胸腺瘤合并重癥肌無力的圍手術期護理

邱紅麗

河南省胸科醫院微創外科 鄭州 450008

胸腺瘤合并重癥肌無力的圍手術期護理

邱紅麗

河南省胸科醫院微創外科 鄭州 450008

目的 探討胸腺瘤合并重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)患者手術治療的圍手術期護理。方法 回顧性分析56例胸腺瘤合并MG患者的圍手術期綜合性護理措施，包括給予個性化心理護理、手術前后呼吸道嚴密護理、防止呼吸道感染及重癥肌無力危象等。術后給予生命體征嚴密監護，術后MG危象并發癥的嚴密監測與護理及其他針對術后并發癥的專業性及針對性護理措施。結果 所有手術患者采用一系列圍手術期的綜合治療與護理方法，全部治愈出院。結論 加強胸腺瘤合并MG患者的圍手術期護理及出院后的專業化指導，可以有效提高手術效果及遠期預后。

重癥肌無力；胸腺切除；圍手術期護理

胸腺瘤是臨床上胸外科最常見的前上縱隔腫瘤，突出特點是15%～60%的患者合并重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)。我科2010-01—2014-01為56例胸腺瘤合并MG患者施行手術切除，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共56例，男34例，女22例；年齡15～56歲，平均40歲；病程2個月～8 a，平均8個月。所有患者均經手術切除及病理檢驗證實。所有入選患者采用Osserman分型[1]：Ⅰ型12例，Ⅱa型20例，Ⅱb型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例。手術治療前后均服用溴比斯地明等抗膽堿酯酶藥物。

1.2 手術方法 所有患者均行雙腔氣管插管全身麻醉，32例行正中切口開胸胸腺瘤切除術，24例行胸腔鏡下胸腺瘤切除術。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：患病后，出于醫學知識的匱乏，胸腺瘤伴MG患者易產生焦慮、恐懼等嚴重心理疾病，同時，手術帶來恐懼感，不良情緒的改變均易誘發重癥肌無力危象。因此，術前依據患者的基礎情況進行心理護理，應主動與患者交流，了解患者心理需求，鼓勵其正確對待疾患，同時告知實施手術治療的必要性和可行性，從而建立良好的醫患、護患關系，同時告知術后恢復過程中可能出現的意外情況和遠期預后，使患者思想上更易接受，并能夠以較好的心態接受圍手術期前后對癥治療。

2.1.2 呼吸道準備：告知存在長期吸煙史的患者術前必須進行戒煙訓練，由于長期吸煙可以導致此類病患術后痰量增多，且痰液黏稠，難以咳出，從而導致肌無力危象的發生率明顯增加。因此，術前應對患者及家屬解釋胸腺瘤手術治療的必要性、安全性及風險性，尤其術后可能出現肌無力危象的風險，務必告知患者及家屬，使其做好充分的思想準備。術前戒煙至少2周以上，避免呼吸道黏膜刺激，使得不同性質的痰液易咳出。指導患者進行有效咳嗽及深呼吸鍛煉，如擴胸運動或吹氣球運動，以增加肺活量，達到有效改善通氣或者換氣功能的目的，最終降低術后肺部并發癥的發生率。

2.1.3 用藥指導：指導患者術前遵醫囑定時、定量口服溴比斯地明等抗膽堿酯酶藥物及糖皮質激素改善MG癥狀，適時根據臨床癥狀調整，同時觀察患者服藥后的療效及藥物不良反應。

2.1.4 飲食指導：指導患者食用易消化、高纖維素飲食，少食多餐，同時觀察機體營養狀況，內環境紊亂患者應得到及時糾正，以免誘發MG，同時在餐前1 h服用抗膽堿酯酶藥物，避免咀嚼肌無力或呼吸機無力而引起呼吸困難。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察生命體征變化：術后床旁常規備氣管切開包及簡易呼吸氣囊，給予心電監護、氧氣吸入。術后24～72 h是MG危象的高發期[2]。因此，應嚴密觀察患者心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫等生命體征的變化，特別注意觀察患者有無胸悶氣短、口唇及指甲青紫、雙肺呼吸音變化及眼瞼下垂等肌無力表現等。

2.2.2 術后一般常規護理：患者術后麻醉清醒回監護病房后，常規吸氧，常規補液，抗感染治療，雙下肢氣壓按摩治療預防下肢靜脈血栓。去枕平臥位6 h后可適當翻身活動，12 h后可少量飲水及進食，少食多餐，以易消化清淡流質飲食為主，隨后調整過渡為半流質飲食、普通飲食，并定時、定量、規律服用抗膽堿酯酶藥，鼻飼飲食者可經鼻飼管注入胃內。

2.2.3 加強呼吸道護理：全麻后，各種刺激均可誘發加重肌無力癥狀，呼吸肌乏力可導致肺泡通氣及換氣功能下降，同時術后患者由于切口疼痛等原因導致咳嗽無力，氣管或支氣管分泌物不能自行排出，最終導致肺部感染。術后肌無力危象發生時，應立即行呼吸機輔助呼吸(采用壓力控制或自主呼吸誘發模式)，以達到快速重建呼吸功能，保持呼吸道通暢、減輕缺氧[3]。氣管插管時間持久者(>120 h)應及早行氣管切開。呼吸道護理時，呼吸機輔助呼吸情況下應及時吸痰，同時應用氨溴索鹽水濕化氣道，保持呼吸道通暢。吸痰時動作應輕柔，吸痰管盡量插深，通常達到近段支氣管，便于深部痰液排出，吸痰不超過15 s。吸痰前后均應給100%濃度氧氣吸入1～3 min，吸痰過程中觀察患者有無口唇發紺情況。鼓勵并指導患者進行有效咳嗽，同時每2 h翻身及自下至上叩背1次，協助痰液排出。必要時可行氣管或支氣管鏡吸痰，留取痰標本培養，以指導臨床醫生選擇合適的抗生素，及時控制肺部感染。

2.2.4 重癥肌無力危象的觀察與處理：胸腺瘤切除后，患者的藥物敏感度得到提高，臨床研究發現[4]，大多數胸腺瘤合并MG患者藥物的治療量與中毒量接近。藥量低則發生肌無力危象，反之，藥量過大則易發生膽堿能危象。肌無力危象表現為呼吸困難、煩躁不安、口唇發紺、氣管內分泌物增多且無力排痰，從而引起嚴重缺氧，重者發生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)甚至急性呼吸衰竭。一旦發生，告知醫生同時使用口咽通氣道或人工鼻等建立人工氣道保持呼吸道通暢，并加大抗膽堿酯酶藥物劑量。膽堿能危象則主要表現為呼吸道分泌物明顯增多、瞳孔縮小、全身肌纖維或肌束顫動、劇烈腹痛、腸鳴音亢進等膽堿能神經系統表現。一旦出現，立即停止使用抗膽堿酯酶藥物，同時選用阿托品注射對抗，密切觀察病情，必要時使用口咽通氣道或人工鼻等建立人工氣道保持呼吸道通暢。

2.2.5 營養支持：術后應指導患者進行高蛋白、高熱量、高維生素飲食；進食能力差者，可通過靜脈通道補充營養液，從而改善全身營養狀況，促進疾病良性轉歸。不能進食的患者，可留置胃管行腸內營養[5]。同時，護理人員可以指導患者多食清淡、易消化、富含纖維的食物，防止便秘。

2.2.6 引流管的護理：術后患者取半臥位，引流管保留一般為術后24～48 h，定時擠壓引流管，保持引流管通暢，觀察并記錄引流液的量、色及性質。復查胸片后可拔除引流管。

2.2.7 出院指導：所有MG患者術后仍需繼續口服抗膽堿酯酶藥物3～6個月，嚴格掌握口服藥的劑量和時間，若出現視覺模糊、唾液分泌增多或腹痛等癥狀，應及時到醫院就診并調整藥物用量，防止肌無力或膽堿能危象的發生。

3 小結

胸腺切除術可有效改善胸腺瘤合并重癥肌無力患者臨床癥狀及提高生活質量，但術后肌無力危象發生率較高，嚴重時可危及患者生命。因此，臨床護理工作中，護理人員必須嚴格掌握圍手術期各種護理措施，同時嚴密監測患者呼吸、口唇及肢體發紺、肌力及情緒的波動變化，及時告知醫師并作出正確及時的處理措施，以保證手術效果及提高手術預后。

[1] 王維治.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2002：285.

[2] 周昕.胸腔鏡下治療重癥肌無力圍手術期護理[J].山西醫藥雜志，2013，42(6)：705-706.

[3] 李艷，王亞娟，劉麗君.胸腺瘤伴重癥肌無力患者的圍手術期護理[J].當代護士，2011，12(35)：36-38.

[4] 龐靖林，王宏利.胸腺瘤伴重癥肌無力患者的圍手術期護理[J].中國醫藥指南，2011，9(28)：16-18.

[5] 蘭紅.重癥肌無力的圍手術期護理[J].中國實用神經疾病雜志，2006，9(5)：159.

(收稿2015-03-12)

R473.74

B

1673-5110(2016)07-0140-02