清初上海名醫沈璠及其醫案考略※

● 焦振廉

清初上海名醫沈璠及其醫案考略※

● 焦振廉*

沈璠為清代早期上海名醫，與葉天士、馬元儀、周揚俊、何嗣宗等同時行醫，精于醫術，勤于臨證，善治各類雜癥，用藥以豁痰清火為多，反對濫用溫補，但當補則補，補腎納氣、滋陰降火之法應用亦多。著述多種，除醫案外皆不傳。

中醫文獻 中醫史 沈璠 醫案

沈璠，清代早期上海名醫，《中國中醫古籍總目》(以下簡稱“《總目》”)著錄《沈氏醫案》抄本5種，分藏上海圖書館、中華醫學會上海分會圖書館等處。民國間裘慶元將之輯入《珍本醫書集成》，為最早的印本。黃廣平等認為其治療特點為“重視脾胃，培補元氣，注意調心，藥食并用，煎丸并進”[1]。由于各種原因，關于其人其書的研究尚屬不足。本文就沈璠其人及《沈氏醫案》其書略作探討。

1 沈璠其人

1.1 生平 沈璠，字魯珍，人尊重其人而稱“沈魯珍”，如中華醫學會上海分會圖書館所藏《沈氏醫案》抄本(以下稱“醫學會本”)封面題為“沈魯珍先生醫案”，該本有閭邱松山氏所作的序文，稱“魯珍沈先生”，有松江知府張文英所作的“沈魯珍批《景岳全書》后”，稱“海上沈子魯珍”，或稱“魯珍”，可見其得人敬重。該本兩次出現“沈璠”字樣，皆為沈璠自稱，如“論瘧疾——評《醫宗必讀》”后有“七十七老人沈璠謹議”語，全書首案“肝火抑郁夢遺”后署“雍正八年海上沈璠，時年七十有八”。

沈璠自稱“海上沈璠”，張文英稱“海上沈子魯珍”，則其人里籍為上海。“海上”即上海之別稱，以在海之畔，如《史記》所言“海上燕齊之間”。上海圖書館藏《清白里醫案》(以下稱“滬圖本”)為《沈氏醫案》另一傳本，《總目》著錄為民國抄本，前有清河炯齋氏撰于乾隆四十九年的“清白里醫案后序”，開篇稱“大團魯珍沈先生”。大團，即今上海浦東新區大團鎮，原屬南匯。據浦東史志網《三墩鎮志》第十九章醫療衛生篇，三墩(集)鎮有沈魯珍于乾隆間開設的診所，位于該鎮南水洞港來鶴橋北沈宅(二墩村7組)。按三墩(集)鎮原為大團鎮所屬的鄉，后為三墩鎮，2003年與大團鎮合為新的大團鎮，據此則沈璠為今上海南匯大團鎮人。南匯在上海東南端，南臨杭州灣，東面東海，此為沈璠自稱“海上沈璠”的因由。

據醫學會本首案“肝火抑郁夢遺”案末沈璠自題“雍正八年，海上沈璠，時年七十有八”語，則沈璠生于清順治九年(1652)。滬圖本清河炯齋氏乾隆四十九年后序稱“先生易簀，未悉屬于何年”，可知沈璠卒年久不可考。浦東史志網《三墩鎮志》第十九章人物篇載其生卒年為1658年～1738年，未知所據。

1.2 醫術 沈璠精于醫術，名滿當時。醫學會本閭邱松山氏序稱“先生盛名幾十載，其全活定以萬計”，且“宜溫宜涼宜補，輒中肯綮者，未易勝數”?！渡蚴厢t案》載沈璠與馬元儀、葉天士先后診治同一病例時，往往因觀點抵牾而抗言力辯。如該本首案“肝火抑郁夢遺”，馬元儀治以補腎澀精之藥，竟至肌肉消瘦，臥床不起，沈璠則“投以二陳加萊菔子、山梔、枳殼、香附、厚樸，沖元明粉服之”，終至“步履如常”，并酬以千金。馬元儀即馬俶，清初蘇州名醫，先后師從沈朗仲、李中梓，復私淑喻嘉言，弟子則有尤在涇等，馳譽醫林。又如“伏暑”案。

先經葉天士用參、術等藥，致胸腹作脹，攻沖不寧，不能安臥，后經沈璠用二陳湯加味等治愈。以年齡，沈璠少于馬元儀而長于葉天士，馬、葉名重醫林，沈璠能與其抗言而論，其自信與直率可知。

沈璠反對濫用溫補，吳文英“沈魯珍批《景岳全書》后”稱“會稽張會卿以醫名于時，著有《景岳全書》若干卷，學者宗之，無異議矣。海上沈子魯珍謂此書獨以先天水火陰陽命門真言立異，而其治病也，一以扶陽溫補為主，且以河間、丹溪之言為后學之害，是執乎一隅之見而不可以為訓”，于是“摘其紕繆，揭其舛錯者，一句一字，旁批而辨駁之”，即所謂“批《景岳全書》后”，應是專書。沈璠“用藥大抵豁痰清火之方十有六七”，于是有人議為“偏于清火”，閭邱松山氏則力辨其“能補人之所不能補者”，可知其人在當時對醫林即有影響。從其本人所撰“論瘧疾——評《醫宗必讀》”看，沈璠雖主張“元氣宜補，邪氣宜去，寒熱溫涼，隨病而施”，卻反對多事溫補，并依病機十九條，認為疾病“屬火熱者多，屬寒者少，用藥治病，宜體《內經》之意”，則其偏主清火還是可以成立的。

1.3 著作 沈璠有《沈氏醫案》、《批景岳全書》、《評醫宗必讀》、《批明醫指掌》、《批趙氏醫貫》、《批傷寒六書》，除《沈氏醫案》外皆不傳。另有及散在文字數篇。

1.3.1 《批景岳全書》 醫學會本有“沈魯珍批《景岳全書》后”，松江知府張文英撰。按行文，是為沈璠《批景岳全書》作的序。滬圖本清河炯齋氏后序也提到沈璠有此書。張文英稱沈璠“恐宗其說者之入于岐趨也，于是摘其紕繆，揭其舛錯者，一句一字，旁批而辨駁之，考證詳確，無義不精”，且為“一生精力之所寄”，則《批景岳全書》應已成書。上海地方志辦公室網站資料稱其書又名“《景岳全書評》”或“沈璠手批《景岳全書》”。今其書已湮，唯張序獨存。

1.3.2 《評醫宗必讀》 醫學會本張文英序后有“論瘧疾—評《醫宗必讀》”，應是沈璠所著《評醫宗必讀》中的一篇。上海地方志辦公室網站作“《駁正醫宗必讀札記》”，可證非此一篇，其為成稿之書的可能性較大，今見則惟此篇。

1.3.3 《批明醫指掌》《批趙氏醫貫》《批傷寒六書》 滬圖本清河炯齋氏后序稱沈璠“曾批《明醫指掌》、《趙氏醫貫》、《傷寒六書》”，應有依據，今皆不見。

1.4 傳奇 王孟英《歸硯錄》載沈璠醫案一則，全文作“章御臣，屢夢白人持刀自割其頭，至流血即驚醒，漸至閉目即夢，眾醫莫措。松江沈魯珍治之，曰：寐而見白人者，肺虛也。以獨參湯，每劑一兩，服之而愈”，不見于醫學會本、滬圖本及《珍本醫書集成》所載《沈氏醫案》?！稓w硯錄》系王孟英于同治元年(1862)撰成，其時沈璠已去世百余年，王孟英何由得知此案？應有傳奇的可能。浦東史志網《三墩鎮志》第22章人物篇載 沈璠家鄉有來鶴橋，傳說系鄉農集資建造，沈璠捐助尤多，施工時發現石梁過短，方無奈時，有仙鶴飛來，向沈璠借針，針刺石梁，石梁伸長，得以建成，可知沈璠在時人眼中的傳奇。王孟英祖籍鹽官(今海寧)，后遷錢塘，與沈璠家鄉雖有距離，但并非山水遠隔，其《歸硯錄》所載沈璠醫案，可能來自當時關于沈璠的傳說，于此也可知沈璠在當時的聲譽之隆與影響之遠。

沈璠門人有蔡滄文、杜良，見醫學會本。

沈璠醫案中提及的醫家有薛生白、葉天士、馬元儀、周揚俊、何自宗、夏澤生、應集生、平希于，多因意見不合，其中對馬元儀(肝火抑郁夢遺案)言辭尤厲。薛、葉、馬、周皆以醫名世。何自宗即何炫，字令韶，號嗣宗，一作自宗，為江南何氏世醫第十九代傳人，有《何嗣宗醫案》等。夏、應、平二人無可考。

2 沈璠醫案

2.1 傳本 《總目》在“沈氏醫案”題下著錄有清抄本、1932年沈東霞抄本、1941年鐵沙費懌抄本、王壽康節抄本、抄本、《珍本醫書集成》所載《沈氏醫案》6種。筆者見中華醫學會上海分會圖書館藏《沈氏醫案》、上海圖書館所藏《清白里醫案》以及《珍本醫書集成》所載(簡稱“集成本”)三種。

醫學會本有閭邱松山氏序，稱“先生盛名幾十載，其全活定以萬計，記載醫案亦豈僅此一卷”，則沈璠醫案必有相當數量。由于“盛名幾十載”，沈璠的醫案為后世所重。滬圖本有清河炯齋氏后序，稱“余于庚子歲渴求是書，顧友靳而不予。壬寅秋日，不意于徐友處邂逅得之，甚為欣幸”，并“嘗于風雨晦明之時，澄神獨坐，取而讀之”。清河炯齋氏聞其書本有原序，因“未獲一睹為悵”，于是作“后序”以“略陳顛末，以志向慕之私云爾”。清河炯齋氏后序作于乾隆四十九年(1784)，其時沈璠已去世數十年。據此，沈璠去世后，其醫案應以不同的抄本形式在流傳并被重視，朋友間甚至“靳而不予”，與閭邱松山氏所稱“記載醫案亦豈僅此一卷”合。

醫學會本載案229則，滬圖本載案82則，與前者重復者42則。由于是抄本，因而即使同一醫案，往往差異顯然。胃中有膠痰案，滬圖本只有煎方，醫學會本則煎方后尚有丸方及培本丸方。秦照臨病原案，醫學會本“若不先疏理而竟用寒涼，則熱邪郁遏腸胃，必致敗壞而斃”句下有“所以用藥之法，先后不可紊也”，滬圖本則作“所以用藥貴乎活法，有先后之不同也”。北六灶張崧巖方案，醫學會本18診，2300余字，滬圖本2診，300余字，應有遺漏。汪庭柯案為沈璠的長篇醫案之一，前有總論，后列16節，每節先“病原”而后“按”，案末又有“總按”。此案在滬圖本是完整而連續的，但在醫學會本中，總論及第一至第十五節在書末，第十六節及“總按”則在“診蘇州梁太守案”前，其倒錯顯然。醫學會本前有閭邱松山氏序、張文英沈魯珍批《景岳全書》后、論瘧疾——評《醫宗必讀》，滬圖本書前僅有清河炯齋氏后序，卻為醫學會本所無。

《珍本醫書集成》輯《沈氏醫案》前有提要，稱“仍其舊觀”，實際只迄于“胃中有膠痰，肝家有郁火”案，較醫學會本少26則，不僅文字有異，書末附錄中護養法、小兒哺乳宜慎擇論、王協忠先生癍疹論三篇亦為前二本所無。

即此三種，可窺知諸抄本之不同。考慮到其他抄本及不同抄本間的差異，沈璠醫案存世者應超過300則，甚至更多。醫學會本為以上3本中時代最早、載案最多者，集成本則為其書最早的印本。沈璠的醫案在其身后受到一定重視，因而形成多種不同的抄本，加之輾轉傳抄，因而出現既彼此重見又相與錯互的情況。

2.1.1 醫學會本：中華醫學會上海分會圖書館藏《沈氏醫案》 《總目》著錄為清抄本，封面題“沈魯珍先生醫案”，扉頁書“醫案摘錄卷首”六字。有序一篇(灃江閭邱松山氏撰)、沈魯珍批《景岳全書》后(松江知府張文英撰)、論瘧疾——評《醫宗必讀》(沈璠撰)。書無目錄，正文每半頁9行，行24字，字體楷書而有行書意。載案229則。案題書于每案首行天頭處，與正文書體相類，應系一次抄成而非后添者，但“嘈雜”以下45案未著案題。

2.1.2 滬圖本：上海圖書館藏《清白里醫案》 《總目》著錄為民國抄本，封面題“清白里醫案”，扉頁同，旁書“雪畊”二字。前有清河炯齋氏“清白里醫案后序”，題下鈐“閑吟書屋”篆書陰文方印，“周”篆書陽文圓印，“秋水”篆書陰文方印，末署“乾隆四十九年歲次甲辰春日后學清河炯齋氏謹識”，據此則應為清抄本。后為“清白里沈魯珍先生醫案總目”。正文首頁書題下鈐印四枚，依次為“陳雪畊”陰文印，“上海圖書館”陽文印，“壽炯”陽文印，“家在白蓮涇半”陰文印。每半頁8行，行21字，楷書，訛字有紅筆圈過另書于旁者。載案82則，其中40則不見于醫學會本，另42則二本互見。

2.1.3 集成本：《珍本醫書集成》所載《沈氏醫案》 民國間裘慶元將《沈氏醫案》輯入《珍本醫書集成》，提要稱“此書系手抄本，今于醫案編次，仍其舊觀”，應無刪改，但所載迄于“胃中有膠痰，肝家有郁火”案，僅203則，可能另有所據，與醫學會本不同。正文后有附錄，包括護養法、小兒哺乳宜慎擇論、沈魯珍批《景岳全書》后、沈魯珍評《醫宗必讀》論瘧疾、王協忠先生癍疹論。上?？茖W技術出版社2010年將《沈氏醫案》與《三家醫案合刻》合冊出版，所據即此本。

2.2 內容與特色 沈璠醫案以內傷雜病為主。其中有長篇醫案，如汪庭柯案達約2700字，柔老案則超過2800字。汪庭柯案前有總按，后列十六節，每節先“病原”，后“按”，案末又有“總按”，其鉆研有心顯而易見。有簡短醫案，如雜案中“瘧疾而兼咳嗽吐血，脈細數而側眠，此勞瘧也，理宜滋陰保肺之藥治之”一案，只28字。沈璠用藥考究，煎方、丸方同用者最多，也有煎、膏同用以及煎、膏、丸同用者。丸方常有早晚之異，如崇明顧蒼求案，煎方外又有早服丸方與暮服丸方。多數醫案直述內容，如“士老，向有痰火郁于胃中，上升則眩暈，不得疏泄則嘈雜似饑，上爍肺金則痿軟乏力，散于四肢則手足心煩熱，脈息沉數帶滑，右關尤甚。此系胃中郁痰郁火，所以結成有形之物。理宜豁痰清火理氣之藥為治。半夏、廣皮、天麻、鉤藤、枳殼、川連、石膏、麥冬、山梔、夏枯草”。有案中加按者，如海鹽朱龍為案中插入500余字的“案”，而后始列方藥。更有單出醫論者，如上洋周湘文案與潘倉舒令愛案之間 “胃開竅于口”至“良有以也”一段文字，與上下兩案并不相關，實為一段獨立的醫論。

閭邱松山氏稱沈璠“用藥大抵豁痰清火之方十有六七”，但反對“不知者妄議為偏于清火”，認為其對“虛弱之癥，宜補而補，仍能補人之所不能補者也”。以醫學會本為例，其用“清火”超過70次，“清熱”亦有8次，但非濫用清法，如金隆吉令郎案，諸醫用黃連、石膏、連翹等清火之藥，不效，沈璠則先用人參、橘紅扶氣化痰，后用六味丸、生脈散調治獲愈。沈璠喜用豁痰法，醫學會本中約有18則醫案使用滾痰丸。但使用補法的醫案亦有相當數量，如虛火上炎，肺金受爍，用生脈散治水之上源，八味丸補火；腎虛氣不歸源，用補腎納氣之丸；氣虛下陷，用加味補中益氣湯等。粗略統計，醫學會本中用補腎納氣法者6則，補腎益精法者1則，補腎降火1則，單補腎1則，兼補腎1則，納氣補腎清火保肺1則，滋陰保肺降火1則，補腎納氣6則，而用滋陰降火者則達20則?？芍颦[雖善用豁痰清火，也絕未摒棄補法，唯按證施治而已。

3 小結

沈璠為清代早期名醫，生于清順治九年，卒于清雍正八年后，具體年代不詳。與葉天士、馬元儀、周揚俊、何自宗等同時行醫，精于醫術，名滿當時。用藥以豁痰清火為多，反對濫用溫補，但當補則補，一以病證為據。多有著述，除醫案外皆佚。醫案以“沈氏醫案”名，受到后人重視，現存抄本多種，內容互有異同。

[1]黃廣平，楊秋玉.《沈氏醫案》簡介及學術思想研究[J].陜西中醫學院學報，2012，35(3)：19.

中醫藥古籍保護與利用能力建設項目 國家公共衛生專項資金(財社[2010]91號)

焦振廉，男，研究員。主要從事中醫文獻醫史研究。主持省部級及廳局級科研課題7項，參與10余項，發表論文70余篇，出版專著及古籍整理本10余部，省部級科技成果(學術著作)獎4項。

陜西省中醫藥研究院文獻信息研究所(710003)