急性膽源性胰腺炎診治體會

段衛星 盧賓賓

急性膽源性胰腺炎診治體會

段衛星 盧賓賓

目的探討急性膽源性胰腺炎的治療方式。方法75例急性膽源性胰腺炎患者,回顧性分析其臨床資料。結果75例患者全部治愈出院。住院時間10～38 d,平均住院時間15 d。手術治療18例,其中12例行膽囊切除+膽總管切開探查術,6例行膽囊切除、膽總管切開探查取石、胰腺被膜切開引流及胰周壞死物質清除術。11例隨訪,隨訪時間2個月～3年,平均隨訪時間21個月,無復發病例。結論急性膽源性胰腺炎發展較快,若保守治療無效,應及時進行手術治療,以提高療效。

急性膽源性胰腺炎；治療方式；手術時機

急性膽源性胰腺炎(acute gallstone pancreatitis,AGP)是肝膽外科常見急危重癥之一,發病誘因為膽道系統疾病,常見為膽石癥引起。在我國急性胰腺炎發病比率中逐年升高,已達60%以上,其病死率約為25%,起病急、發展快是其顯著特點之一。選取濟源市人民醫院于2008～2013年共收治75例,將其治療情況進行分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008～2013年收治膽源性胰腺炎患者75例,所有入組病例符合標準如下：①既往病史：患者有膽石癥病史,曾發作膽絞痛,或曾因膽石癥行膽管手術治療；②癥狀體征：符合急性胰腺炎癥狀體征(腹痛、腹膜炎等)。③相關輔助檢查：血尿生化檢查提示血清、尿淀粉酶明顯升高,血清膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、門冬氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶升高。超聲或CT等影像學檢查提示膽總管結石、膽管擴張、胰腺水腫、壞死、胰周滲出。同時上述病例均排除暴飲、暴食、高脂血癥等其他可能誘因。本組病例中男44例,女31例,年齡25～82歲,中位年齡53歲。因膽囊結石而繼發膽總管結石患者57例,原發性膽管結石患者18例。本組全部患者均出現腹痛癥狀,伴惡心。出現發熱者41例,黃疸處于中重度者26例。根據最新中國急性胰腺炎診治指南2013版,診斷為輕型急性胰腺炎(MAP)和中度重癥急性胰腺炎(MSAP)共61例、重癥急性胰腺炎(SAP)14例。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療 完全保守治療57例,其中輕中度48例,重度9例,其方法包括：①持續胃腸減壓、禁食水、解痙止痛。②充分補液糾正有效循環血量不足,改善微循環,同時注意糾正水電解質紊亂、低蛋白血癥,晶體液與膠體液比例合理。③相關藥物應用：抗菌藥物、抑酶、抑酸及營養支持。患者病情穩定,癥狀體征緩解后,根據患者情況,擇期給予手術治療去除膽源性胰腺炎誘因。

1.2.2 手術治療 保守治療過程中18例患者出現下述表現：腹痛持續不緩解,腹膜炎體征逐漸加重,復查血生化黃疸指標進行性升高,并出現寒戰高熱。考慮急性梗阻性化膿性膽管炎的可能,為防止感染性休克,給予急癥手術治療。其中部分患者采用膽囊切除、膽管切開探查取石術；部分患者采用膽囊切除、膽管切開探查取石、胰腺被膜切開引流胰周壞死物質清除術。

2 結果

75例患者全部治愈出院。住院時間10～38 d,平均住院時間15 d。手術治療共18例,其中12例行膽囊切除+膽總管切開探查術,6例行膽囊切除、膽總管切開探查取石、胰腺被膜切開引流及胰周壞死物質清除術。11例隨訪,隨訪時間2個月～3年,平均隨訪時間21個月,無復發病例。

3 討論

3.1 誘因 急性膽源性胰腺炎是由于繼發性或原發性膽管結石嵌頓、通過Vater壺腹時引起膽汁逆流進入胰管或胰管內高壓激活胰酶造成急性胰腺炎。盧小冬［1］認為膽源性胰腺炎的發生與Oddi括約肌損傷相關。結石在通過壺腹部時造成括約肌損傷痙攣,再次過程中十二指腸液及膽汁可逆流進入胰管從而造成胰酶激活。誘發胰腺炎。張建文［2］認為膽源性胰腺炎的發生與結石梗阻或通過Vater壺腹造成胰管梗阻、高壓密切相關。

3.2 診斷 患者的病史、癥狀體征及相關輔助檢查有助于膽源性胰腺的診斷。中上腹劇烈疼痛是急性膽源性胰腺炎的主要癥狀及就診主要原因。可伴有腰背部放射痛、惡心、嘔吐等。腹部查體可及上腹部壓痛、扣痛、反跳痛。部分嚴重患者腹膜炎體征可波及全腹。聽診腸鳴音弱。生化檢查典型指標為血清、尿液淀粉酶顯著升高。(部分重癥患者血清淀粉酶升高不明顯)。超聲、CT等影像學檢查可提示膽總管結石、膽管擴張、胰腺水腫、壞死、胰周滲出。

3.3 治療 膽源性胰腺炎早期主要治療方法包括：保守治療、早期內鏡治療、開腹手術治療。采取何種治療方式目前仍存在爭議。治療個體化是急性胰腺炎治療的重要原則。

3.3.1 治療方式的選擇 治療方式包括早期手術治療和保守治療。部分學者認為早期去除膽源性胰腺炎誘因結石可使膽管及胰腺減壓,從而提高治愈率。因此主張早期積極手術治療。內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST術)治療過程中并未加重胰腺炎進展。統計發現內鏡治療組重癥胰腺炎病死率低于單純保守治療組［3］。但有學者同時認為,因急性膽源性胰腺炎患者機體處于應激狀態,且胰腺炎早期全身炎癥反應重,發展過程中易出現多器官功能障礙。若手術治療,有可能會使患者胰腺炎病情加重。對于血清生化檢查淀粉酶等指標變化不明顯者、查彩超或CT影像學檢查中為發現明顯膽道擴張征象者,部分學者認為應密切觀察病情變化,而不是在急性發作時選擇內鏡治療［4］。因此作者認為此種情況下的急性膽源性胰腺炎,特別是影像學膽管、胰周改變不明顯時,可暫行保守治療,而不急于手術治療。對于EST由于需切開Oddi括約肌,雖創傷小,但因括約肌損傷可導致十二指腸液返流造成反流性膽管炎。因此作者認為如非必要,不建議冒然進行EST治療。在本組膽源性胰腺炎保守治療過程中作者常規給予解痙藥物應用,解除Oddi括約肌痙攣,部分可排出結石,對胰腺炎愈合幫助較大。本組病例中繼發性膽總管結石共32例,其中12例患者通過解痙藥物應用,排出結石,后續治療僅需二期切除膽囊。

3.3.2 手術治療方式及時機選擇 膽源性胰腺炎病情患者治療過程中,對于膽管結石無論原發性或繼發性結石,經短暫病情觀察,腹部癥狀體征無明顯好轉,或觀察過程中病情有加重趨勢,血生化檢查黃疸指數進行性升高,應行手術膽道減壓［5］。減壓方法包括開腹手術、ERCP+EST+ENBD。通過眾多學者今年臨床觀察,膽道減壓的首選方法應是ERCP+EST+ENBD。在病程觀察過程中若出現如下情況：①體溫＞38℃；②血清膽紅素≥2.2mg/dl；③膽管擴張≥11mm；④B超提示膽管結石。3項以上陽性時可考慮行內鏡治療。若內鏡下處理困難較大,或者所在單位條件所限,不能進行內鏡處理,則需進行開腹手術。限于本院條件本組病例有18例行急診開腹手術處理,預后均良好。

總之,急性膽源性胰腺炎發展較快,若保守治療無效,應及時進行手術治療,以提高療效。

［1］盧小冬.膽源性胰腺炎26例臨床分析.中國中醫藥現代遠程教育,2008,6(6):527.

［2］張建文.重癥急性胰腺炎治療新進展.現代中西醫結合雜志,2004,13(3):410-411.

［3］Silveman WB.Medical and Endoscopic treatment of AcutePanematitia.Curr Treat Options Gastroenterol,2003,6(5):381-387.

［4］莊耕,沈云志,孫克文,等.急性膽源性胰腺炎的早期內鏡治療體會.實用臨床醫學雜志,2007,11(3):62-63.

［5］Cicalese L,Sahai A P,Rastellini C,et al.Acute Pancreatitis and Bacterial Translocation.Digestive Diseases & Sciences,2001,46(5): 1127-1132.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.07.048

2015-12-11］

459003 河南省濟源市人民醫院肝膽外科