脾滲濕，甘草益氣理脾、調和諸藥，二藥共奏化濕、暢中之功；竹茹甘涼偏寒，清熱化痰，為清少陽痰熱要藥，枳實偏寒，理氣暢中、清化痰熱，兩藥合用，共奏清熱化痰、理氣暢中之功。全方寒溫均衡、溫涼兼進、達理氣化痰，和胃利膽之效[6]。

2.4 溫膽湯所主病癥特點 從溫膽湯的治療病癥涉及呼吸系統、消化系統、循環系統、神經系統、內分泌系統，其主治病癥也囊括了各種病癥。孫真人認為溫膽湯所主為“膽虛寒”。《千金要方·卷第十二·膽腑》關于“膽虛寒”理論論述：“左手關上脈陽虛者，足少陽經也，病苦眩痿厥，足趾不能搖，躄不能起，僵仆，目黃失精，名曰膽虛寒也。”與“膽虛寒”相對的是“左手關上脈陽實者，足少陽經也，病苦腹中氣滿，飲食不下，咽干頭痛，灑灑惡寒，脅痛，名曰膽實熱也”。《素問·奇病論》曰：“膽虛，氣上溢而口為之苦。”《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數唾，在足少陽之本末，亦視其脈之陷下者灸之”，記載了膽經虛寒證候及治法。從《內經》記載可以看出，確實存在膽經虛寒的病機。通過對古代文獻的研究，溫膽湯之所以稱為溫膽湯，治療膽虛寒實與方中生姜有關，也常常為研究者所忽視。

3 調和之用——“陰平陽秘、陽生陰長”

3.1 通過調理氣機來“運陽氣、和陰陽、適寒溫” 以氣機之升降出入來調陰陽之平衡，通過寒熱與溫涼的調和，來達到陰平陽秘之效。“氣別陰陽，以成天地”，陰陽為人身之根本，而氣則為聯絡臟腑經絡組織官竅，使其發揮生理功能的信使，陽升陰降，出入布散皆需依賴于氣之升降出入運動。

氣機之升降出入在《內經》中有“氣之升降，天地之更用也……升已而降，降者為天，升者為地……高下相召，升降相因，而變作矣”之論。認為地氣上升，天氣下降，天地之氣，呼應交感，陰陽相合，生化萬物。然天人相應，人亦如此。誠如朱丹溪在《格致余論》中說：“人之有生，心為之火，居上；腎為之水，居下。水能升而火能降，一升一降，無有窮矣，故生意存也。”

3.2 通過調理胃與膽腑來調理陰陽 脾胃居于中焦，為氣機升降之樞，通過調氣機而達調和陰陽之效。膽主疏泄是指膽升發啟迪之性，運轉樞機，調達三焦，升降陰陽水火，運化氣血。膽居于少陽，推運陽氣。少陽為一陽初生，通行于上下內外，達溫養功效[7]。李東垣之《脾胃論·脾胃虛實傳變論》曰：“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之。”《素問·陰陽離合》云：“是故三陽之離合也：太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”故膽可通達表里、陰陽、上下，調暢臟腑氣血陰陽，維持生命活動。其次，膽寄相火，如蒲輔周所言：“相火乃腎中真陽，寄藏于肝膽之中，為人體升發之氣。”

脾胃氣機的正常升降對全身氣機的通暢有著重要意義。正如吳達《醫學求是》論：“諸臟腑之氣機，五行之升降，升則賴脾氣之左旋，降則賴胃土之右轉也。故中氣旺則脾升胃降，四象得以輪旋。中氣敗則脾郁而胃逆，四象失其運行矣。”

3.3 通過情志來調理陰陽 據《中醫方劑大辭典》記載，以溫膽湯及其類方共有13首。方中都有理氣祛痰之藥，主治病癥中與“神”相關，表明膽腑與“神”關系密切，及加配祛痰藥的重要性，為近年來發病日益增多的抑郁、焦慮等情志病提供了中醫的診療思路。脾胃為生痰之源，肺為貯痰之器，膽則受痰之影響最為深重。而膽在陽氣升運之中又起到關鍵作用，為中正之官，偏于溫運升發陽氣來達到祛除陰邪、滅于伏火之效，偏于通過升陽來調理陰陽之功。

情志疾病病機為陰陽失調，表現為陽盛之陽癥或者陽虛、陽郁不運之陰癥，可表現為癲、狂、癇、淡漠、抑郁等神志病癥。精神情志偏于無形屬陽，陽氣主升主動對情志調節起到關鍵作用。陽盛則躁動不安，陽虛陽郁則表現為淡漠抑郁。痰為陰邪易困遏陽氣，以溫運調和陽氣來起到調和陰陽的作用。與溫膽湯之病癥又不謀而合，故其廣泛用于精神情志類疾病。《靈樞·論勇》云：“黃帝曰：愿聞勇怯之所由然？少俞曰：勇士者……其肝大以堅，其膽滿以傍……肝舉而膽橫……”。《素間·六節藏象論》云：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀朧者……此至陰之類，通于土氣，凡十一臟皆取決于膽。”說明膽壯則神有所主，精神強健，果決敢斷，氣機暢達，陰陽調和。

4 小結

溫膽湯以其獨特的方藥配伍，利膽胃、調陰陽、暢氣機、適寒溫而廣泛用于各種內科雜病，在此基礎上加減化裁而有諸多變化，其中體現的情志療法來治療疾病，調和陰陽基礎上的隨癥加減，溫運陽氣來治療纏綿難愈之陰火，通過調理膽與胃來治療全身諸臟腑病變等都有待進一步挖掘，以期進一步擴大該方的臨床應用及方藥配伍的深厚內涵。

[1]蕭 統.文選[M].上海：上海古籍出版社，1986：549.

[2]漢語大詞典編輯委員會.漢語大詞典[M].上海：漢語大詞典出版社，1990：1019-1020.

[3]金·李東垣.脾胃論[M].北京：人民衛生出版社，2005.

[4]張崇泉.中華醫書集成·內外傷辨[M].北京：中醫古籍出版社，1999：5，7，3.

[5]唐·孫思邈．千金方[M]．北京：華夏出版社，1993：222.

[6]周叔平.論溫膽湯之功效與主治[J]．中國中藥雜志，2003，28(3)：286-287.

[7]林士毅，吳修符.小柴胡湯在柴胡類方中的作用機理探討[J]．福建中醫藥，2007，38(4)：3-5.

國家自然科學基金(No：8150151236)

1.成都中醫藥大學2014級碩士研究生(610075)；2.成都中醫藥大學附屬醫院(610072)

▲通訊作者 趙文，男，教授，主任醫師。擅長呼吸系統與心腦血管疾病的治療。E-mail：596145787@qq.com