張延昌主任醫師運用《武威漢代醫簡》方藥治療頸肩腰腿痛驗案4則

王智明，田雪梅

(甘肅省中醫院張延昌全國名老中醫藥專家傳承工作室，甘肅 蘭州 730050)

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·名師高徒·

張延昌主任醫師運用《武威漢代醫簡》方藥治療頸肩腰腿痛驗案4則

王智明，田雪梅

(甘肅省中醫院張延昌全國名老中醫藥專家傳承工作室，甘肅 蘭州 730050)

摘要張延昌主任醫師為全國名老中醫傳承工作室專家，甘肅省名中醫，從事中醫藥工作40 a余年，專科從事治療和研究風濕病20 a。文中介紹張延昌主任醫師運用《武威漢代醫簡》方藥治療頸肩腰腿痛驗案4則，總結其經驗，充分顯示了古方治療今病的可行性和辨證論治的重要性。

關鍵詞《武威漢代醫簡》；神經根型頸椎病/中醫藥療法；腰椎間盤突出癥/中醫藥療法；急性膝關節滑膜炎/中醫藥療法；風濕性關節痛/中醫藥療法；經驗；張延昌；主任醫師

張延昌主任醫師為全國名老中醫傳承工作室專家，甘肅省名中醫，從事中醫藥工作40 a余，專科從事治療和研究風濕病20 a余。他挖掘并潛心研究古醫籍的精髓，融會貫通，將《武威漢代醫簡》所載方藥巧妙運用到頸肩腰腿痛的治療上，取得較好療效。現將張延昌主任醫師運用《武威漢代醫簡》方藥治療頸肩腰腿痛的經驗介紹如下。

1祛寒除濕、化瘀通絡治療神經根型頸椎病

患者，女，45歲，2014年7月3日初診。主訴：左手指麻木疼痛2個月。患者2個月前無明顯誘因出現左手指麻木疼痛，主要為拇指、食指和中指，掌面麻木疼痛明顯，同時伴有項部僵硬、發緊感，于當地某診所行頸部按摩后，雖頸部僵硬、發緊感減輕，但手指麻木疼痛無緩解，給予中藥(具體不詳)口服，效果不明顯。現癥：頸部多點壓痛明顯，頸臂牽拉試驗及扣頂試驗陽性，舌質淡，苔薄白，脈沉澀。頸椎正側位X線片檢查示：頸椎生理曲度存在，頸5～7椎體后緣骨質增生，頸6，7椎間隙變窄。西醫診斷：神經根型頸椎病。中醫診斷：痹證，辨證為寒濕瘀阻型。治宜祛寒除濕，化濕通絡法。方選《武威漢代醫簡》治痹手足臃腫方合瘀方，處方：附子10 g(先煎)，秦艽15 g，當歸15 g，川芎10 g，牡丹皮10 g，漏蘆10 g，桂枝10 g，川椒10 g，虻蟲10 g，甘草5 g。5劑。1 d 1劑，每劑附子先煎30 min，再將其他藥物倒入混合煎30 min，分2次服用。7月8日二診，患者手指疼痛明顯減輕，麻木稍緩解，舌質淡，苔薄白，脈沉澀。上方加威靈仙15 g、伸筋草15 g、桑枝10 g、黃芪15 g，以加強益氣通脈之效。繼服5劑。7月13日三診，患者手指疼痛已消失，麻木減輕。再服5劑，諸癥皆消。隨訪1 a,未復發。

按神經根型頸椎病是由于各種原因刺激或壓迫頸神經根等組織而發生的一種以項部及雙上肢疼痛麻木為主要表現的疾病，是頸椎病最常見的臨床表現。該病屬中醫學“痹證”范疇，具體可歸為“頸筋急”“項強”“肩背痛”等范疇。張延昌主任醫師認為：疼痛、麻木是神經根型頸椎病的主要癥狀。痛者不通也，有形之邪阻滯經脈，氣血不通，故疼痛；外邪不去，疼痛難除，有形之邪為瘀、為濕、為寒，因為有瘀阻經脈，經脈不暢，氣血不榮，故出現麻木。《素問·舉痛論》曰：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，不通則痛，故卒然而痛。”《素問·痹論》曰：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”寒主收引，寒邪侵襲機體，可使氣機收斂，腠理、經絡、經脈收縮而攣急，正如《素問·舉痛論》所言“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛”。寒客經絡關節，經脈拘急收引，可使肢體屈伸不利，或冷厥不仁。濕性重著黏滯，阻礙氣血運行，表現為肢體疼痛重著。寒、濕2邪關系密切，寒中多寓濕邪，濕成多有寒助，2者同氣相感，最易相合。清代陳念祖在《時方妙用·痹》中言：“深究其源，自當以寒濕為主……寒與濕為陰邪，陰主閉，閉則郁滯而為痛。”寒、濕2邪致痹性強，對氣血、肌肉、經脈損害性大，故神經根型頸椎病之疼痛麻木主要歸結于寒濕瘀邪所致。因此，祛寒除濕、化瘀通絡為主要治法。本例患者以左手指疼痛麻木為主要表現，舌質淡、苔薄白、脈沉澀均為寒濕瘀阻之象，故治宜祛寒除濕、化瘀通絡，以祛發病之因。《武威漢代醫簡》所載方治痹手足臃腫方由附子、秦艽組成，主要功效為祛風勝濕、溫經通絡，主治風寒濕痹、骨節疼痛及手足臃腫等證。瘀方由當歸、川穹、牡丹皮、漏蘆、桂枝、川椒、虻蟲組成，有養血活血、溫經止痛之效。方中附子大辛大熱，回陽救逆，溫補脾腎，散寒止痛，溫陽逐寒，可祛沉痼之里寒，先煎者，減其毒也；秦艽祛風除濕，和血舒筋，用于風濕痹痛、周身或關節拘攣及手足不遂等；當歸甘辛，性溫，補血活血，調經止痛，通補兼施，用干當歸者，取其量足質佳效好；川芎辛溫，通利散瘀，活血行氣，善于走散；牡丹皮清熱涼血，活血消瘀；漏蘆苦能下泄，咸能軟堅，清熱解毒，消腫排毒；虻蟲破血逐瘀。全方以治血為主，痰瘀同治，寒熱并調。2方合用，可祛寒濕，通經脈，養血活血，切中病因病機，故獲良效。

2補肝益腎、益氣通絡治療腰椎間盤突出癥

患者，男，55歲，2013年2月16日初診。主訴：腰及左下肢疼痛20 d。患者20 d前因抬重物突然出現腰部及左下肢疼痛，彎腰及下蹲、行走困難，自用止痛藥及活血通絡中藥(具體不祥)，效果不明顯，后去某診所行推拿治療，病情稍緩解，但因患者害怕扎針而未行針灸治療，漸漸出現左足趾麻木感。現癥：腰部疼痛，左下肢酸困，左足趾麻木，舌質淡紅，苔薄白，脈細澀。體征：腰3到骶1椎體棘突及雙側橫突壓痛明顯，左臀部多點壓痛，左下肢直腿抬高試驗陽性。腰椎CT平掃檢查示：腰4、腰5椎間盤向左后突出，椎管狹窄，硬膜囊受壓，黃韌帶無肥厚。西醫診斷：腰椎間盤突出癥。中醫診斷：痹證，辨證為肝腎不足、氣虛血瘀型。治宜補益肝腎，益氣活血，通絡止痛。方選《武威漢代醫簡》治東海白水侯所奏方合瘀方加減治療，處方：附片10 g(先煎)，牛膝15 g，續斷15 g，杜仲15 g，山茱萸10 g，黃柏10 g，防風10 g，遠志10 g，赤石脂10 g，桔梗15 g，熟地黃10 g，雞血藤15 g，威靈仙15 g，黃芪15 g，桂枝10 g，干當歸15 g，川芎15 g，牡丹皮12 g，漏蘆15 g，虻蟲10 g。4劑。1 d 1劑，水煎服。2月20日二診，患者腰部及左下肢疼痛明顯減輕，左足趾麻木無改善，舌脈同前。上方去桔梗、附片、防風、遠志，加蜈蚣2條，黃芪加量至20 g，以加強益氣通絡之效。繼服4劑。2月24日三診，患者腰部及左下肢疼痛消失，左足趾麻木減輕，休息時無麻木感，活動時出現麻木感。效不更方，再服4劑。同時囑患者不可搬動重物，適當功能鍛煉。隨訪1 a，未復發。

按張延昌主任醫師認為：正氣虛弱是發病的關鍵，是內因；邪氣侵襲是發病的條件，是外因。正氣虛弱主要為肝腎不足，因腎主骨生髓，腰為腎之俯。《素問·逆調論》曰：“腎者水也，而生于骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人當攣節也。”該病主要見于中老年人，從事體力勞動者發病率更高，究其原因主要為年老體弱，加之積年勞累，肝腎虧損，腎虛不能主骨，肝弱不能柔筋，成為發病的潛在因素。促使椎間盤突出癥發病的外邪有寒濕、濕熱、瘀血。寒濕者，乃因感受寒濕之邪，腰腿經脈受阻，氣血運行不暢；濕熱者，常因寒濕痹阻或脾虛濕運日久，郁而化熱，阻礙經脈所致；瘀血者，多由姿勢不正或用力不當，或跌仆外傷，導致經絡氣血運行阻滯，瘀血留著，不通則痛。張延昌主任醫師認為：該病以腎虛為本，瘀血、寒濕、濕熱為標；一般急性起病、病程短者為實，慢性反復發作、年老體衰或病程遷延不愈者為虛或虛實夾雜。張延昌主任醫師指出：腰椎間盤突出癥雖然以腎虛為本，瘀血、寒濕、濕熱為標，但臨證時應注意分清虛實寒熱，或實或虛，或虛實夾雜，切不可一律從腎虛而治；急性期應以祛邪為主，慢性期應以補肝腎為要。本例患者為中老年男性，年老體弱，加之積年勞累，肝腎衰矣，而舌質淡紅、苔薄白、脈細澀皆為肝腎不足、氣虛血瘀之象。《武威漢代醫簡》治東海白水侯所奏方功效為補肝腎、強筋骨、祛風寒，瘀方功效為養血活血、溫經止痛。方中牛膝、續斷、杜仲、黃柏、肉蓯蓉、熟地黃補肝腎，益精血，強筋健骨，附片、防風、桂枝、威靈仙祛寒除濕通絡；雞血藤、當歸、虻蟲養血活血，通絡止痛。全方補肝腎不足之本，去寒濕阻絡之標，更有黃柏、熟地黃2味，既補肝腎之陰，又能制諸補肝腎藥之溫燥之性。2方合用，共奏補益肝腎、益氣活血、通絡止痛之效。此外，張延昌主任醫師指出:腰椎間盤突出癥容易復發，故在生活中一定要注意合理使用腰椎，不要抱或搬重物，多行飛燕式或五點式功能鍛煉，以減少復發。

3清熱利濕、通絡止痛治療急性膝關節滑膜炎

患者，女，15歲，2009年5月18日初診。主訴：雙膝關節腫痛10 d。患者10 d前感冒后出現雙膝關節腫痛，關節局部發熱，漸漸關節脹痛，局部飽滿，壓痛明顯，功能受限。現癥：雙膝關節腫脹飽滿，局部皮膚發熱，觸痛明顯，主動及被動活動均受限，浮髕試驗陽性，大便干，小便數，舌質紅，苔黃厚膩，脈滑。實驗室檢查示：紅細胞沉降率36 mm/h，抗鏈球菌“O” 116 IU/L，類風濕因子8 IU/L,自身抗體均陰性。關節液常規化驗示：白細胞2個，單核細胞5個。關節B超檢查示:雙膝滑膜炎，關節腔積液。西醫診斷：急性膝關節滑膜炎。中醫診斷：痹證，辨證為濕熱壅滯型。治宜清熱利濕，通絡止痛。方選《武威漢代醫簡》治魯氏青行解解腹方加減，處方：麻黃10 g，大黃5 g(后下)，厚樸10 g，石膏15 g，苦參10 g，連翹15 g，制川烏5 g(先煎)，附子10 g(先煎)，當歸10 g，茯苓10 g，川牛膝15 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，車前子10 g，青風藤15 g，桂枝10 g。5劑。1 d 1劑，水煎服。5月23日二診，患者關節腫痛明顯減輕，關節局部已不發熱，浮髕試驗陰性，大、小便正常，舌質稍紅，苔薄黃。上方減大黃、石膏、豬苓以防苦寒過量，加伸筋草15 g、木瓜15 g、薏苡仁20 g等健脾利濕。再服5劑，諸癥皆除。

按急性滑膜炎屬中醫學“熱痹”范疇，病因為濕熱毒邪下注關節、聚于局部。濕為陰邪，性質趨下，濕聚成水，不能正常疏布，積于關節，導致關節腔積液，感受熱邪或濕郁化熱，故出現舌紅、苔黃、關節局部發熱等癥狀。濕熱不去，則積液難消。治療應以清熱利濕、通絡解毒止痛為法。《武威漢代醫簡》治魯氏青行解解腹方為治療濕熱阻絡痹證的主要方劑，方中石膏為君藥，解肌清熱，除煩治渴，不僅是清熱之要藥，而且具有明顯的涼血消腫作用，多用于關節紅腫熱痛并伴有全身出汗、煩渴等熱證；大黃攻積導滯，瀉火解毒，活血消瘀，與石膏合用解熱作用效果更顯著；川烏性辛熱，臨床用制川烏者以解其毒性，其功能為祛寒濕、散風邪、溫經止痛；茯苓、澤瀉、豬苓、車前子利水滲濕，以小劑溫熱藥與大隊清熱藥相伍，寒熱并用，清熱除濕。張延昌主任醫師指出：痹證之熱,非實熱大熱,究其病因仍以感受風寒濕邪為主，正如清代林佩琴在《類證治裁》所言“初因寒濕風郁痹陰分,久則化熱攻痛”。倘若一味單純清熱,并非熱清病愈,故少佐溫熱之品,但其藥味要少,藥量要小,總以清熱為主；且在郁熱得清之后,繼以溫經通絡之劑,療效更為徹底。本例患者所用方藥以清熱利濕為主，佐以小劑溫經通絡解毒之品，諸藥相合，使濁毒去、濕熱除，則病愈。

4祛寒除濕、溫經通絡治療風濕寒性關節痛

患者，女，45歲，2014年11月7日初診。主訴：四肢多關節冷痛1個月。患者1個月前淋雨后出現四肢多關節冷痛，大小關節均累及，怕風，怕冷，每遇寒冷潮濕天氣加重，天熱干燥時減弱，無關節局部發熱及腫脹，經中西醫治療(具體不詳)1個月，病情時好時壞，無明顯改變。現癥：四肢多關節冷痛，怕風，怕冷，雖厚棉衣棉帽仍不解其寒，各關節活動正常，大便不爽，小便清長，舌質淡，苔白厚膩，脈沉。實驗室檢查示：紅細胞沉降率12 mm/h，抗鏈球菌“O” 182 IU/L，類風濕因子6 IU/L,自身抗體均陰性。西醫診斷：風濕寒性關節痛。中醫診斷：痹證，辨證為寒濕阻絡型。治宜祛寒除濕，溫經通絡。方選《武威漢代醫簡》治傷寒遂風方加減，處方：附片10 g(先煎)，川椒10 g，澤瀉15 g，麻黃10 g，白術10 g，細辛3 g，制川烏5 g(先煎)，雞血藤15 g，茯苓10 g，川牛膝15 g，豬苓10 g，蒼術10 g，薏苡仁20 g，當歸10 g，桂枝10 g，威靈仙15 g。7劑。1 d 1劑，水煎服。11月14日二診，患者關節冷痛減輕，仍怕風、怕冷，舌質淡，苔薄白，脈沉。藥證相合，已經取效，為加強祛寒除風之效，上方去豬苓，加防風10 g、肉桂5 g、干姜10 g。繼服7劑。11月21日三診，患者關節留有輕微疼痛，口干，無怕風，怕冷，舌質稍紅，苔薄黃，脈沉。結合癥脈，患者寒濕之邪已去，所用藥物溫燥太過，已有化熱之象，考慮患者癥狀基本消失，改用四君子湯加減以善后。處方：黨參15 g，茯苓10 g，白術10 g，附片5 g，肉桂5 g，生地黃10 g，陳皮10 g，山藥10 g，甘草5 g。再服5劑，病愈，再未復發。

按張延昌主任醫師認為：風濕寒性關節痛中醫病因病機有二：一為感受寒濕之邪，寒濕留滯于經絡關節，陽氣被遏，加之寒濕為有形之邪，寒性收引，經絡阻滯，氣血不通，不能溫煦肢體關節，出現四肢關節冷痛，甚者寒濕內侵臟腑而出現臟腑寒濕證，其中最易出現的臟腑為脾、腎2臟，常出現寒濕內侵、脾腎陽虛的表現；二為臟腑虛弱，陰寒內生，多見于脾陽虛證、腎陽虛證亦或脾腎陽虛證，主要表現為臟腑的虛寒之證，脾主四肢，腎陽為元陽，為全身陽氣之本，脾腎陽虛，不能溫煦四末，故出現四肢冷痛，其痛徹骨，并可見臟腑寒癥的表現。因此，對于該病的治療首先要區分虛實，實者為外寒，宜祛寒，虛者為內寒，宜溫陽，兼芳香化濕、溫中燥濕、利水滲濕、益氣行氣、活血通絡之法；其次宜相須為用，臨床中應辨證區分虛實主次及兼邪的性質和輕重，靈活選用諸法，切忌見寒祛寒、見濕燥濕，以免犯虛虛實實之戒，加重病情。本例患者發病時間較短，乃感受寒濕后發病，就診時見一派寒濕阻絡之表現，邪氣亢盛，故治宜祛寒除濕、溫經通絡。選用附片、川椒、川烏大辛大熱，以祛在里之寒；麻黃、細辛發表散寒，祛在表之寒，使表里之寒皆去；茯苓、澤瀉、豬苓、薏苡仁健脾滲濕，專祛濕邪；當歸、雞血藤、桂枝、威靈仙溫經通絡。諸藥相合，使寒濕去、經絡通，氣血流暢，則病痊愈。

5小結

《武威漢代醫簡》成書于東漢早期，為西北地區當時醫療水平的總結，所載藥物和治法具有濃郁的地方特色，與其他醫學著作相比，更有利于指導西北部常見病和多發病的治療。張延昌主任醫師靈活選用書中方藥治療頸肩腰腿痛，充分說明了古方治今病的可行性和辨證論治的重要性，值得借鑒。

(編輯顏冬)

文章編號:1001-6910(2016)03-0051-04

中圖分類號:R681.5+5

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.03.26

收稿日期：2015-10-29