支架輔助彈簧圈栓塞治療腦寬頸動脈瘤的圍手術期護理

李　玲　張紅梅(通訊作者)　趙文利　李天曉　賀迎坤

1)河南羅山縣人民醫(yī)院　羅山　464200　2)鄭州大學人民醫(yī)院　鄭州　450003

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支架輔助彈簧圈栓塞治療腦寬頸動脈瘤的圍手術期護理

李玲1)張紅梅2)(通訊作者)趙文利2)李天曉2)賀迎坤2)

1)河南羅山縣人民醫(yī)院羅山4642002)鄭州大學人民醫(yī)院鄭州450003

【關鍵詞】支架；彈簧圈；動脈瘤；介入治療；護理

腦動脈瘤破裂導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血殘死率高，是一類嚴重威脅人類生命的腦血管病[1]。動脈瘤破裂出血后，再發(fā)出血風險較高，因此，及時有效治療顱內動脈瘤顯得尤為重要。血管內介入栓塞治療創(chuàng)傷小，痛苦小，并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復快[2]，已被越來越多的患者及家屬所接受。但治療過程中圍手術期的護理仍然很重要[3-4]。本研究旨在通過分析2015-03—2015-12在我院接受支架輔助彈簧圈栓塞治療的30例寬頸動脈瘤患者的診療過程中圍手術期的護理工作與預后的關系，探討血管內支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內寬頸動脈瘤的圍手術期護理方法。

1資料與方法

1．1一般資料在河南省人民醫(yī)院的指導和幫助下，2015-03—2015-12共30例顱內寬頸動脈瘤患者在羅山縣人民醫(yī)院行支架輔助彈簧圈栓塞治療，男18例，女12例；年齡34～74歲；腦血管造影證實前交通動脈瘤12例，后交通動脈瘤9例，大腦中動脈瘤2例，椎動脈動脈瘤2例，基底動脈動脈瘤5例。臨床癥狀多表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、伴或不伴惡心、嘔吐、一側肢體活動障礙、動眼神經(jīng)麻痹、視力下降等。

1．2手術方法全身麻醉滿意后經(jīng)股動脈穿刺引入6F股動脈鞘，泥鰍導絲配合下使用5F腦血管造影導管行腦血管造影明確動脈瘤的位置、大小及栓塞角度。然后輸送指引導管至合適位置(前循環(huán)位于頸內動脈巖骨段平直處，后循環(huán)位于椎動脈椎間孔段平直處)，末端連接Y型閥，用生理鹽水持續(xù)滴注，微導絲配合下降分別將支架導管引入載瘤動脈遠端，將栓塞導管引入動脈瘤瘤囊內。通過支架導管引入支架覆蓋動脈瘤瘤頸，然后根據(jù)動脈瘤的大小，選擇合適直徑的彈簧圈經(jīng)栓塞導管依次送入動脈瘤瘤腔內，待彈簧圈在瘤腔內放置合適后，用專用解脫器解脫，直至動脈瘤腔內達到致密填塞，復查CT無明顯異常后結束手術。

2護理

2．1術前護理(1)護理人員尤其主管護士積極主動與患者交流，耐心解釋患者疑惑，建立起良好的護患關系。根據(jù)病人不同年齡、興趣愛好、文化程度及職業(yè)等特點有針對性地運用鼓勵、安慰、祝愿的語言與病人談心，促使病人樹立康復的信心，打消其緊張甚至恐懼的心理。交代易導致動脈瘤破裂的誘發(fā)因素，如用力大便和劇烈咳嗽等。(2)保證患者有一個安靜并且良好的體息環(huán)境，如光線盡量柔和，避免大聲喧嘩，及時巡視病人觀察病情變化。常規(guī)行心電監(jiān)護，監(jiān)測患者的血壓、脈搏、心率、呼吸等生命體征，床頭備搶救包及相關必要的急救設備，一旦患者病情變化能及時有效的對患者進行搶救。同時，還要對患者進行排尿訓練，因較多患者長因介入術后平臥及肢體制動導致排尿困難甚至尿潴留，而術前進行排尿訓練能夠有效的預防術后排尿困難現(xiàn)象。(3)要遵醫(yī)師醫(yī)囑控制患者血壓，術前收縮壓一般控制在120～100/70～80 mmHg，以減少動脈瘤破裂的可能，如有較大變化及時與主管醫(yī)師或值班醫(yī)師溝通。

2．2全麻護理護工接病人時要保證靜脈通道通暢，直至到手術室均應監(jiān)測患者生命體征，麻醉完成后留置尿管，以防尿管刺激尿道引起血壓波動，進而造成動脈瘤破裂出血。術后積極配合麻醉師抽吸痰液等分泌物，觀察患者瞳孔、對光反射、四肢肌力及病理反射等，密切監(jiān)視患者生命體征，尤其是血壓，因將要清醒的全麻病人往往有不自主躁動，應適度控制患者的四肢活動同時加床擋保護，避免出現(xiàn)拔出輸液器及引流管、扯去鞘管等事件。

2．3介入治療的護理病人上臺后及時蓋被子保暖，避免受涼，拉下窗簾，保護病人隱私，體現(xiàn)出對病人的人性化關懷。患者均采取平臥位，雙下肢適度分開，外展并輕度外旋。術中要密切觀察患者呼吸、心率、血壓、脈搏以及血氧飽和度等指標并詳細作好記錄，每3～5 min測量1次血壓，維持血氧飽和度在95%以上；至少10 min巡視1次加壓輸液裝置，防止壓力不足或液體滴空等現(xiàn)象。尤其應密切觀察患者注入對比劑后的反應。手術要保持肝素化，每公斤體質量給予50～70 U普通肝素靜脈推注，術中每小時追加1 000 U肝素。熟悉掌握手術進度及術者下一步進行的步驟以及其需要的材料，做到及時準確遞送各種所需介入器材。

2．4術后護理

2．4．1一般護理：患者全醉蘇醒滿意后回監(jiān)護病房，維持呼吸道通暢，嚴密心電監(jiān)護，嚴密觀察意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射情況、生命體征、血氧飽和度，還要做好患者的身心護理，交代注意事項。給予低流量氧氣吸入，以保證腦組織充分供氧，床頭抬高30°左右，增加靜脈回心血流量，減輕腦水腫，進而降低顱內壓。嚴密觀察穿刺部位局部有無滲血及血腫，聽診有無雜音，觀察足背動脈搏動強度、皮膚色澤、肢體溫度、痛覺等改變。

2．4．2并發(fā)癥的觀察及護理

2．4．2.1動脈瘤破裂再出血：動脈瘤再次破裂出血是支架輔助栓塞術后的嚴重并發(fā)癥，多因圍手術期顱內壓波動、抗凝抗血小板治療、凝血機制改變及術中機械刺激等情況引起。因此術后要維持穩(wěn)定的血壓，保持大便通暢，避免劇烈咳嗽。對于躁動的患者，應適當?shù)亟o予鎮(zhèn)靜藥物處理。尤其是當患者出現(xiàn)劇烈頭痛、血壓突然升高、意識水平進行性下降、瞳孔大小發(fā)生變化及偏側肢體活動障礙等情況時，應警惕再發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生，即刻通知醫(yī)師行急診頭顱CT檢查，做好時刻準備開顱手術的術前護理工作。

2．4．2.2腦梗死：腦血管壁斑塊脫落、腦血管痙攣、低血壓、低血容量會導致全腦及局部腦灌注不足，加上出血誘發(fā)的全身相對高凝狀態(tài)，是誘發(fā)腦梗死發(fā)生的主要原因。尤其以腦血管痙攣導致的缺血癥狀及預后最為嚴重，因此，術后應嚴密觀察患者語言、運動、感覺及其他相關功能的變化，經(jīng)常與患者及其家屬交流，以便能及時發(fā)現(xiàn)并處理。如術后發(fā)現(xiàn)一側肢體偏癱、失語甚至神志不清等表現(xiàn)時，應立即通知臨床醫(yī)師處理，做好必要的護理配合工作。

2．4．2.3腦血管痙攣：腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見且最嚴重的并發(fā)癥，是影響預后的重要因素之一。腦血管痙攣主要由蛛網(wǎng)膜下腔出血的刺激導致，同時與栓塞材料的機械刺激等因素也相關。腦血管痙攣主要表現(xiàn)為短暫性意識障礙、肢體癱瘓甚至頭痛等癥狀。因此，期間加強神經(jīng)系統(tǒng)的觀察護理，及早發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣癥狀，重點合理地調整各項監(jiān)測指標，及時反饋給醫(yī)師后根據(jù)醫(yī)囑選擇向對應的抗血管痙攣藥。2．4．2.4其他：腦動脈瘤支架輔助栓塞的的患者術中需進行抗凝處理，術后還要長時間的抗血小板治療。尤其術后抗凝和抗血小板交替過程中，應遵醫(yī)囑及時給予患者口服阿司匹林、氯吡格雷等藥物治療。及時復查患者凝血功能狀況，注意患者不同的癥狀和體征，一旦出現(xiàn)胃腸道不適，應引起足夠注意，以防胃腸道潰瘍等不良反應的發(fā)生。

3結果

本組30例患者中，1例在造影過程中動脈瘤發(fā)生破裂出血，2例在栓塞過程中發(fā)生破裂出血，及時使用魚精蛋白中和肝素后迅速有效的后續(xù)彈簧圈填塞保證了良好的預后。1例術中發(fā)生腦血管痙攣，給予罌粟堿動脈注射后完全緩解。其余患者手術順利，無手術相關并發(fā)癥。

4討論

臨床上顱內寬頸動脈瘤的介入治療往往需要支架輔助栓塞，手術風險相對較大，并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。因此，對手術醫(yī)生、麻醉師和護士之間的配合要求非常高，忽視手術中的任何一個細小環(huán)節(jié)都可能導致患者圍手術期出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。因此，顱內動脈瘤患者的標準化護理管理尤為重要[5-6]。

總之，筆者認為，護理人員掌握基本護理知識的同時，也要掌握動脈瘤的相應臨床專業(yè)知識，尤其是介入治療的專科護理知識，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者圍手術期的相關并發(fā)癥。護理人員對支架輔助彈簧圈治療顱內寬頸動脈瘤的細致、標準化圍手術期護理是保證手術成功的關鍵，有助于手術順利實施，并能加快患者康復。

5參考文獻

[1]Thompson B，Brown R，Amin-hanjani S，et al．Guidelines for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms： a guideline for healthcare professionals from the American heart Association/American stroke association[J]．Stroke，2015，46(8)：2 368-2 400．

[2]Molyneux A，Birks J，Clarke A，et al．The durability of endovascular coiling versus neurosurgical clipping of ruptured cerebral aneurysms： 18 year follow-up of the UK cohort of the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) [J]．Lancet，2015，385(9969)：691-697．

[3]劉宏雅．顱內動脈瘤血管內栓塞治療觀察與護理[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(12)：143-144．

[4]徐麗娟．血管內支架輔助彈簧圈治療顱內寬頸動脈瘤24例護理[J]．吉林醫(yī)學，2014，35(6)：1 308．

[5]馮聰勤，獨建庫，馬小桔．腦動脈瘤栓塞手術期的護理體會[J]．山西醫(yī)藥雜志，2015，44(6)：721-722．

[6]何瑛，王慶華，許秀芳，等．介入治療急癥腦動脈瘤破裂出血的護理體會[J]．介入放射學雜志，2013，22(7)：602-604．

(收稿 2015-07-12)

【中圖分類號】R473.74

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)14-0140-02