經方辨治不孕癥※

●王 付

經方辨治不孕癥※

●王 付*

從臨床角度研究經方辨治不孕癥，發現僅用一個經方辨治不孕癥尚有一定局限性，若能將2個或3個經方合方應用，常常能取得預期最佳治療效果，如茵陳蒿湯與當歸四逆湯合方辨治肝經濕熱、血虛陽虛證不孕癥；天雄散、薏苡附子敗醬散與桂枝人參湯合方辨治陽虛夾熱、寒濕浸淫證不孕癥；小半夏加茯苓湯與右歸丸合方辨治陽虛夾痰濕證不孕癥；桂枝茯苓丸、當歸芍藥散與四妙丸合方辨治濕熱瘀阻血虛證不孕癥；四逆散與二仙戟蚣湯合方辨治陽虛肝郁證不孕癥，溫經湯與梔子豉湯合方辨治寒瘀血虛夾熱證不孕癥。

《傷寒雜病論》 張仲景 經方 合方 不孕癥

不孕癥是難治病證之一，以經方辨治具有一定優勢與特色，尤其是合理運用經方合方辨治常常能取得預期治療效果。可是，在臨床中怎樣發揮經方辨治不孕癥的優勢與特色？又怎樣突出經方辨治不孕癥的療效性與可靠性？再則運用經方辨治不孕癥的基本切入點是什么？對此都要深入研究、認識與了解，才能更好地運用經方。筆者從臨床角度研究經方辨治不孕癥，并結合多年臨床應用經方辨治體會，發現僅用一個經方辨治不孕癥尚有一定局限性，若能將2個或3個經方合方應用，則能明顯提高治療效果，現試將臨床運用經方辨治體會例舉于此。

1 病因病機

不孕癥是臨床中比較難治病證之一，權衡病變證機盡管有許多，但從臨床辨治角度主要有腎陽虧虛，陰寒內生，陽不溫煦，寒氣充盛，以此可演變腎陽虧虛為不孕癥；腎陰虧虛，虛熱內生，肆虐精血，胞宮失養，以此可演變為腎陰虧虛之不孕癥；氣虛不化血，血虛不化氣，氣血不得溫養胞宮，以此可演變為氣血虧虛之不孕癥；陰虛不化陽，陽虛不化陰，陰陽俱虛而不得滋養胞宮，以此可演變為陰陽俱虛之不孕癥；氣虛不能化陰，陰因氣虛而虧損，氣虛不得帥血，血行不利而為瘀，氣陰不得溫養胞宮，瘀血又阻滯胞宮，以此可演變為氣陰虧虛，瘀血阻滯之不孕癥；血虛不得養肝，肝氣郁滯又不能帥血，血因氣郁而滯澀，以此可演變為血虛肝郁夾瘀之不孕癥；肝氣郁滯，相克傷脾，脾虛不能運化水濕，水濕聚而生痰，以此可演變為肝郁脾虛痰濕之不孕癥；濕熱內生，阻滯脈絡，血行不利，變生瘀血，以此可演變為濕熱瘀阻之不孕癥；肝郁日久不解而傷陰，陰傷又不得滋養于肝，進而加劇肝郁，以此可演變為肝郁陰虛之不孕癥；陽氣虛弱，寒氣凝結，肝郁經氣，脈絡不暢，胞宮既不得陽氣溫煦，又不得陰津滋榮，以此可演變為陽虛肝郁之不孕癥；陽虛生寒，肝郁生痰，寒痰膠結，阻滯陽氣，郁遏肝氣，以此可演變為陽虛肝郁寒痰之不孕癥；腎氣虛弱，氣不行血，血行不利，瘀血內生，以此可演變為腎虛瘀血之不孕癥；脾氣虛弱，水濕內生，變生為痰，瘀血阻滯，經氣脈絡不通，以此可演變為脾虛痰濕，瘀血阻滯之不孕癥。

2 病案舉例

2.1 茵陳蒿湯與當歸四逆湯合方辨治肝經濕熱，血虛陽虛證不孕癥 馬某，女，33歲，鄭州人，3年前結婚至今未孕，經檢查診斷為慢性盆腔炎、輸卵管粘連不通之不孕，經中西藥治療仍未孕，近由同學介紹前來診治。刻診：少腹拘急疼痛，因寒及勞累加重，帶下色黃臭穢，陰部潮濕灼熱，手足不溫，面色及指甲不榮，大便略干，舌質暗淡，苔薄白，脈沉。辨為肝經濕熱，血虛陽虛證。治當清利濕熱，補血溫陽。給予茵陳蒿湯與當歸四逆湯合方加味。藥用：大黃6g，茵陳18g，梔子14g，桂枝10g，白芍10g，當歸10g，細辛10g，大棗25枚，通草6g，敗醬草30g，附子5g，炙甘草10g。6劑，第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液，每日1劑，分3次服用。

二診：大便通暢，以前方6劑。

三診：手足溫和，陰部灼熱減輕，以前方6劑。

四診：帶下量少，以前方6劑。

五診：少腹疼痛怕冷基本消除，以前方6劑。

六診：陰部潮濕消除，以前方6劑。

七診：諸證基本消除，以前方治療120余劑，慢性盆腔炎及輸卵管粘連不通痊愈。隨訪2年，孕已生產。

用方體會 根據少腹拘急、因勞累及寒加重辨為陽虛；再根據帶下色黃臭穢辨為濕熱下注；又因面色及指甲不榮辨為血虛。據此辨為肝經濕熱證與血虛陽虛證。方以茵陳蒿湯清利濕熱；以當歸四逆湯補血散寒；加附子溫陽散寒；敗醬草清熱解毒。方藥相互為用，以取其效。

2.2 天雄散、薏苡附子敗醬散與桂枝人參湯合方辨治陽虛夾熱，寒濕浸淫證不孕癥 劉某，女，36歲，鄭州人，婚后多年未孕(丈夫經檢查正常)，經檢查未發現明顯器質性病變及功能性病變，服用中西藥而未達到預期治療目的，近由同事介紹前來診治。刻診：婚后不孕，手足不溫，失眠多夢，大便溏瀉，腹部怕冷，月經周期正常且量少，帶下量多質稀，色黃白夾雜，口淡不渴，舌質淡，苔白略膩，脈沉弱。辨為陽虛夾熱，寒濕浸淫證。治當溫固陽氣，散寒利濕。給予天雄散、薏苡附子敗醬散與桂枝人參湯合方。藥用：制川烏10g，白術24g，桂枝18g，龍骨10g，附子5g，薏苡仁30g，紅參10g，敗醬草15g，當歸12g，炙甘草10g。6劑，第1次煎30分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液，每日1劑，分3次服用。

二診：手足轉溫，以前方6劑。

三診：腹部怕冷減輕，以前方6劑。

四診：帶下減輕，以前方6劑。

五診：大便正常，以前方6劑。

六診：諸證基本消除，以前方6劑。

七診：諸證消除，以前方6劑，以鞏固治療效果。

八診：告知已懷孕。隨訪1年，男孩已出生。

用方體會 根據婚后不孕、手足不溫辨為腎陽虛；再根據失眠多夢辨為心陽不守；因帶下量多色白辨為寒濕浸淫；又因帶下黃白夾雜辨為寒熱夾雜。據此辨為陽虛夾熱，寒濕浸淫證。方以天雄散溫陽固攝；以薏苡附子敗醬散溫陽利濕，兼以清熱；以桂枝人參湯溫陽健脾，燥濕止帶。方藥相互為用，以取其效。

2.3 小半夏加茯苓湯與右歸丸合方辨治陽虛夾痰濕證不孕癥 孫某，女，35歲，鄭州人。結婚7年未育(其愛人經檢查各項指標均正常)，經檢查診斷為多囊卵巢、慢性盆腔炎之不孕，可服用中西藥未能達到有效治療目的，近因病友介紹前來診治。刻診：不孕，月經不規律，形體肥胖，手足不溫，怕冷，身體沉重，帶下多清稀色白，倦怠乏力，舌質淡，苔薄白，脈沉弱。辨為陽虛夾痰濕證。治當溫補腎陽，燥濕化痰。給予右歸丸與小半夏加茯苓湯合方。藥用：熟地黃24g，山藥12g，山茱萸10g，枸杞子10g，菟絲子12g，鹿角霜12g，杜仲12g，肉桂6g，當歸10g，制附子6g，生半夏24g，生姜24g，茯苓12g。6劑，水煎服，第1次煎40分鐘，第2次煎25分鐘，合并藥液，每日1劑，每次服30mL左右，分早中晚3次服用。

二診：帶下量減少，身體沉重略有好轉，以前方6劑。

三診：手足不溫好轉，仍然怕冷，以前方變附子為10g，6劑。

四診：帶下基本恢復正常，以前方6劑。

五診：倦怠乏力明顯減輕，以前方6劑。

六診： 身體沉重基本消除，以前方6劑。

七診：諸證基本消除，又以前方治療70余劑，告知已懷孕。

用方體會 根據帶下清稀、手足不溫辨為陽虛；又根據倦怠乏力辨為氣虛；因身體沉重、苔厚膩辨為痰濕。據此辨為陽虛夾痰濕證。方以右歸丸溫補腎陽，填精益髓；以小半夏加茯苓湯醒脾燥濕化痰；加大附子溫壯陽氣。方藥相互為用，以奏其效。

(1) 加速度和動位移反應。由于壩基廊道埋藏于壩體與基礎內部，其加速度和動位移等動力反應不大，順河向較其他兩個方向反應較大，圖 6給出了廊道頂部沿壩軸線三個方向加速度和動位移的分布曲線。順河向加速度在河床中部反應較大，最大值為6.0 m/s2，橫河向和豎直向加速度沿廊道長度方向分布比較均勻；廊道順河向動位移也是在河床中部明顯較大，極值為2.7 cm，橫河向和豎直向動位移沿廊道長度方向變化不大。

2.4 桂枝茯苓丸、當歸芍藥散與四妙丸合方辨治濕熱瘀阻血虛證不孕癥 曹某，女，29歲，新密人。在4年前因3次流產而引起小腹墜痛，后經檢查診斷為輸卵管黏連、不孕癥，雖服用中西藥而治療效果不明顯，近因腹痛加重前來診治。刻診：小腹墜痛，腰痛如針刺甚于夜間，口苦，面色不榮，經行夾血塊，不孕，性交后及月經后疼痛加重，舌質淡紅夾瘀紫，苔黃膩厚，脈沉澀。辨為濕熱瘀阻血虛證。治當清熱燥濕，活血化瘀，補血養血。選用桂枝茯苓丸、當歸芍藥散與四妙丸合方。藥用：黃柏24g，薏苡仁24g，蒼術12g，懷牛膝12g，當歸10g，白芍48g，川芎24g，茯苓12g，白術12g，澤瀉24g，桂枝12g，桃仁12g，牡丹皮12g。6劑，水煎服，每日1劑，分3次服用。

二診：諸證改善不明顯，以前方6劑。

三診：小腹墜痛略有減輕，以前方6劑。

四診：腰痛明顯好轉，以前方6劑。

五診：夜間僅有輕微腰痛，以前方6劑。

六診：諸證明顯好轉，以前方6劑。之后，先以前方治療30余劑，后以前方變湯劑為散劑，每天分3次服用，每次6g，治療4個月。隨訪2年，一切正常，其男嬰已出生。

用方體會 根據小腹墜痛、苔黃膩厚辨為濕熱；再根據腰痛如針刺甚于夜間辨為瘀血；因面色不榮、頭暈目眩辨為血虛。據此辨為濕熱瘀阻血虛證。方以四妙丸清熱燥濕，導熱下行；以當歸芍藥散養血補血，兼清郁熱；以桂枝茯苓丸活血化瘀，通絡散結。方藥相互為用，以奏其效。

2.5 四逆散與二仙戟蚣湯合方辨治陽虛肝郁證不孕癥 孫某，女，33歲，鄭州人。在5年前經檢查診斷為免疫性不孕癥，服用中西藥而未能達到預期治療目的，近因其弟在河南中醫學院本科學習而介紹前來診治。刻診：婚久不孕，情緒低落，急躁易怒，月經基本正常，畏寒怕冷，自汗，舌質淡，苔薄白，脈沉弱。辨為陽虛肝郁證。治當溫補陽氣，疏肝解郁。可選用四逆散與二仙戟蚣湯合方加減。藥用：仙靈脾15g，仙茅12g，巴戟天10g，蜈蚣2條，黃柏3g，鹿角膠10g，山茱萸12g，枸杞子6g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g。6劑，水煎服，每日1劑，分3次服用。

三診：畏寒怕冷減輕，以前方6劑。

四診：急躁易怒明顯好轉，以前方6劑。

五診：畏寒怕冷解除，以前方6劑。

六診：諸證較前均有減輕，以前方治療130余劑，經檢查已懷孕。

用方體會 根據情緒低落、急躁易怒辨為肝郁；再根據畏寒怕冷、苔薄白、脈沉弱辨為陽虛。據此辨為陽虛肝郁證。方以二仙戟蚣湯溫補陽氣，化生陰精；以四逆散疏肝解郁，調理氣機。方藥相互為用，以奏其效。

2.6 溫經湯與梔子豉湯合方辨治寒瘀血虛夾熱證不孕癥 劉某，女，27歲，中牟人。近4年來體重增加約12公斤，只有肌內注射西藥月經才會來臨，并且量少，經檢查診斷為多囊卵巢綜合征，服用中西藥而未取得預期治療效果。刻診：閉經不孕，倦怠乏力，渴喜飲熱水，口唇干燥，手足不溫，畏寒怕冷，帶下時黃時白，形體肥胖，失眠，指甲凹陷，舌質暗淡瘀紫，苔薄黃，脈沉澀。辨為寒瘀血虛夾熱證。治當溫陽散寒，活血化痰，兼清郁熱。給予溫經湯與梔子豉湯合方。藥用：吳茱萸10g，當歸6g，川芎6g，白芍6g，人參6g，桂枝6g，阿膠6g，生姜6g，牡丹皮6g，半夏12g，麥冬24g，梔子15g，淡豆豉10g，炙甘草6g。6劑，水煎服，每日1劑，分3次服用。

二診：手足轉溫，以前方6劑。

三診：口唇干燥減輕，以前方6劑。

四診：帶下時黃時白止，以前方6劑。

五診：月經來臨，色暗量少。

六診：諸證較前有改善，以前方6劑。之后，先以前方因病證變化而適當加減用藥治療80余劑，后以前方變湯劑為散劑，每天分3次服用，每次10g，治療5個月。隨訪2年，其男嬰已出生2個月。

用方體會 根據手足不溫、畏寒怕冷辨為寒；再根據倦怠乏力辨為氣虛；因舌質暗淡瘀紫辨為瘀，又因口唇干燥、苔薄黃辨為夾郁熱；更因失眠、指甲凹陷辨為血虛。據此辨為寒瘀血虛夾熱證。方以溫經湯溫經散寒，活血養血，兼清瘀熱；以梔子豉湯清透郁熱。方藥相互為用，以奏其效。

總之，運用經方辨治不孕癥之時，最好再結合西醫相關檢查，如體格檢查不孕癥是先天性還是后天性、卵巢功能檢查如排卵監測和黃體功能檢查、輸卵管通暢試驗如宮腔鏡檢查和腹腔鏡檢查、宮頸黏液及精液試驗如宮頸黏膜中有無抗精子抗體等，還要從西醫角度研究致病原因如排卵障礙、輸卵管因素、子宮因素、宮頸因素、陰道因素等(當然要排除男性病變引起的女子不孕癥)。辨清不孕癥的病理變化主要有排卵障礙性不孕、輸卵管阻塞性不孕、子宮內膜異位癥不孕、免疫性不孕、宮頸炎不孕等，在此基礎上運用經方辨治不孕癥治療效果會更好。

河南省鄭州市科技領軍人才項目(No.112PLJRC360)

王付(又名王福強)，男，教授，博士生導師，河南省教育廳學術技術帶頭人，國家科技獎勵評審專家，國家中醫藥管理局中醫師資格認證中心命審題專家，中國中醫藥信息學會經方分會會長，中國中醫藥研究促進會經方分會會長、世界中醫藥學會聯合會經方專業委員會副會長，河南省中醫方劑專業委員會主任委員。發表學術論文300余篇，出版著作54部，臨床診治多種疑難雜病。

河南中醫藥大學經方研究所(450046)