跟骨粉碎性骨折的手術治療體會

魏鋼

跟骨粉碎性骨折的手術治療體會

魏鋼

目的根據自身臨床經驗和文獻總結,探討跟骨粉碎性骨折的手術治療方法及效果。方法回顧性分析28例(34足)跟骨骨折手術患者的臨床資料,結合作者臨床體會進行分析。結果治療后,由美國足踝外科協會AOFAS的評分判定,在34足中,優19足,良10足,可4足,差1足,優良率85.29%。結論細致的觀察,正確判斷手術時機和手術切入點,規范操作,切忌急躁,小心植骨是減少跟骨骨折手術并發癥的關鍵,通過內固定法治療跟骨骨折,恢復一般較為理想,后遺癥較少,患者反響較好。

跟骨骨折；手術；內固定

跟骨骨折屬于骨外科臨床上較為常見的病情。在跟骨骨折中大部分的病例都涉及到關節內的骨折［1］。如果采用保守治療的方法,一般難以快速恢復,且有較大的并發癥風險,這會拖長治療期和住院期,對患者的工作和學習都極為不利。如今發展起來的切開復位鈦板內固定手術正在被越來越多人所重視和應用,本文通過解剖型跟骨鈦板的方法手術治療跟骨骨折病例28例(34足),取得了較為滿意的療效,現總結手術治療體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取2014年9月～2015年3月收治28例(34足)跟骨骨折手術患者。其中單足手術22例,雙足手術6例。患者中男15例,女13例。年齡14～57歲,平均年齡(36.0±7.1)歲。對于受傷原因的分析,車禍受傷9例,墜落受傷12例,擠壓受傷7例。CT結果根據AOFAS的分型標準進行手術前分型。Ⅰ型(關節腔基本完好,無明顯骨折位移)3足。Ⅱ型(下后關節中有二部分發生骨折)6足。Ⅲ型(關節三部分骨折,中央區域發生塌陷)15足。Ⅳ型(后關節面粉碎骨折)10足。通過分類標準的判斷和手術前CT的確證,對于不同的骨傷分型進行不同的治療方案。

1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉,仰臥。跟骨外側取L形切口,切口上端離外踝尖端1.5cm,外踝和跟腱垂直向下,對皮膚和所述外邊緣之間的尖端背側跖皮拐向前彎曲的接合處,沿著兩個皮膚界面的第五跖骨的基礎上,經過皮膚切口遠側切割,稍微向上而不分層解剖,直接切割骨膜下銳性剝離,接近骨關節面,向前至跟骰關節用2mm克氏針分別打入跟骰關節橫向距骨和跗骨,然后彎曲成90°。充分暴露跟骨外壁位,骨關節面探頭后關節面的距骨骨折下,也可通過距下關節空間來探索。跟骨牽引位置使用成骨圓針更有利于復位,先向后方牽引,小心處理斷裂面,然后拉下來,直到復位,幾個內側跟骨骨折情況復雜,可以在里面進行直接復位［2］。植骨的時候要依據客觀病情進行衡量,與固定設置外壁負壓引流管設置縫合不宜太接近,以減少手術對皮膚的血液供應的影響。

2 結果

通過對本組患者術后的住院觀察和進行出院后隨訪,根據AOFAS評價標準,34足中,優19足,良10足,可4足,差1足,優良率85.29%。患者反響也較好,手術治療評價非常成功。

3 討論

3.1 手術時機 如患者入院時患足僅僅輕度腫脹和出血,但患者疼痛難忍,則需要急診手術。否則可以待腫脹消退后再擇期進行手術治療,以減少急診手術對受傷部位的損傷。手術日期的選擇一般以皮膚出現皺褶時進行手術為宜,腫脹時進行手術會加重皮緣的壞死［3］。

3.2 手術注意問題 手術中切口應充分暴露,L切口應緊貼跟腱的前部邊緣。腓腸神經營養豐富的血液供應能夠滿足帶蒂皮瓣的血液運輸,要注意防止皮膚壞死。皮瓣壞死后的負壓引流對預防術后并發癥的發生有著重要的意義。縫合切口時要注意針距均勻,采用褥式縫合,康復效果較為顯著。

3.3 內固定物的選擇 對于粉碎性的Ⅲ型骨折的手術治療,采用跟骨鈦板進行體內植入最為合適。之所以要植入跟骨鈦板,主要是為了給予塌陷骨塊足夠的支撐。跟骨鈦板采用人體金屬鈦,且鈦板強度可靠,易于塑形,相比于傳統的鋼板有著無可替代的組織相容性,可以滿足骨內各種張力的需求,也能夠很好的契合跟骨形態。

3.4 骨折復位固定 對于本次研究中的大部分關節面塌陷一半的患者來說,對于復位跟骨角度和Boher Gissane角的要求基本相同,它用于評價突邊骨折負載,是評價外側關節表面的一個重要標準。固定板的幾個基點是從鋼板的角部加進去的。其鈦板螺釘的實際效果相當不錯,打拉力螺釘后盡量向內與向外前部鉆孔。以避免從內踝骨折線處垂直負載,從而保護受傷部位。

3.5 是否植骨 關于跟骨骨折,是否需要骨移植手術一直存在爭議。有報道表明［4］,簡單的固定移植物內固定組之間沒有顯著的差異,且因為內骨骼區域具有豐富的血液供應,一般來說愈合都不成問題。因此,一般不需要骨移植手術的復位。但也有學者認為骨移植可以降低因骨關節面的崩潰而感染的風險,因而起到輔助作用［5］。在本次研究所治療的患者中采用骨移植手術填充恢復跟骨高度角,避免跟骨關節面的支持力降低,從而降低骨骼崩潰的風險,保持骨骼高度。

總之,細致的觀察,正確判斷手術時機和手術切入點,規范操作,切忌急躁,小心植骨是減少跟骨骨折手術并發癥的關鍵,通過內固定法治療跟骨骨折,恢復一般較為理想,后遺癥較少,患者反響較好。

［1］李洪斗.跟骨粉碎性骨折手術治療體會.吉林醫學,2012(26): 5726.

［2］陳一東,馬進,王勁松,等.跟骨粉碎性骨折的手術治療.黑龍江醫藥,2012,25(4):600-601.

［3］范乃人,占衛兵,楊志芬.跟骨關節內移位骨折的手術治療體會.中國醫藥指南,2010,8(5):54-55.

［4］侯存強,胡宏偉,潘銀華,等.嚴重跟骨骨折的手術治療體會.中國矯形外科雜志,2013(2):207-209.

［5］李向濤.跟骨骨折的手術治療體會.河南外科學雜志,2011,17(4):33-35.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.07.030

2015-12-22］

117002 本溪市第一人民醫院骨科