重型顱腦損傷并發(fā)應激性潰瘍的早期護理干預作用

李 琳 王 旋 酒曉盈

河南南陽市第二人民醫(yī)院 南陽 473012

重型顱腦損傷并發(fā)應激性潰瘍的早期護理干預作用

李 琳 王 旋 酒曉盈

河南南陽市第二人民醫(yī)院 南陽 473012

重型顱腦損傷；應激性潰瘍；護理干預

應激性潰瘍出血是急性顱腦損傷的常見并發(fā)癥，隨著我國交通事業(yè)的發(fā)展，急性顱腦損傷的發(fā)生率逐年上升。研究[1]報道，重型顱腦損傷并發(fā)應激性潰瘍的發(fā)生率達40%～80%，并發(fā)應激性潰瘍中的10%～20%可能發(fā)展成大出血或穿孔，嚴重影響患者的預后。因此，早期干預治療重型顱腦損傷患者應激性潰瘍，是提高治愈率、改善預后的重要手段。本文觀察我院2012-06—2014-12收治的68例重型顱腦損傷患者采取早期護理干預措施的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012-06—2014-12收治的134例重型顱腦損傷患者，按隨機數(shù)字表隨機分為2組，實驗組68例，男35例，女33例；年齡16～72歲，平均(48.6±12.1)歲；其中硬膜外血腫30例，硬膜下血腫20例，腦內(nèi)血腫18例；閉合性顱腦損傷48例，開放性顱腦損傷20例；其中行開顱手術者32例。對照組66例，男34例，女32例；年齡20～70歲，平均(46.8±11.0)歲；其中硬膜外血腫28例，硬膜下血腫22例，腦內(nèi)血腫16例；閉合性顱腦損傷46例，開放性顱腦損傷20例；其中行開顱手術者30例。2組患者年齡、性別比例、病變類型、出血部位及治療情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入組及排除標準 入組標準：(1)經(jīng)臨床診斷及頭顱CT檢查，明確診斷為重型顱腦損傷；(2)有明確的頭部外傷史；(3)入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分；(4)既往無消化性潰瘍及出血性疾病等；(5)無其他合并傷，且存活3 d以上。排除標準：(1)曾行胃腸道手術者；(2)近期進行過胃腸道有創(chuàng)操作，如胃鏡、腸鏡等。

1.3 觀察指標及診斷標準 嚴密觀察患者病情的變化，統(tǒng)計應激性潰瘍的發(fā)生情況，記錄患者出院及預后情況。采用我科自制的調(diào)查問卷對患者或其家屬進行護理滿意度調(diào)查，調(diào)查表分為3大項，30小項，結(jié)果分為非常滿意、滿意、不滿意，滿意度=(非常滿意+滿意)/調(diào)查人數(shù)×100%。應激性潰瘍的診斷標準參照中華醫(yī)學雜志編輯委員會應激性潰瘍防治的建議[2]，出現(xiàn)下列情況之一者即可診斷：(1)出現(xiàn)便血或柏油樣便，潛血試驗陽性；(2)胃腸減壓呈紅色或黑色，咖啡色血便；(3)血紅蛋白(Hb)不明原因下降>20 g/L。應激性潰瘍大出血的診斷標準：(1)24 h內(nèi)收縮壓或舒張壓降低>20 mmHg；(2)出現(xiàn)體位性脈搏或血壓改變，脈搏升高20次/min，收縮壓下降10 mmHg；(3)24 h內(nèi)Hb下降>20 g/L，需要輸血治療。

1.4 統(tǒng)計學方法 采取統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析及處理，計數(shù)資料采取頻數(shù)或率(%)表示，組間比較行卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 護理

對照組患者采用常規(guī)護理措施，如病情觀察、日常基礎護理、用藥指導及健康教育等。觀察組在對照組護理措施基礎上，通過嚴密觀察患者病情及對相關檢查的周密分析，分離出高危患者重點監(jiān)護，及早預見患者潛在出現(xiàn)并發(fā)癥的可能，從而進行預見性護理。

2.1 高危患者的評估 嚴密觀察重型顱腦損傷患者有無惡心、嘔吐、頻繁呃逆等胃腸道潰瘍先兆癥狀，要及時監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應盡早處理。注意觀察患者意識和瞳孔的變化，特別對病情重、意識障礙深的患者應15～30 min觀察1次意識、瞳孔的變化，對潛在的危險因素做到心中有數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，如果意識障礙加深，出現(xiàn)眼球震顫、惡心、呃逆、血壓下降、周圍血象白細胞增多等，均提示病變侵及腦干或下丘腦的可能，隨時可能發(fā)生應激性潰瘍。如出現(xiàn)上述情況，應進一步復查血紅蛋白、大便潛血，抽吸胃液觀察胃內(nèi)容物的顏色及潛血反應[3]。若患者出現(xiàn)嘔血、柏油樣大便或大便潛血試驗強陽性，應及時報告醫(yī)師；若出現(xiàn)出血應立即靜脈給予雷尼替丁或法莫替丁等藥物保護胃腸黏膜，并及時補液以擴充血容量，并經(jīng)胃管注入氫氧化鋁凝膠或凝血酶等止血藥物，達到止血的目的。

2.2 積極降低高顱壓 重型顱腦損傷后10 d內(nèi)為腦組織水腫高峰期，顱內(nèi)壓較高，因此，應嚴格遵醫(yī)囑使用脫水劑和利尿藥，觀察利尿效果；準確記錄患者24 h出入量，如平均尿量>300 mL/h，應馬上報告醫(yī)師作緊急處理。

2.3 基礎護理 囑臥床患者宜平臥，將頭偏向一側(cè)，抬高床頭15°～30°，以保持呼吸道通暢，防止誤吸，且能增加腦部靜脈回流，從而降低顱內(nèi)壓；控制輸液速度，不要過快或過慢；掌握正確的吸痰方法，把握好吸痰的時機，每次吸痰前后給予高流量吸氧，時間在1 min左右即可；對于躁動者使用鎮(zhèn)靜劑。

2.4 胃腸營養(yǎng)支持 重型顱腦損傷后，患者處于高代謝狀態(tài)，全身代謝紊亂，盡早留置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持可阻斷營養(yǎng)不良與免疫功能低下的惡性循環(huán)，避免出現(xiàn)因腸道細菌移位所致的嚴重感染及器官功能障礙綜合征，并有助于改善胃腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，促進顱腦損傷后胃動力恢復，增加胃腸道血供，維持胃腸道完整性，且早期進食可中和胃酸、保護胃黏膜，防止應激性潰瘍的發(fā)生[4]。重型顱腦患者的胃腸營養(yǎng)的最佳時機是在損傷發(fā)生后48～72 h，宜高蛋白、高維生素、高熱量、易消化流質(zhì)飲食，避免食物過冷、過熱。應對重型顱腦損傷患者定時開展pH值的測定，使其pH值保持在4～7可有效保護胃黏膜，避免出現(xiàn)胃部自身消化現(xiàn)象，鼻飼前應觀察胃液的性質(zhì)和顏色，查看鼻腸管置入深度，檢查是否有無脫落[5]。在進行胃腸營養(yǎng)支持中，要對反流、誤吸進行監(jiān)測。

2.5 預防肺部感染 對于氣管插管或氣管切開的患者，吸痰時要輕柔操作，每次吸痰的時間<15 s；痰液黏稠者應給予霧化治療，至少3次/d；保持呼吸道的通暢，導管、濕化瓶、濕化水等設備及用具應每天更換，防止細菌感染。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)局 實驗組患者出院65例，死亡3例(4.41%)，對照組出院55例，死亡11例(16.67%)，實驗組病死率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.38，P<0.05)。

3.2 應激性潰瘍發(fā)生情況 實驗組發(fā)生應激性潰瘍28例(41.18%)，對照組出現(xiàn)應激性潰瘍54例(81.82%)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=23.30，P<0.01)。

3.3 護理滿意度 實驗組存活的65例患者中，非常滿意45例，滿意20例，滿意率100%；對照組存活的55例患者中，非常滿意25例，滿意11例，不滿意19例，滿意率65.45%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=26.68，P<0.01)。

4 小結(jié)

重型顱腦損傷患者的傷殘率及病死率在全身各部位損傷中占據(jù)首位。重型顱腦損傷患者病情嚴重、變化快，易出現(xiàn)各種類型的嚴重并發(fā)癥，最常見的如應激性潰瘍、中樞性高熱、肺部感染等，從而加劇病情惡化，甚至死亡[6]。應激性潰瘍是由嚴重應激反應引起的胃、十二指腸黏膜病變，具體包括急性糜爛、潰瘍、出血等，一般為多發(fā)性，且病變范圍較大。重型顱腦損傷發(fā)生后患者繼發(fā)交感神經(jīng)強烈興奮，導致兒茶酚胺類物質(zhì)、糖皮質(zhì)激素及促胃液素分泌增加，導致胃酸的分泌增加，致使胃黏膜缺血，胃黏膜屏障功能受到損害，從而引起上消化道病變和應激性潰瘍的發(fā)生[7]。重型顱腦損傷患者病情越嚴重，其發(fā)生應激性潰瘍的幾率越高，因此，要求護士不能被動地執(zhí)行醫(yī)囑，應迅速準確地評估患者的病情，對出現(xiàn)并發(fā)癥的高危患者作出相應的護理評估，對患者的病情要有合理的預見，以便第一時間通知醫(yī)師采取正確的處理措施，并給予針對性的早期護理干預，解除顱腦損傷患者并發(fā)應激性潰瘍的危險因素，是預防應激性潰瘍的關鍵。

[1] 張智慧，楊昌美，金素，等.早期康復訓練對重型顱腦損傷患者預后的影響[J].瀘州醫(yī)學院學報，2009，32(6)：679-681.

[2] 中華醫(yī)學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治建議[J].中華醫(yī)學雜志，2002，82(14)：1 000-1 001.

[3] 俞明輝.腦出血并發(fā)應激性潰瘍出血患者的預見性護理[J].贛南醫(yī)學院學報，2008，28(3)：457-458.

[4] 鐘靜，曾小紅，葉碧紅.早期護理干預對重型顱腦損傷并發(fā)應激性潰瘍出血的影響[J].護理實踐與研究，2010，7(2)：1-2.

[5] 喻滔濤.重型顱腦損傷早期腸內(nèi)營養(yǎng)護理干預的臨床觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(18)：130-131.

[6] 黎秀娥，張桂花.早期護理干預對重型顱腦損傷急性期并發(fā)癥的影響[J].護理實踐與研究，2009，6(7)：27-29.

[7] 柏慧華.重型顱腦損傷合并應激性潰瘍的防治及護理進展[J].護理研究，2007，21(2)：102-103.

(收稿2015-03-25)

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1673-5110(2016)07-0136-02