阮詩瑋從運氣學說論治慢性腎臟病經驗※

●高 亮指導:阮詩瑋

阮詩瑋從運氣學說論治慢性腎臟病經驗※

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運氣學說 慢性腎臟病 阮詩瑋

阮詩瑋教授乃福建中醫藥大學博士研究生導師。其主要從事腎臟病的科研及臨床研究，創立了以病理為基礎，以癥候為先導，根據體質之不同、時令之變化，辨病與辨證中西醫結合的腎臟病診療體系，研制的“保腎口服液”、“益腎降濁沖劑”、“尿感合劑”等取得良好的臨床療效。筆者有幸師從阮詩瑋教授，受益匪淺。

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙(腎臟損傷病史>3個月)，包括腎小球濾過率(glomeruar filtration rate，GFR)正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學檢查異常，或不明原因的GFR下降(GFR<60ml/min)超過3個月。中醫藥在治療慢性腎臟病及其并發癥、改善患者的癥狀體征、控制腎功能進展等方面有良好的效果，現就阮詩瑋教授從運氣學說論治慢性腎臟病之經驗介紹如下，以饗同道。

1 運氣學說概述

“運氣”是五運六氣的簡稱，它是中國古代研究天時氣候變化規律，及其對生物(包括人體)影響的一門學說[1]。五運是指自然界五種屬性即五行(木、火、土、金、水)的運行規律。歲運，統主全年運候，又稱“大運”。六氣指的是厥陰風木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水所對應的六種氣化。運氣理論以“天人相應”整體觀為指導思想，以陰陽五行理論為框架，以天干地支系統為演繹工具，以五運、六氣、三陰三陽等理論為基礎，來研究氣候變化與自然界生物生長壯老已和疾病流行之間的關系，用以指導臨床辨證論治和養生防病。《素問·六節藏象論》所云：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣?！背浞终f明了學習中醫研究運氣理論的重要性與必要性。歷代醫家亦十分重視“運氣”理論的應用，因而有了“不懂五運六氣，檢遍方書何濟”的古訓。

運氣理論目前大多為基礎氣象印證性研究：張景明等[2]對北京、天津、鄭州、蘭州、福建等地20～30年間氣象數據進行統計分析，與運氣學說相比較，說明運氣學說對于推測氣候有一定的參考價值；石可鏤[3]以史記記載的西漢末年間各種災害性天氣的性質及其發生年月，與運氣學說推算相比較，肯定了運氣學說的科學性。也有疾病的印證性研究：盛國榮[4]發現肝炎發病與運氣變化有一定關系；張建[5]等總結了心肌梗死發病在太乙天符、天符、天刑等氣候變化劇烈的年份較多。也有現代科學驗證性研究：趙明銳[6]探討了歲火太多與太陽黑子的活動關系，認為二者存在一定聯系；王米渠等[7]結合現代分子生物研究，認為不同個體在不同氣運中發病不同，可能與適應性、敏感性、傳染易感性等基因組相關，也與中毒易患性及抗微生物侵染性組合等基因有關。運氣的臨床應用研究則主要以提出相應的治療原則及組方用藥為主。在急性傳染病預測上主要以SARS、禽流感為主，顧植山[8]認為SARS的發生，使運氣學說“三年化疫”的理論得到了應驗，SARS的癥候特點也與五運六氣的相關描述一致。

阮詩瑋教授臨證處方前，必先考慮氣候對人體的影響，遵循《內經》“必先歲氣，勿伐天和”的原則，首先辨清五運六氣的規律，確立主氣，做到因運而治，不逆天時，辨證準確全面。主張“六看”：一看天(五運六氣)、二看地(地域)、三看時(時令)、四看人(體質、心理)、五看病(中、西醫的病)、六看癥(癥候)，全面分析外因及內因，全面綜合治療疾病，療效確切。

2 運氣學說在慢性腎臟病中的具體運用

現以阮詩瑋教授對2011年1月21日～2012年1月20日辛卯年期間運氣影響福州市慢性腎臟病的發病情況及用藥的具體分析為例，來詳細說明其運用運氣學說的經驗。

從2011年1月20日至2012年1月21日是辛卯年的氣運周期，主運是水運不及之年，司天之氣是陽明燥金，在泉之氣為少陰君火。水運不及，濕乃大行，此年多雨多濕熱，易導致腎虛、脾困。其中二之氣“相臨君位”，為“逆”，熱邪較盛，易致心肝火旺，對于慢性腎臟病患者可出現血尿加重的情況。五之氣“秋行春令”，肺氣不降，末之氣少陽相火在泉形成“暖冬”，阻礙了腎精封藏，以致腎中精微不固，血尿、蛋白尿隨之加重?！岸徊鼐?，春必病溫”，2012年或春溫多發。結合福州東南沿海地域因素，此處本來多濕熱，火升而不降，濕邪泛濫，則濕熱搏結，辛卯年當清熱祛濕為主，后半年更需重視收斂人體陽氣，封藏腎中精氣。

辛卯年初之氣(1月20日至3月21日)自庚寅年(2010)大寒日到辛卯年(2011)春分日，此階段主氣是厥陰風木，客氣是太陰濕土，因為五行中生克為木克土，此時主氣克客氣，為相逆。風濕相遇以行春令，風合濕是這階段氣候特點，但上半年司天之氣是陽明燥金，五行中金又可制木，生克制化下，趨于平衡。此時春天陽氣升發適度，冬季余寒未盡，人們易于感受風寒，導致傷風感冒。結合福州市地域，本地居民多有濕熱內蘊體質，人體發病為濕溫，加之本階段時有寒雨，濕邪夾寒在表，熱邪在里，多見外感、腫脹、小便赤黃等腎系病癥，綜合來看辛卯年初之氣福州市病人多外感及肝膽郁熱。對于肝膽郁熱表現明顯者，阮詩瑋教授多選龍膽瀉肝湯、化肝煎加減治療；對于外感者，考慮福州市地域造成的濕熱體質，多選疏風清熱湯藥治之，如銀翹散；若被陽司天明燥金之氣所傷而陰津耗傷者多選桑菊飲、沙參麥冬湯加減；陰虛復感濕溫者，則用加減葳蕤湯治之；此氣中若胃氣為太陰濕土所困，多加蒼白術燥濕健脾；若因寒邪外束，內熱較盛者，于解表的同時加用用黃芩、黃連、梔子清中上焦熱。這些用藥符合了《內經》中“宜調太陰之客，以甘補之，以苦瀉之”的原則。此氣中囑病人早睡早起，調攝身體舒發情志，以適應春天升發之氣，穿衣注意保暖、避風雨，勿被寒濕或濕溫所傷。

辛卯年二之氣(3月21日至5月21日)自春分日至小滿日，主氣是少陰君火，客氣是少陽相火。臣火在君火之上，君臣倒位，是為相逆，此時氣候本應異常，卻有主運之水克之，生克制化下，尚能穩定。此氣燥熱偏盛，人們感此氣易患溫熱病。易出現發熱，頭疼汗出，唇舌干燥，口渴喜飲，心煩，胸疼，尿赤，便秘，出疹等熱象。接初之氣之后，氣溫回升過快，陽氣升發太過，不得下入腎水溫養腎陽，導致熱邪郁積難發，易生癘氣。對于辛卯年二之氣福州市病人多外感兼濕熱及肝膽、三焦郁熱。此時運氣易導致患者血尿加重，血肌酐升高明顯，患者慢性腎臟病癥候體征加重，需當重視。阮詩瑋教授針對濕熱外感多選香薷飲、新加香薷飲、銀翹散等方加減治療；針對肝膽郁熱多選柴胡疏肝散、茵陳蒿湯加減；若肝膽郁熱傷陰脅痛則用一貫煎加減；對于三焦郁熱多選清心蓮子飲、梔子豉湯、導赤散加減以通利三焦導熱下行；濕熱較重者多加用六一散、三黃、秦皮、虎杖等加強清熱利濕藥的運用；若是濕熱傷及脾胃，則選薏苡仁、白扁豆等偏性不大的健脾利濕藥，確保健脾利濕的同時不會加重熱邪而得不償失。此階段多囑咐病人勿進食厚膩辛辣助濕生熱之品。

辛卯年三之氣(5月21日至7月23日)自小滿日至大暑日，主氣是少陽相火，客氣是陽明燥金。五行生克中火克金，主氣克客氣，為相逆。但上半年司天之氣為陽明燥金，得司天之金助客金，金盛轉而能與火抗衡，主氣候歸平，甚至有可能出現燥金之氣過剩侮主氣相火的情況，那樣就會出現天氣少雨的燥氣。此時天氣炎熱而不亢，人們易于感受暑熱之邪，發病多心煩口渴、汗出、氣短、頭暈、昏厥等。燥雨互現，忽冷忽熱，氣候嚴重反常，綜合福州東南沿海地理位置，則暑濕流行，熱更盛。此時阮詩瑋教授多用王氏清暑益氣湯、清絡飲、六一散、雞蘇散、碧玉散加減清暑祛濕；若氣分熱勝傷陰方選白虎湯、白虎加人參湯；暑熱若合燥金之氣傷陰嚴重者多加用五味子、麥冬、石斛、生地、竹葉、玄參、黃連、荊芥、鮮荷葉、鮮薄荷、西瓜翠衣等藥養陰清熱祛暑。阮詩瑋教授遵循《內經》所述之“宜治陽明之客，以酸補之，以辛瀉之，以苦泄之”的原則全面調理患者身體，療效確切。此階段囑患者飲食宜清淡，勿食辛辣刺激性食物，宜多食瓜果，多飲開水，或用淡竹葉代茶飲。

辛卯年四之氣(7月23日至9月23日)自大暑日至秋分日，主氣太陰濕土，客氣太陽寒水，五行中土克水，主氣克客氣，為相逆，主氣候異常。此時受客氣太陽寒水的影響，北方一般會經歷“一場秋雨一場寒”的氣候變化，多濕寒傷脾腎，而對于福州，情況就大為不同，雖說陰雨連綿，但是由于三之氣君相兩火相逆的蒸騰，熱氣浮越于上，雖是寒水客氣，但溫度下降并不快，此時福州仍是濕熱郁蒸。受此氣影響，脾失健運之人或素體濕熱內蘊者，易患濕溫感冒、痹癥等，出現惡寒發熱頭疼、頭重如裹，肢體沉重，困倦思臥，胸痞脘悶，腹脹納呆，口苦，口渴不欲飲，便溏下利，小便混濁、黃赤等癥狀。《內經》雖給出“宜治太陽之客，以苦補之，以咸瀉之，以苦堅之，以辛潤之”的原則，但是運氣學說必須結合地域來具體運用，因時因地制宜，不可一成不變。此時福州三之氣暑熱之邪仍未褪去，此氣之初阮詩瑋教授依然延續清暑祛濕之法，選方王氏清暑益氣湯、銀翹散、清絡飲、六一散加減，方中多用藿香、佩蘭、竹葉、滑石、薏米等芳香化濕、清熱利濕之品。此氣后期，暑熱漸減、陽氣漸降，濕邪損傷脾胃癥狀逐漸漸明顯，此時阮詩瑋教授會酌情選用李氏清暑益氣湯燥濕健脾祛暑。針對因濕熱造成的肌肉筋骨酸楚、筋骨不利，阮詩瑋教授多選當歸捻痛湯加減，用藥多選驅風除濕的羌活、獨活、木瓜、防風、細辛、蔓荊子加減清熱利濕之品；針對濕熱腹瀉嘔吐多選藿香正氣散、藿樸夏苓湯、甘露消毒丹加減治療；濕熱外感選翹荷湯、新加香薷飲、銀翹散。此氣用藥多走輕靈，用草葉、輕劑以防加重濕熱。

辛卯年五之氣(9月23日至11月23日)自秋分日至小雪日，主氣陽明燥金，客氣厥陰風木，五行金克木，主氣克客氣，為相逆。但下半年為少陰君火在泉，此火可克主氣之金，使其無力克木，深秋不冷反溫，草木不凋反榮，此時“秋行春令”，陽氣不得及時肅降收斂，加之受少陰君火在泉之氣的影響，氣侯溫暖，此時人們易患感冒喘咳少痰，胸脅脹滿，胃脘不適，吞酸嘈雜，唇舌、皮膚干燥等。針對此時特殊情況，阮詩瑋教授認為治療宜潤燥滋肺，肅肺酸收以抑肝氣之生發，降肺金以收斂陽氣入陰，選方以沙參麥冬湯為主，若咳嗽可選杏蘇散、百合固金湯、養陰清肺湯、清燥救肺湯等，應遵照《內經》所述之“宜調厥陰之客，以辛補之，以酸瀉之，以甘緩之”的原則，使秋氣平，減少客氣風木造成的不利影響。

辛卯年終之氣(11月23日至2012年1月21日)自小雪日至大寒日，主氣太陽寒水，客氣少陰君火，五行中水克火，主氣克客氣，是為相逆。但下半年為少陰君火在泉，此火可助客火，火盛轉而抗水克，此氣蟄蟲不藏，水不結冰，氣候溫和，是為暖冬。加之五之氣，秋行春令，肺氣肅將不足，地處福州，暖冬表現的更加明顯。此時有感冒流行，多為溫邪致病。阮詩瑋教授遵循《內經》“宜治少陰之客，以咸補之，以甘瀉之，以酸收之”原則治之。因整個下半年均是濕熱為盛，秋氣不降，冬不封藏，陽氣外越而不得入于少陰腎水，所以此時外感，亦不可用大量辛溫之品，阮詩瑋教授多選性味中和的荊防達表湯，慎用麻黃湯，即使不得已使用，也多為小劑量。治療方用六味地黃湯加減潛陽封陰，以固腎精；對于陽氣已經浮越者，多取潛陽封髓丹、鎮肝熄風湯為基礎方組藥。此階段囑咐病人不可妄事作勞而擾動陽氣，以確保使陽氣得以正常封藏。

阮教授認為，運用運氣學說，需要多方面分析，全局考慮，若是單靠大運或司天、在泉就給一年定性就很難得到與實際相符的答案?！拔暹\之政，猶如權衡”，生克制化這個無形的規則自動調節著氣候的平衡，因此勝復之氣，需要重視，如果是暖冬，需考慮來年春天會不會有寒水復氣，若是寒春，需考慮會不會有當年夏火復氣，需提前做出應對。運用運氣學說，不能迷信自己推測的結果，要根據近期天氣實際變化趨勢，合理地做出下一步推斷，更要結合病人居住的地理位置、當地地形特點全面分析。疾病發生與發展變化多樣，就如同氣候之變化無常，運用運氣學說要做的是知常達變，靈活應對，不應該拘泥于條文。總而言之，有什么樣的氣候，會對應什么樣的病理變化，但人體又是具有差異性的，不同的人對不相同的氣候會出現不盡相同甚至不同的表現，“有是證，用是方”才是最終的原則，參考運氣學說，只是為了讓辨證更加符合中醫的天人一體觀，使辨證更加全面、準確。

3 小結

從阮詩瑋教授對運氣思想的具體運用來看，對于治療慢性腎臟病，阮詩瑋教授會結合“六看”中的其它五個方面，尤其重視地域和體質的影響，時刻不忘考慮福州地處東南沿海，從而導致福州人的濕熱體質，每逢少陰君火、少陽相火、太陰濕土、太陽寒水主令皆能直接或間接加重本地居民的濕熱內蘊證候，因此阮詩瑋教授常是先于氣至就已經著手預防，氣雖遷位仍會追加1～2周前氣用藥，這正是治未病的中醫特色體現；雖是寒水客氣主令，阮詩瑋教授仍不會大量使用溫熱藥，一是考慮本地居民的濕熱體質，二是考慮福州本地陽氣封藏不深的特殊地氣。

對于主氣少陰君火、少陽相火當令時，多從心、肝兩臟著手調節，用清心利尿、平肝熄風的方法使陽氣不至上行太過；逢太陰濕土主氣當令，則從肝、脾著手，治法以清利肝膽濕熱，燥濕健脾解暑為主，使濕熱有出路，防止濕熱搏結；太陽寒水主氣當令時，則從肺、腎治療，以防寒邪束表，熱不得外散，而形成“寒包火”之勢。

對于福州地域陽氣封藏不固的特殊地氣，更重視調理每年的初、終兩氣，初之氣預防升發太過，終之氣助肺之肅降、腎之封藏，使人體陰陽升降有序、各歸其位。

[1]蘇 穎.中醫運氣學[M].北京：中國中醫藥出版社，2009.

[2]張景明，陳震霖.中醫運氣學說解讀[M].北京：人民軍醫出版社，2008.

[3]石可鏤.從西漢的災害性天氣看五運六氣學說的科學性[J].北京中醫學院學報，1986，9(1)：3.

[4]盛國榮.運氣學說在肝病治療上的應用[J].福建中醫藥，1962;7(1)：23.

[5]張 建，周冬枝，雷毅華.運氣學說與急性心肌梗塞初探[J].中醫藥學報，1991，(3)：1.

[6]趙明銳.探索火運太過與太陽黑子[J].上海中醫藥雜志，1981，(11)：40.

[7]王米渠，林 喬，吳 斌，等.運氣與寒暑的基因研究切入[J].甘肅中醫學院學報，2002，19(4)：4.

[8]顧植山，陳 曦.五運六氣預測疫病的科學態度和方法探討[J].中華現代中醫學雜志，2006，2(2)：137.

2013年福建省衛生廳資助項目(No.wzsb201312)

1.河南省南陽市仲景堂醫院(473000)；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院(350004)